Cartas al director

Reacción distónica aguda a quinina

Sr. Director:

La distonía es un trastorno del movimiento caracterizado por la contracción simultanea de músculos agonistas y antagonistas. Su etiología es diversa, existiendo un importante subgrupo debida a fármacos. Los neurolépticos son los fármacos mas frecuentemente implicados en la génesis de reacciones distónicas, asociados al bloqueo de los receptores dopaminérgicos a nivel de los núcleos caudado, putamen y globo pálido. Sin embargo, en ocasiones se ha descrito en relación con fármacos no antidopaminergicos (1,2). Presentamos el caso de un paciente con distonía aguda coincidiendo con la administración de quinina intravenosa que creemos de interés por no haberse descrito anteriormente ningún caso en la literatura.

Se trata de un varón de 26 años, misionero, que tras estancia prolongada en Benín, zona de alta resistencia a cloroquina, acude a nuestro centro por fiebre termometrada de 40°, escalofríos y afectación del estado general. Ante la sospecha clínica de paludismo se instaura tratamiento oral con sulfato de quinina y doxiciclina. Por cuadro de intolerancia oral se decide administrar el fármaco de forma parenteral, en forma de formiato de quinina 500 mg cada 8 horas en infusión lenta. Coincidiendo con la administración de quinina el paciente presentó en dos ocasiones cuadro de distonía oromandibular y en miembro superior izquierdo que cedió tras la retirada del fármaco y la administración de biperideno.

La quinina, alcaloide de la cinchona, fue el primer agente antipalúdico descrito (3). Actualmente su uso queda relegado para zonas con alta resistencia a cloroquina. La quinina presenta la peor relación terapéutico-tóxica de todos los antipalúdicos (4). Sus efectos colaterales son conocidos con el nombre de cinconismo, y consisten en tinnitus, hipoacusia, cefalea, disfonia, náuseas, vómitos y alteraciones visuales y son dosisdependiente y reversibles. Otros efectos colaterales menos frecuentes son rash cutáneo, angioedema, prurito, agranulocitosis, hipoglucemia, hepatitis y rara vez hemolisis masiva (4,5). Por su efecto tipo curare sobre el músculo esquelético está contraindicado en la miastenia gravis y a su vez es usado en el tratamiento de los calambres nocturnos (6). Administrado en infusión intravenosa rápida puede producir shock por depresión miocárdica y vasodilatación periférica.

La asociación de antipalúdicos con reacciones distónicas agudas está escasamente recogido en la literatura, relacionándose en dichos casos con el uso de cloroquina (2,4,5,7). No hemos encontrado en la literatura ningún caso en relación al uso de quinina.

El mecanismo por el cual la cloroquina produce la aparición de movimientos involuntarios anormales no está claro. Se sabe que la cloroquina presenta gran avidez por los tejidos con alto contenido en melanina, la cual es un producto derivado del metabolismo de la dopamina, y dada la similitud estructural entre ambas sustancias se piensa que la cloroquina presentaría a su vez gran afinidad por los tejidos ricos en dopamina, como es el sistema nigroestriado, y actuaría bloqueando los receptores dopaminérgicos provocando la aparición de movimientos involuntarios (7). Otros autores propugnan que sería debido a un efecto débil pero específico inhibidor sobre el sistema adrenérgico de la cloroquina (8). Por otra parte, también se postula que cloroquina actúa inhibiendo la captación de calcio iónico celular mediante su interacción con los fosfolípidos de membrana produciendo el desplazamiento del calcio de las mismas; esta acción sobre las neuronas del sistema nigroestriado podría dar lugar a una reducción en los niveles de dopamina a nivel del cuerpo estriado y a la aparición de distonía (8). No obstante, aunque desconocemos la causa última de la reacción distona por antipalúdicos, sí se puede postular que estos mismos mecanismos propuestos serían aplicables a la quinina al tratarse de dos moléculas con cierta similitud en su composición.

Mª C. Fernández-Moreno, L. Castilla-Guerra¹, J. Enrique Corzo², E. Cuartero, Mª D. Torrecillas, B. Cueli, Mª D. Jiménez

Servicio de Neurología. ¹Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Merced. Osuna, Sevilla.
²Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

 

1. Adams R, Victor M, Ropper AH. Anomalías de los movimientos y la postura a causa de enfermedad de los ganglios basales. En: Principios de Neurología. México. Ed. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A., 1999; 58-76.

2. Van Harten P N, Hoek HW, Kahn RS. Clinical review. Acute dystonia induced by drug treatment. BMJ. 1999; 319: 623-626.

3. Krogstad DJ, Herwaldt BL, Schesingler PH. Antimalarial agents: Specific treatment regimens. Antimicrob Agents Chemother. 1988; 32: 957-961.

4. Jernigan JA, Pearson RD. Agentes antiparasitarios. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Enfermedades Infecciosas. Principios y practica. Buenos Aires. Editorial Medica Panamericana S.A. 1997; 508-544.

5. Phillips-Howard PA, ter Kuile FO. CNS adverse events associated with antimalarial agents. Fact or fiction?. Drug Saf 1995; 12: 370-83.

6. Man-Son-Hing M, Wells G, Lau A. Quinine for nocturnal leg cramps: a meta-analysis including unpublished data. J Gen Intern Med 1998; 13 (9): 600-606.

7. Achumba JI, Ette EI, Thomas WO, Essien EE. Chloroquine-induced acute dystonic reactions in the presence of metronidazole. Drug Intell Clin Pharm 1988; 22: 308-10.

8. Salako L A. Toxicity and side-effects of antimalarials in Africa: a critical review. Bull World Health Organ 1984; 62: 63-68.