Cartas al Director

Infección por citomegalovirus simulando una pseudomigraña con pleocitosis

Sr. Director:

La pseudomigraña con pleocitosis (PMP) es un cuadro que se caracteriza por: al menos un episodio de déficit neurológico transitorio acompañado de cefalea de moderada a severa; el estudio del LCR presenta pleocitosis de predominio linfocitario; no se encuentra etiología infecciosa ni de otro tipo en el estudio del LCR; resolución espontánea del cuadro en menos de 2 meses; ausencia de síntomas y signos entre episodios; estudio neuroradiológico dentro de la normalidad; y cambios EEG no permanentes, focales, no epileptiformes (1). Fue descrito por primera vez en 1980 por Bartleson y Swanson en la Reunión Anual de la Academia Americana de Neurología. De forma prácticamente simultánea, Martí-Massó et al. en la Reunión de Primavera de la Sociedad Española de Neurología, presentaron 3 casos con clínica similar a los anteriores, acuñando el término de pseudomigraña con pleocitosis (PMP); la serie se completó con 4 casos más siendo publicada en el año 1984 (2). Hasta el año 1995 se comunicaron hasta 33 casos de la llamada pseudomigraña con pleocitosis. En 1997 Gómez Aranda y cols. (1) publican la serie más grande de pacientes referenciada hasta el momento que cumplían las características de PMP. Se discute si en la etiopatogenia del cuadro intervienen factores infecciosos, vasculares (de tipo migrañoso) (3) o bien inmunogénicos. Esta última hipótesis defiende la posibilidad de existencia de anticuerpos aparecidos en el contexto de infecciones respiratorias que atacarían estructuras vasculares de los vasos meníngeos, lo que provocaría la aparición de una reacción inflamatoria en el LCR a través de la síntesis de citocinas excitadoras (4).

Presentamos un caso clínico en relación a la etiopatogenia de dicho cuadro.

Paciente varón de 31 años de edad que presentaba 1 vez al mes episodios de entre una hora y un día de duración consistentes en cefaleas intensas holocraneales pulsátiles que se acompañaban de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia y que cedían con AAS y reposo. En sólo una ocasión presentó aura visual con luces brillantes de minutos de duración. En el momento de consulta era fumador de 1 paquete/día y consumidor diario de hachís y esporádico de cocaína por inhalación (último consumo de cocaína 6 días antes).

El paciente acudió a las urgencias de nuestro hospital al despertar de madrugada con cefalea intensa holocraneal, nauseas y vómitos biliosos que se acompañaban de dificultades para el habla consistentes en lenguaje reducido a pocas palabras y comprensión alterada. En la exploración física general no se encontraron hallazgos de interés salvo pico febril de 38 ºC. Desde el punto de vista neurológico el paciente estaba consciente y orientado objetivándose disfasia mixta. Las pupilas eran isocóricas, normorreactivas, los pares craneales eran normales. Presentaba mínima hemiparesia derecha, sin déficit sensitivo, los reflejos osteotendinosos estaban presentes y eran simétricos, el reflejo cutáneo plantar era flexor bilateral. No había alteraciones de la marcha ni dismetrías, y la prueba de Romberg fue negativa. Se realizó funduscopia que fue normal. No se auscultaron soplos carotídeos. El ECG no puso de manifiesto patología, como tampoco la radiología de tórax. Se realizó ecocardiograma en el que se evidenció válvula tricúspide de implantación baja sin cumplir criterios de Ebstein; los diámetros y la función sistólica del ventrículo izquierdo se encontraban conservados. Se realizó TAC cerebral, IRM cerebral y angiografía de troncos supraórticos por resonancia magnética no encontrándose hallazgos patológicos. La analítica, incluyendo bioquímica, hemograma y pruebas de coagulación, no mostró hallazgos patológicos. El proteinograma e inmunoelectroforesis para proteínas fue normal. Se cursaron hemocultivos para gérmenes aerobios y anaerobios que resultaron estériles. Se realizó estudio serológico autoinmune incluyendo ANA, ANCA y anticuerpos anti-DNA, así como estudio de trombofilia con resultado negativo. Las serologías para lúes, borrelia, brucella,VIH y toxoplasma fueron negativas. Otras serologías: Epstein-Barr Ig M negativas, Sarampion Ig M negativo/ Ig G 6.500 UI/l, Varicela Ig M negativo/ Ig G 1900 UI/l, Paramixovirus Ig M negativo/ Ig G 990 UI/l y Citomegalovirus (CMV) Ig M positivo/ Ig G>250 UI/l. Se realizó punción lumbar obteniéndose líquido claro sin xantocromía, cuyo estudio dió como resultado células 81 (95% linfocitos, 5% hematíes), glucosa 66 mg/dl. (glucosa en plasma 88 mg/dl), proteínas 38 mg/dl, Pandy negativo. Antígenos solubles negativos. Tinción de Ziehl-Nielsen: no se observan bacilos acido-alcohol resistentes. Tinción de Gram no se observan bacterias. ADA: 1,6. Cultivo de LCR: Negativo. Examen citológico de LCR: linfocitos maduros. Serología vírica: Anticuerpos anti-CMV Ig M negativo, Ig G 1,2 UI/l. Se realiza PCR en LCR con amplificación de DNA mediante DNA polimerasa herpesviridae, extrayendo éste mediante lisis-PK, con resultado positivo para CMV. Durante su estancia hospitalaria se observó mejoría gradual del déficit neurológico recuperándose por completo en las primeras 24 horas, con desaparición de la cefalea. Posteriormente permaneció afebril, normotenso y presentó algunas cefaleas de carácter migrañoso que cedieron espontáneamente o con analgésicos. Fue dado de alta asintomático, recuperado totalmente de su déficit neurológico. En el seguimiento en consulta externa 6 meses después manifestó no haber presentado nuevos episodios neurológicos.

El caso clínico presentado cumple las características de PMP con la salvedad de que en nuestro caso se objetivó infección aguda del SNC por CMV. El Citomegalovirus (CMV) es un DNA virus perteneciente a la familia de los Herpesvirus que se transmite por contacto directo con secreciones corporales, contacto sexual, transfusiones o transplantes. En torno al 80% de los individuos mayores de 50 años presentan anticuerpos frente a CMV. En individuos inmunocompetentes la infección por CMV se manifiesta como un síndrome mononucleósico cuyas complicaciones (neumonitis intersticial, miocarditis, síndrome de Guillain Barré, meningoencefalitis) son mucho más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico de infección aguda por CMV se obtiene mediante serología. Títulos altos de IgM son sugestivos aunque no concluyentes (5,6). La confirmación diagnóstica se obtiene, como en el caso que presentamos, mediante realización de PCR en LCR para CMV cuya sensibilidad varía del 79-95% y una especificidad que ronda el 95% (7-10). Salvo casos de especial severidad en los pacientes inmunocompetentes, son infecciones autolimitadas que no requieren tratamiento, con recuperación total de los déficits neurológicos en meses.

Una de las críticas que se le hacen a la hipótesis de la etiología infecciosa de la PMP consiste en que las manifestaciones clínicas no corresponden al cuadro típico de los agentes causales o, dicho de otra manera, es un grupo de gérmenes muy heterogéneo presentando una meningoencefalitis atípica con clínica similar. Entre las infecciones que se han barajado como agentes causales se encuentran: bacterianas, como lúes y borrelia, o víricas, como VIH, CMV y Echo-virus (1). Por otra parte la teoría inmunogénica tampoco rebate la etiología infecciosa, puesto que se sustenta en un mecanismo patogénico inmunomediado secundario a una infección que afectaría más a pacientes predispuestos (muchos de los cuales presentan antecedentes de migraña) (3). La etiología de la PMP, por tanto, sigue sin estar clara, pero es probable que intervengan múltiples factores, sin poderse descartar completamente los infecciosos. Este caso refuerza la importancia de la búsqueda de virus neurotrópicos en el estudio de pacientes con sospecha de PMP (1). Por otra parte, ante toda migraña con aura debe considerarse la PMP, puesto que, aunque la cefalea presenta en ambas similitudes, son dos entidades con características diferenciales (11).

J. Vicente Mas, J. Juni Sanahuja¹, R. Benítez Bermejo, A. Jimeno García

Servicios de Medicina Interna y ¹Neurología. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia

 

1. Gómez-Aranda F, Cañadillas F, Martí-Masso JF, Díez-Tejedor E, Serrano PJ, Leira R, et al. Pseudomigraine with temporary neurological symptoms and lymphocytic pleocytosis. A report of 50 cases. Brain 1997; 120: 1105-13.

2. Martí Massó JF, Obeso JA, Carrera N, de la Puente E. Seudomigraña con líquido cefalorraquídeo inflamatorio: un síndrome benigno. Med Clin (Barc) 1984; 83: 665-7.

3. Serrano-Castro PJ, Amrani Y, Olivares-Romero J. Hemodinámica cerebral en el síndrome de pseudomigraña con pleocitosis de LCR: un estudio Doppler transcraneal. Rev Neurol 2000; 31: 407-11.

4. Pascual J. Migraña con pleocitosis: ¿otra enfermedad autoinmune? Rev Neurol 1995; 23: 792-3.

5. Ho M. Cytomegalovirus. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 4 th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 1351-1361.

6. Eddleston M, Peacock S, Juniper M, Warrell DA. Severe Cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis 1997; 24: 52-6

7. Studahl M, Bergström T, Ekeland-Sjöberg K, Ricksten A. Detection of Cytomegalovirus DNA in cerebrospinal fluid in inmunocompetent patients as a sign of active infection. J Med Virol 1995; 46: 274-280

8. Studahl M, Ricksten A, Sandberg T, Elowson S, Herner S, Säll C et al. Cytomegalovirus infection of the CNS in non-compromised patients. Acta Neurol Scand 1994; 89: 451-457

9. Prösch S, Schielke E, Reip A, Meisel H, Hans-Dieter V, Einhäupl KM et al. Human cytomegalovirus (HCMV) encephalitis in an immunocompetent young person and diagnostic reliability of HCMV DNA PCR using cerebrospinal fluid of noninmmunopressed patients. J Clin Microbiol 1998; 36: 3636-40

10. De Socio GVL, Francisci D, Fiorio M. Acute Cytomegalovirus Meningomyelitis in an inmunocompetent patient. Microbiol Infect Dis 1998; 17: 885-6

11. De Rivas B, Rivas P. Pseudomigraña con pleocitosis. Un nuevo caso. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 332-333