Cartas al Director

Hematoma retroperitoneal espontáneo inducido por enoxiparina a dosis terapéuticas

Sr. Director:

La patología del espacio retroperitoneal tiene gran interés tanto por el compromiso que puede representar para los órganos allí situados como por la dificultad de diagnóstico diferencial. Dentro de las patologías del retroperitoneo destaca por su rareza el hematoma retroperitoneal espontáneo en pacientes anticoagulados, al presentarse como abdomen agudo (1). El hematoma retroperitoneal asociado a enoxiparina a dosis terapéuticas no es un hecho común, ya que en la búsqueda MEDLINE desde enero 1995 hasta abril 2002, sólo hemos encontrado la comunicación de dos casos asociados a la utilización de enoxiparina a dosis de 1mg/kg/12h (1,2).

Caso: Mujer de 68 años, alérgica a penicilina, hipertensa desde por lo menos 20 años y con insuficiencia renal crónica por nefroangioesclerosis, esplenectomizada desde hace 10 años por trombosis esplénica, obstrucción ileo-femoral 6 años antes del ingreso, realizando tromboembolectomía, realizado estudio de hipercoagulabilidad tres años antes del ingreso con resistencia a la proteína C activada y niveles elevados de factor VIII, junto con anticuerpos anticardiolipina, por lo que se recomienda tratamiento con anticoagulación oral. Ingreso por sepsis de foco urológico por morganella morganii, retirando acenocumarol en el contexto de tratamiento de sepsis, al cuarto día de su estancia en planta y estando en tratamiento con enoxiparina  a dosis terapéuticas, 60 mg cada 12 horas (1 mg/kg/12h), presenta intenso dolor abdominal con irradiación hacia fosa  renal e iliaca izquierdas, y desarrollo  posterior  de ileo abdominal además de dolor de características neuropáticas en pierna izquierda, se sigue de anemización  hasta 2,79 milimoles/L  hemoglobina (4,5 g/dl) deterioro de la función renal 213,5 micromoles/l (2,8 mg/dl) creatinina. Ante el deterioro clínico y hemodinámico se procedió a la realización de TAC abdominal con contraste oral y endovenoso que muestra colección retroperitoneal izquierda con realce de contraste periférico que se confunde con el psoas y presenta falta de definición con la grasa vecina, con extensión a pelvis y fosa iliaca izquierda. Para descartar causa estructural vascular que pudiera explicar  el sangrado retroperitoneal se completaron los estudios de imagen con angioresonancia de abdomen que confirma  gran masa retropeitoneal  izquierda, que comienza a visualizarse desde la altura del riñón y que termina en pelvis, desplazando el polo superior del riñón  en sentido medial y anterior estableciendo simultáneamente contacto con la iliaca izquierda. La enferma evolucionó satisfactoriamente con tratamiento conservador: administración de cuatro concentrados de hematíes, medidas de soporte, que incluyeron  retirada de enoxiparina.  No se pudo determinar la actividad anti factor Xa. La enoxiparina a dosis terapéuticas fue administrada durante 6 días.

Discusión: Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) han demostrado ser tan seguras y efectivas como las heparinas no fraccionadas en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar agudo (TEPA), y en profilaxis de fenómenos tromboembólicos (1,3,4). Por no necesitar habitualmente monitorización, y por su facilidad de administración ambulatoria, se ha ido cambiando la práctica clínica en el terreno de la anticoagulación (5,6).

Las HBPM son fragmentos de la heparina no fraccionada con un peso molecular de 5000 daltons, con mecanismo de acción diferente al de las heparinas no fraccionadas, al inhibir la actividad del factor Xa y de la trombina. Además las HBPM producen una respuesta anticoagulante muy predecible que se explica por su mejor biodisponibilidad, mayor vida media y cinética de aclaramiento dosis dependiente, por lo que no suele ser necesaria la monitorización de estudios de coagulación (3). Los factores de riesgo para  sangrado con la utilización de HBPM son la insuficiencia renal y la edad avanzada (3). La insuficiencia renal prolonga la eliminación de enoxiparina, aunque no se ha encontrado relación lineal con el aclaramiento de creatinina (7).

La incidencia de complicaciones hemorrágicas asociadas a la utilización de HBPM no se conoce con exactitud al ser descritos únicamente casos aislados de hemorragia intrahepática, hematomas del psoas, pared abdominal, retroperitoneal y epidural, éste último tras procedimientos de anestesia epidural (8,9). El retroperitoneo es un espacio virtual que puede convertirse en un reservorio de gran cantidad de sangre, lo cual se traduce en una falta inicial de sintomatología clínica hasta la aparición de un cuadro de hipovolemia (10).

La situación clínica ideal sería la existencia de dolor abdominal junto con la presencia de una masa o empastamiento abdominal asociado a un descenso del hematocrito, como, ocurrió en el caso presentado, siendo de destacar la presencia de distensión abdominal como signo de ileo paralítico subyacente al propio hematoma retroperitoneal.

La semiología de neuropatía femorocrural como presentaba el caso clínico que aportamos aparece hasta en el 60% de los hematomas retroperitoneales (10).

 El diagnóstico de sangrado retroperitoneal es difícil y precisa de un alto grado de sospecha, siendo importantísimo para su diagnóstico la realización de un TAC, que además puede determinar en algunos casos seleccionados la realización de un drenaje externo (10).

La actitud terapéutica más aconsejable es una conducta expectante y  analgesia, máxime si en su causa intervienen alteraciones de la coagulación (10). La cirugía se preconiza cuando existe compromiso hemodinámico, renal o neurológico o sepsis (10).

R. Gómez de la Torre, A. Milla Crespo, F. Cadenas, J. Fernández Bustamante, M. Vázquez Castañón

Servicio Medicina Interna. Hospital Álvarez Buylla. Mieres. Asturias

1. Dabney A, Bastani B. Enoxiparin-associated severe retroperitoneal bleeding and abdominal compartment syndrome. A report of two cases. Intensive Care Med 2001; 27: 1954-1957.

2. Montoya JP.Retroperitoneal hematoma and enoxiparin. Ann Intern Med 1999; 131: 796-797.

3. Weitz J. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med 1997;337: 688-698.

4. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997; 337: 657-662.

5. Hirsh J, Warkentin T, Shaughnessy S. Heparin and low-molecular weight heparin: mechanism of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy and safety (sixth ACCP Consensus Conference on anti-thrombotic therapy). Chest 2001; 119: 64S-94S.

6. Aguilar D, Goldhaber S. Clinical uses of low-molecular-weight heparins. Chest 1999; 115: 1418-1423.

7. Cadroy Y, Pourrat J, Balabre MF. Delayed elimination of enoxiparin in patients with chronic renal insufficeincy. Thromb Res 1991; 63: 385-390.

8. Wysowski D, Talarico L, Bacsanyi J, Botstein P. Spinal and epidural hematoma and low-molecular-weight heparin. N Engl J Med 1998; 338: 1774-1775.

9. Houde JP, Steinberg G. Intrahepatic hemorrage after use of low-molecular-weight heparin for total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14: 372-374.

10. Codina Cazador A, Ruiz Felui B, Roig García J, Tuca Rodríguez F, Farres Coll R, Masvidal Calpe R. Hematoma retroperitoneal secundario a tratamiento anticoagulante. Rev Esp Enf Digest 1993; 83: 133-135.