Cartas al Director

Meningoencefalitis por virus herpes simple tipo 6 en adulto inmunocompetente

Sr. Director:

El grupo de los herpesvirus se conforma de siete virus, pudiendo afectar todos ellos al sistema nervioso central (SNC) en mayor o menor grado, siendo la primoinfección inusual en un huesped inmunocompetente (1), y siendo aún más infrecuente si se trata del virus del herpes tipo 6 (hasta 1998 sólo habían sido 17 los casos publicados de meningitis y encefalitis por VHS-6 en paciente adulto inmunocompetente) (2). Presentamos aquí el caso de un paciente que fue ingresado en nuestra unidad por un cuadro de meningoencefalitis, posteriormente filiado como secundario a infección por VHS-6, que cursó con un desenlace fatal.

Paciente de 29 años de edad, antecedentes personales de nefrolitiasis e hipercolesterolemia, que ingresa en el servicio de urgencias de nuestro hospital con una clínica de 5 dias de evolución de fiebre alta termometrada (38-39 ºC), acompañada de escalofríos, artromialgias y erupción exantemática en ambas manos y abdomen. A su ingreso la erupción había desaparecido, la faringe se encontraba enrrojecida, y existía dolor a la palpación profunda en epigastrio. En el plazo de veinticuatro horas desarrolló cuadro de inestabilidad hemodinámica ingresando en nuestra Unidad de Medicina Intensiva en situación de shock: presión arterial imperceptible, frecuencia cardiaca de 140 l.p.m, sinusal, livideces generalizadas, hipotérmico, mal perfundido e hidratado, con un GCS (Glasgow Coma Scale) de 15 puntos con paraparesia fláccida. En la analítica destacaba la existencia de una trombocitopenia intensa (16.000 plaquetas), 16x10⁹ leucocitos (95% de PMN), fibrinogeno de 325 mg/dl. Con el diagnóstico inicial de sepsis de origen desconocido se inició terapia antibiótica empírica según protocolo de la unidad, requiriendo de apoyo inotrópico (dopamina y noradrenalina), y desarrollando un grave compromiso respiratorio.

Poco despues presentó cuadro de convulsión tónica generalizada con mordedura de lengua, requiriendo sedación con benzodiacepinas, intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. No se practicó inicialmente punción lumbar ante la trombopenia severa (con la posibilidad de originar complicaciones hemorrágicas en raquis). La T.A.C (tomografía axial computorizada) craneal mostró edema cerebral intenso, por lo que añadió al tratamiento corticoterapia a expensas de dexametasona (4 mg i.v./6h) así como medidas habituales dirigidas contra el edema cerebral. Entre la analítica extraída, el virus de la inmunodeficiencia adquirida, antígeno de legionella y neumococo, antígenos heterófilos de mononucleosis infecciosa resultaron negativos, así como numerosos hemocultivos, urocultivos y cultivos de secreciones. Los factores del complemento tambien se encontraban dentro de la normalidad.

Realizada finalmente punción lumbar al tercer día del ingreso, una vez corregida parcialmente la trombocitopenia mediante transfusiones de plaquetas, el líquido era intensamente xantocrómico, con 33 leucocitos (98% PMN, 2% mononucleares), 264 hematies, glucorraquia de 33 mg/dl (45-75 mg/dl), proteinorraquia de 705 mg/dl (15-45 mg/dl), LDH 14356 U/l, en la tinción de Gram no se observaban gérmenes, los antígenos bacterianos así como el cultivo resultaron negativos. Los cultivos de bacterias, hongos, mycobacterias y virus resultaron negativos. Remitida muestra de líquido cefalorraquídeo para estudio de P.C.R (reacción de cadena de polimerasa) en laboratorio de referencia sólo se amplificó la existencia de virus herpes humano tipo 6 como único hallazgo microbiológico.

La evolución fue tórpida, con afectación multiorgánica progresiva, siendo finalmente exitus a los 13 dias de su ingreso en nuestra unidad en situación de muerte encefálica clínica.

La primera descripción de la encefalitis por VHS-6 fue hecha por Ishiguro y cols. en 1990 (3) en un niño de 10 meses. Aunque con posterioridad se han descrito encefalitis en niños inmunocompetentes, en adultos ha sido escasamente descrito. En la serie publicada por Torre y cols. en el año 1998 (2), empleando el Medline como método de busqueda bibliográfica, entre los años 1966 y el 1997, sólo fueron encontrados 17 casos de meningitis y/o encefalitis en adulto inmunocompetente.

La seropositividad se ve incrementada con la edad, lo cual indica que la mayoría de la población está expuesta al virus en la infancia. Luppi y cols. (4) detectaron DNA del VHS-6 por PCR en tejidos cerebrales de pacientes sin clínica neurológica y con cerebros normales en un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo, este aislamiento no debe indicar infección o patogenicidad, pudiendose pues suponer una "latencia" del genoma viral en reservorios celulares, los cuales incluyen el cerebral (5). Se postula que el SNC puede ser el lugar de persistencia del HHV-6 como estado latente tras la resolución de la primoinfección (2): la infección primaria en el adulto es relativamente rara, mientras que la reactivación en un paciente inmunocomprometido es relativamente más frecuente.

La forma en como el virus puede llegar a afectar el SNC es diversa: afectación directa, bien de las células o de las meninges (originando encefalitis o meningitis según los casos), o desarrollando una respuesta autoinmune hacia antígenos de la mielina. La forma en como llegan los virus al SNC difiere: a raiz de una viremia (replicación del virus en la puerta de entrada: mucosa respiratoria, digestiva, etc.), a través de un acceso neural directo (a través de un nervio periférico como ocurre en el caso de los virus del grupo herpes desde la mucosa olfatoria via nervio olfatorio, o desde el ganglio trigeminal, lugares donde se encuentra en estado latente, por vía retrograda del nervio trigémino a la fosa cerebral anterior y media).

En relación con el diagnóstico de la infección en SNC, La PCR presenta una alta sensibilidad y especificidad en la detección del agente etiológico, que puede llegar a ser del 98 y 94% respectivamente (6). Teóricamente la PCR puede detectar la presencia de genoma viral y puede realizarse en menos de 5 horas.

A. Córdoba López, I. Bueno Álvarez-Arenas¹, J. Monterrubio Villar, J. Sánchez Castañón²

Unidad de Cuidados Intensivos. ¹Servicios de Medicina Familiar y Comunitaria y de ²Microbiología.
Hospital Don Benito-Villanueva. Badajoz

 

1. Arroyo HA, Bologna R. Encefalitis viral. Rev Neurol 1997; 25 (142): 912-919.

2. Torre D, Speranza F,. Martegani R, Ferrante P, Omodeo-Zorini E, Mancuso R, Fiori GP. Meningoencephalitis Caused by Human Herpesvirus-6 in an Immunocompetent Adult Patient: Case report and Review of the Literature. Infection 1998; 26: 402-404.

3. Ishiguro N, Yamada S, Takahashi T, Takahashi Y, Togashi T, Okuno T, Yamanishi K. Meningoencephalitis associated with HHV-6 related exanthum subitum. Acta Pediatr Scand 1990; 79: 987-989.

4. Luppi M, Barozzi P, Maiorana A, Marasca R, Torelli G. Human herpesvirus 6 infection in normal human brain tissue. J Infect Dis 1994; 169: 943-944.

5. Caserta MT, Hall CB, Schnabel K, Mc Intire K, Long C, Constanzo M, Dewhurst S, Insel R, Epstein LG. Neuroinvasion and persistence of human herpesvirus 6 in children. J Infect Dis 1994; 170: 1586-1589.

6. Lakeman FD, Whitley RJ, National Institutes of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antivitral Study Group. Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of polymerase chain reaction to cerobrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis 1995; 171: 857-63.