Cartas al Director

Tendonitis aquílea bilateral y levofloxacino

Sr. Director:

Levofloxacino es una fluorquinolona con actividad mejorada frente a microorganismos grampositivos, especialmente los patógenos respiratorios, cuyo perfil de seguridad es superior a otros antibióticos de su grupo. Sus principales efectos adversos, en orden de frecuencia, son gastrointestinales, neurológicos y cutáneos (1). Los trastornos musculoesqueléticos son mucho menos comunes, pero, puede ejercer efectos tóxicos sobre el cartílago, músculo y tendón de modo análogo a lo descrito en otras quinolonas (2). Las tendonitis se mencionan en la ficha técnica de levofloxacino como efectos adversos raros (0,01% al 0,1%) que, excepcionalmente (<0,01%), pueden complicarse con roturas tendinosas. Pese a que se han comunicado pocos casos (3-7), es probable que la frecuencia de tendinopatías se haya subestimado (7,8). Por este motivo consideramos de interés aportar un nuevo caso de tendonitis aquílea bilateral asociada al tratamiento con levofloxacino.

Mujer de 45 años con antecedentes de eritema nodoso que consultó por presentar, desde hacía cuatro semanas, dolor y tumefacción en las regiones aquíleas que le dificultaban la deambulación y que, en las primeras 72 horas, se asociaron a mialgias y debilidad muscular. Los síntomas se habían iniciado inmediatamente después de finalizar un tratamiento oral de 10 días con levofloxacino (500 mg/día), prescrito de forma empírica a causa de una sinusitis maxilar que no había respondido a cefaclor. Se apreciaba tumefacción en la porción distal de los tendones de Aquiles, con eritema de la piel suprayacente, muy dolorosa a la presión. En el resto de la exploración física no hubo hallazgos reseñables. La ecografía demostró engrosamiento distal del tendón de Aquiles y del paratendón, sin signos de rotura o de bursitis pre o retroaquílea. Las siguientes determinaciones de laboratorio fueron normales:VSG, proteína C reactiva, hemograma, transaminasas, gammaglutamiltranspeptidasa, fosfatasa alcalina, creatinina, urea, triglicéridos, colesteroltotal, calcio, fósforo, lácticodehidrogenasa, creatinincinasa, proteínograma, análisis de orina. El factor reumatoide (látex), los anticuerpos antinucleares y el HLA-B27 fueron negativos. Las radiografía de tórax y de pelvis (incluyendo ambas sacroilíacas) fueron normales. La enferma fue tratada con reposo relativo, medidas ortésicas para descarga de los tendones aquíleos y 14 sesiones de iontoforesis con hialuronidasa y diclofenaco con buena respuesta. La enferma permanece asintomática a los tres meses de finalizado dicho tratamiento.

El período de latencia entre el inicio de un tratamiento con fluorquinolonas y el desarrollo de tendonitis oscila entre 48 horas y 42 días, siendo el tendón de Aquiles el más frecuentemente involucrado (9).En el caso descrito, el período de latencia desde el inicio del tratamiento fue de 10 días y se precedió de mialgias y debilidad muscular, reacciones adversas también reseñadas en la ficha técnica. No se identificaron otros procesos que pudiesen justificar la tendonitis.

La incidencia de las tendinopatías inducidas por levofloxacino y otras quinolonas es probablemente mayor de lo estimado hasta la fecha, alrededor de 4 de cada 1.000 tratamientos (8) y se incrementa ante la confluencia de otros factores de riesgo como edad avanzada, insuficiencia renal o administración concomitante de corticoides (7). Su aparición no guarda relación directa con la dosis de la quinolona, por lo que se considera que depende básicamente de la susceptibilidad individual. El mecanismo por el que las fluorquinolonas inducen tendinitis todavía no ha sido enteramente dilucidado, pero se han objetivado alteraciones en la síntesis de proteoglicanos y fibras de colágeno por los fibroblastos del tendón y paratendón (10). El desarrollo de tendonitis durante el tratamiento con fluorquinolonas forma parte del espectro de efectos adversos de estos antibióticos. El clínico debe conocerlo para no retrasar la supresión del fármaco y adoptar medidas que eviten la rotura tendinosa, como el reposo relativo y las órtesis. No tenemos conocimiento de la potencial utilidad de la iontoforesis para este tipo de tendinopatías.

N. Gómez Rodríguez, J. Ibáñez Ruán, M. González Pérez

Servicio de Reumatología. Centro Médico POVISA. Vigo

 

1. Carbon C. Comparison of side effects of levofloxacin versus other fluoroquinolones. Chemotherapy 2002; 47: 9-14.

2. Casparian J M, Luchi M, Moffat R E, Hinthorn D. Quinolones and tendon ruptures. South Med J 2000; 93: 488-491.

3. Lewis JR, Gums JG, Dickensheets DL. Levofloxacin-induced bilateral Achilles tendonitis. Ann Pharmacother 1999; 33: 792-795.

4. Casado E, Viñas G, Lauzurica R, Olivé A. Tendinitis por levofloxacino. Med Clin (Barc) 2000; 114: 319.

5. Fleisch F, Hartmann K, Kuhn M. Fluorquinolone-induced tendinopathy: also occurring with levofloxacin. Infection 2000; 28: 256-257.

6. Nuno F J, Noval J, Suárez M, Guinea O. Dolor aquíleo e impotencia funcional en paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con neumonía. Rotura tendinosa inducida por levofloxacino. Rev Clin Esp 2001; 201: 539-540.

7. Butler M W, Griffin J F, Quinlan W R, McDonnell T J. Quinolone-associated tendonitis: a potential problem in COPD? Ir J Med Sci 2001; 170: 198-199.

8. Van der Linden P D, Sturkenboom M C J M, Herrings R M C, Leufkens H G M, Stricker B H Ch. Fluorquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study. B M J 2002; 324: 1306-1307.

9. Royer R J, Pierfitte C, Netter P. Features of tendon disorders with fluorquinolones. Therapie 1994; 49: 75-76.

10. Riley G, Fenwick S, Hazleman B. The effect of ciprofloxacin on tendon, paratendon and capsular fibroblast metabolism. Am J Sports Med 2001; 29: 262-263.