Listeriosis en el adulto. Revisión de 10 casos I. M. ARIAS MIRANDA, F. J. NUÑO MATEO, J. NOVAL MENÉNDEZ, E. M. FONSECA AIZPURU, M. J. MENÉNDEZ CALDERÓN Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cabueñes. Gijón

LISTERIOSIS IN THE ADULT. REVISION OF 10 CASES

RESUMEN La Listeria monocytogenes (LM) continúa siendo una rara infección oportunista en enfermos inmunodeprimidos. Se presentan las características clinicoepidemiológicas y terapéuticas de 10 casos de infección por LM, siendo estas 4 bacteriemias primarias, 3 meningitis, 2 peritonitis bacterianas espontáneas y 1 absceso abdominal. Todos tenían factores predisponentes. Las formas de presentación más frecuentes fueron el cuadro séptico y la meningoencefalitis. El antibiótico más utilizado fue la ampicilina. La mortalidad global fue de un 40%. PALABRAS CLAVE: Listeria monocytogenes. Infección. Epidemiología.

ABSTRACT Listeria monocytogenes is still a very rare opportunist infection in immunosuppressive patients. The clinical-epidemiological and therapeutic characteristics in 10 patients with infection produced by LM are reported, - four of them had primary bacteriemia, three patients had a meningeal involvement, there were two patients with spontaneous bacterial peritonitis and one suffered from abdominal access. All of the patients had underlying disorders favouring the infection. Sepsis and meningeal syndrome were the most common presenting forms. Ampicilin was the most used antibiotic. The overall mortality was 40%. KEY WORDS. Listeria monocytogenes. Infection. Epidemiology.

Arias Miranda IM, Nuño Mateo FJ, Noval Menéndez J, Fonseca Aizpuru EM. Menéndez Calderón MJ. Listeriosis en el adulto. Revisión de 10 casos. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 75-78.

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Trabajo aceptado: 29 de agosto de 2003

Correspondencia: Isabel María Arias Miranda. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cabueñes. Camino de Cabueñes, s/n. 33394 Gijón. Asturias. e-mail: ariasmir@yahoo.es

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INTRODUCCIÓN

Listeria monocytogenes (LM) es un bacilo gram positivo asociado a infecciones en mujeres embarazadas y responsable de sepsis neonatal. En adultos no gestantes es una infrecuente pero severa infección que usualmente afecta a pacientes inmunodeprimidos.

En este trabajo describimos nuestra experiencia en listeriosis del adulto resaltando factores predisponentes, curso clínico, respuesta terapéutica y pronóstico en una serie de 10 casos.

CASOS APORTADOS

Presentamos un estudio retrospectivo efectuado en el hospital de Cabueñes (grupo 2 del antiguo Insalud ahora SESPA) que atiende a una población cercana a los 300.000 habitantes en Gijón, Principado de Asturias, y que carece de los servicios de neurocirugía, cirugía vascular y maxilofacial, y en el que no se realizan transplantes de órganos. Nosotros revisamos las historias de todos los pacientes con cultivo positivo para LM entre enero de 1991 y diciembre de 2002. Se consideró caso de listeriosis del adulto al episodio de enfermedad compatible en paciente con aislamiento de LM en localización habitualmente estéril, en mayores de 14 años. Se definió como sepsis primaria cuando los hemocultivos fueron positivos, en ausencia de infección en otros lugares del organismo. Se diagnosticó de meningitis o meningoencefalitis al hallazgo de LM en líquido cefalorraquídeo (LCR), y en los casos con cultivo negativo del LCR en los que se observaron signos citoquímicos de inflamación meníngea siempre que los hemocultivos fueran positivos. Se definió caso adquirido en la comunidad aquel cuyo periodo de tiempo entre la fecha de ingreso y la fecha de aislamiento del microorganismo en relación con la toma de la muestra, fuese inferior a 72 horas, mientras que se consideró nosocomial aquel con un periodo superior o igual a 3 días.

Se hallaron 10 casos cuyas principales características se describen en la tabla I. El rango de edad fue de 28 a 81 años con una media de 54 y predominio masculino (80%). Todos pertenecían a la comunidad del Principado de Asturias. Entre los antecedentes destacaba un hábito etílico mayor de 80 g de etanol/día en 5 pacientes (50%), neoplasias sólidas en 3 pacientes (30%), hemopatía en tratamiento inmunosupresor en 2 pacientes (20%), cirrosis hepática en 2 pacientes (20%), infección por VIH en 20% (2 episodios en el mismo paciente) y enfermedad de Crohn con corticoterapia en 1 paciente (10%). La adquisición fue comunitaria en el 80%, siendo el 20% de origen nosocomial. La forma de presentación más frecuente fue como sepsis primaria en 4 pacientes (40%) seguido de meningitis en 3 pacientes (30%) y formas localizadas en 3 casos (30%), 2 como peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y uno como absceso abdominal. Los síntomas clínicos más frecuentes fueron fiebre, que se observó en todos los casos, seguido de síndrome meníngeo en un 30%, diarrea en un 30% y dolor abdominal en otro 30%. No se hallaron signos de rombencefalitis, afectación cerebelosa o formación de abscesos cerebrales en las afecciones meníngeas.

En el examen del LCR (Tabla II) se detectó hipoglucorraquia e hiperproteinemia en todos los casos; el recuento celular del LCR mostró una media de 839 células, con predominio polimorfonuclear en 2 casos y linfocitario en uno. El examen del líquido ascítico en los casos de PBE tuvo una media de 4.230 células con predominio polimorfonuclear en uno y linfocitario en el otro.

El aislamiento de LM se realizó en hemocultivos en 8 casos, de forma conjunta en sangre y LCR en los casos de la forma meníngea y en los 2 casos de PBE únicamente en líquido ascítico.

En el tratamiento la ampicilina se utilizó en 8 casos con dosis adecuadas y asociado generalmente a aminoglucósidos y cefalosporinas de tercera generación. En un paciente alérgico a la penicilina y derivados se utilizó cotrimoxazol con respuesta clínica inicial adecuada, pero con posterior retirada por desarrollo de una acidosis láctica secundaria, completando el tratamiento con imipenem con respuesta satisfactoria. Un paciente al que se le trató con ciprofloxacino falleció en las primeras 24 horas de iniciada la sintomatología.

La mortalidad fue de un 40%, todos ellos portadores de neoplasia avanzada o cirrosis en estadio final. No se hallaron secuelas en los pacientes que se recuperaron. Durante el seguimiento al resto de los pacientes fallecieron en los 6 meses siguientes por progresión de la enfermedad de base, sólo superviviendo el paciente con enfermedad de Crohn.

DISCUSIÓN

Listeria monocytogenes es el principal patógeno humano del género listeria, distribuído ampliamente en la naturaleza y transmitido fundamentalmente por la ingesta de alimentos contaminados. Se han descrito diversos episodios epidémicos reconociéndose el alimento causante y su mecanismo de contaminación (1,2).

En adultos sanos su exposición suele provocar un corto periodo de portador asintomático con eliminación en heces (3); sin embargo en mujeres embarazadas, neonatos, ancianos y adultos con alteraciones inmunitarias puede llevar a un cuadro de listeriosis invasiva (4).

La baja incidencia de listeriosis encontrada en nuestra revisión se basa en la baja capacidad de este microorganismo de producir enfermedad en el ser humano y por el hecho de presentarse como casos esporádicos sin detectarse ningún brote epidémico. En España, concretamente en el área de Barcelona, se realizó un estudio objetivando una tasa de incidencia global de 9,4 casos por millón de habitantes/año (5).

Coincidiendo con otros estudios publicados, existe un predominio en varones (6-8) y un cierto predominio de la infección en humanos entre los meses de julio a octubre (9).

La listeriosis aunque puede afectar a población sana, es una infección que incide en pacientes afectos de enfermedad previa y/o tratamiento inmunosupresor (10-12). La totalidad de nuestra serie presentaba factores predisponentes destacando por orden de frecuencia  etilismo crónico, neoplasias sólidas y hematológicas en tratamiento inmunosupresor, cirrosis hepática, infección por VIH y enfermedad de Crohn. No encontramos ningún caso en mujer embarazada.

Habitualmente la listeriosis es adquirida en la comunidad, no obstante cada vez hay más casos descritos de origen nosocomial (13,14). Esto se explica siendo el paciente al ingreso portador crónico y posteriormente durante la hospitalización ya sea por  malnutrición, progresión de la enfermedad o tratamiento inmunosupresor se provocaría el desarrollo de la enfermedad. Presentamos 2 casos (casos 3 y 10) con estas últimas características, con estancia superior al mes e infección invasiva y fulminante, llevando al fallecimiento del paciente en pocas horas.

Las formas clínicas de presentación más frecuentes fueron la sepsis primaria y la meningitis con características similares a otras series (15-19); destacamos sin embargo un 30% de formas localizadas.

La asociación HIV- listeriosis es excepcional, así en España sólo hemos encontrado 6 publicaciones (7,20-24) y se relaciona sobre todo con el uso de cotrimoxazol para la prevención de infección oportunista. Nuestra paciente con infección por VIH (casos 1 y 2) debutó con una infección invasiva por LM con posterior reinfección al cabo de un año con forma clínica diferente, sin constatarse antecedente de tratamiento con cotrimoxazol profiláctico y permaneciendo con niveles de CD4>200 en los 2 episodios.

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) por LM es un cuadro poco frecuente estando descritos unos 30 casos en el mundo (25,26). Los pacientes con cirrosis hepática tienen anomalías en los mecanismos de defensa, incluyendo la disfunción en el sistema reticuloendotelial, reducción en los niveles de complemento y disminución en la actividad de los neutrófilos y macrófagos considerándose por todo ello grupo de riesgo para el desarrollo de listeriosis (27,28). La mayoría de los casos están descritos en pacientes cirróticos en España, atribuyéndose a hábitos dietéticos específicos y predisposición geográfica (29-31). Presentamos 2 nuevos casos (casos 5 y 6) en cirróticos de origen etílico y VHC en estadio C de Child- Pugh con peritonitis como única localización. La cefotaxima, antibiótico empírico de elección en las PBE, no sería eficaz por lo que destacamos la importancia de una comunicación temprana por parte del servicio de Microbiología ante la mínima sospecha para conseguir una adecuada cobertura.

La enfermedad de Crohn y su tratamiento (32) son condiciones predisponentes para la inmunodepresión del paciente. Los abscesos abdominopélvicos en la enfermedad de Crohn ocurren en un 20%, siendo importante valorar esta complicación ya que la corticoterapia  a dosis altas puede agravar la situación. El aislamiento de LM en cuadros de afectación local  como el incluído en nuestra serie es infrecuente, siendo los bacilos gram negativos los principales causantes de esta patología (33). El tratamiento  sería la antibioterapia adecuada acompañada de la cirugía, en los casos que requiriesen drenaje (34,35). A propósito de este caso, destacar  según  múltiples estudios el papel de la  LM en la patogenia de la enfermedad de Crohn; agentes infecciosos como E. coli, streptococos, LM y virus han sido estudiados para demostrar su contribución en el origen de esta enfermedad (36-39).

La LM es sensible in vitro a un grupo de antibióticos incluído penicilina G, eritromicina, ampicilina, cotrimoxazol, cloranfenicol, tetraciclina y aminoglucósidos; actualmente se tiende a utilizar ampicilina sola o asociada a aminoglucósidos y cotrimoxazol en los casos de alergia a penicilina y derivados (15, 40,41). En nuestra serie el tratamiento fue adecuado en la mayoría de los casos tras la información por parte del servicio de Microbiología de su aislamiento, si exceptuamos  el caso de un paciente (caso 10) que falleció tras un cuadro séptico con resultado microbiológico posterior a su fallecimiento. No hubo casos de resistencia a penicilina y sí una reacción adversa a cotrimoxazol en un paciente alérgico a penicilinas que desarrolló una acidosis láctica.

La mortalidad en distintas series oscila habiéndose descrito desde el 28% hasta el 40% (42). En nuestra serie alcanzó el 40% siendo el factor crítico el deterioro severo inducido por la enfermedad subyacente. No se produjo ninguna secuela ni recaída en los pacientes que superaron la infección.

En resumen la listeriosis permanece como una grave y rara infección oportunista. En nuestro medio consideramos que la incidencia aumentará en la edad adulta, relacionado con el progresivo envejecimiento de la población y por el incremento y mayor esperanza de vida de los pacientes inmunodeprimidos. La realización en la población susceptible de medidas de profilaxis adecuadas y la sospecha clínica en los casos de la enfermedad junto a un diagnóstico y tratamiento antibiótico temprano, serían las medidas para evitar su alta mortalidad.

 

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