Cartas al Director

Enfermedad pulmonar por Mycobacterium scrofulaceum

Sr. Director:

Las enfermedades producidas por las micobacterias ambientales (MA) se han convertido en los últimos 15 años en una afección relativamente frecuente, sobre todo condicionada por el sida (1). En EE.UU. las MA llegan a representar las tres cuartas partes de todos los aislamientos de micobacterias (2). En España, en un trabajo reciente, se ponía de manifiesto el incremento ocurrido en los últimos años en las infecciones causadas por las MA (3).

Mycobacterium scrofulaceum es una MA de crecimiento lento, del grupo de las escotocromógenas. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son la linfadenitis, que afecta fundamentalmente a los niños, y la enfermedad diseminada en inmunodeprimidos (4), siendo, por otro lado, raros, los casos publicados de enfermedad pulmonar por esta micobacteria (5,6). Por este motivo, presentamos un caso de enfermedad pulmonar causado por Mycobacterium scrofulaceum y se revisan los criterios para su correcto diagnóstico.

Mujer de 87 años con mala situación basal, con antecedentes de tuberculosis pulmonar en la juventud, criterios clínicos de bronquitis crónica y dos ingresos en otro centro hospitalario por infección respiratoria en el último año. Un mes antes de su ingreso, inició un episodio de infección respiratoria y síndrome constitucional con pérdida de peso y astenia. Fue tratada ambulatoriamente con quinolonas sin presentar clara mejoría. En la exploración física sólo destacaba una discreta palidez y a la auscultación crepitantes diseminados y alguna sibilancia aislada. Aportaba una radiografía de tórax en la que se apreciaba paquipleuritis bilateral apical e imágenes fibrocavitarias de aspecto residual en el lóbulo superior derecho y en el lóbulo superior contralateral imagen infiltrativa con focos confluentes. En la analítica destacaba una hemoglobina de 10,9 g/dl y una velocidad de sedimentación de 126. Se observaron BAAR en esputo y se realizaron hemocultivos que fueron estériles. Ante la sospecha de una reactivación de su tuberculosis antigua se instauró tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Posteriormente el cultivo fue positivo e identificado como Mycobacterium scrofulaceum. Revisada la historia de los ingresos previos existían otros dos cultivos positivos pero considerados como colonizantes. El antibiograma demostró resistencia a fármacos de primera línea y a quinolonas, pero sensible a claritromicina, cicloserina, rifabutina y amikacina. Se diagnosticó de enfermedad pulmonar por Mycobacterium scrofulaceum aplicando los criterios de enfermedad por micobacterias ambientales establecidos por la American Thoracic Society (2) y se decidió tratar inicialmente con claritromicina 500 mg cada 12 horas y rifabutina 150 mg. cada 24 horas. En el control analítico realizado a los 15 días del inicio se observó bicitopenia con 2800 leucocitos, 680 neutrófilos y 71.000 plaquetas, por lo que se decidió suspender temporalmente la medicación dado su estado general. Sin embargo, presentó un rápido deterioro clínico hasta su fallecimiento.

En nuestro país Mycobacterium scrofulaceum parece ser un agente etiológico poco frecuente. En un trabajo reciente representaba el 1,17% de un total de 10.198 aislamientos de MNT (3) realizados en España durante el periodo 1993-1996. La enfermedad pulmonar parece presentarse de manera similar a la causada por otras MA (7). Los síntomas son variables y poco específicos, incluyen tos productiva crónica y disnea. Menos comunes son la fiebre y la hemoptisis y si el proceso está avanzado, pérdida de peso. La evaluación de estos síntomas suele ser complicada ya que suele coincidir con otras patologías como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, bronquiectasias, cicatrices de una tuberculosis pasada o silicosis (2). La cuestión sobre si la enfermedad por MA difiere radiologicamente de la enfermedad tuberculosa ha sido tratada en varias ocasiones con resultados dispares (8,9). Sin embargo algunas características, concretamente, las cavidades de pared fina, la enfermedad bilateral, la intensa reacción pleural local e incluso un nódulo pulmonar solitario han sido citadas como más sugestivas de enfermedad por MA que por M. tuberculosis (2,10).

Para el diagnóstico de enfermedad pulmonar producida por micobacterias ambientales, se recomienda utilizar los criterios de la American Thoracic Society (2) expuestos en la tabla I.

Debido a la escasez de ensayos terapéuticos no existen claras recomendaciones sobre cuál debe ser el tratamiento y la duración del mismo. La American Thoracic Society recomienda no utilizar ni pirazinamida ni isoniacida en el tratamiento de las MA de crecimiento lento, pudiendo ser útiles otros fármacos como la rifampicina, claritromicina, etambutol, quinolonas, rifabutina o ciprofloxacino, en cualquier caso siempre dependiendo de las pruebas del antibiograma. Si se produce respuesta clínica y bacteriológica al tratamiento, éste debe mantenerse al menos durante 18 a 24 meses (2).

R. Rodríguez Barrientos, J. L. Vidal Pérez¹, A. Noguerado Asensio¹

Centro de Salud Chopera. Alcobendas. ¹Servicio de Medicina Interna V.
Unidad de Aislamiento. Hospital Universitario Gregorio Marañón-Cantoblanco. Madrid

 

1. Medina Cruz MV, Sauret Valet J, Caminero Luna LA. Enfermedades producidas por micobacterias ambientales. Med Clin (Barc) 1999; 113: 621-630.

2. American Thoracic Society. Diagnosis and Treatment of Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria. Am J Crit Care Med 1997; 156; S1-S25.

3. Martín Casabona N, Rosselló Urgell J. Grupo de Estudio sobre Micobacterias Ambientales. Med Clin (Barc) 2000; 115: 663-670.

4. Núñez Fernández MJ, Ojea de Castron R, Anibarro Garcia L, Pascual Durán A. Infección diseminada por Mycobacterium scrofulaceum en un paciente infectado por el VIH. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 63-64

5. Wolinsky E. Mycobacterial diseases other than tuberculosis. Clin Infect Dis 1992; 15: 1-12.

6. Sanders JW, Walsh AD, Snider RL, Sahn EE. Disseminated Mycobacterium scrofulaceum infection: a potentially treatable complicatión of AIDS. Clin Infect Dis 1995; 20: 549-56

7. Hautmann G, Lotti T. Diseases caused by Mycobacterium scrofulaceum. Clin Dermatol 1995; 13: 277-280.

8. Evans SA, Crisp AJ, Hubbard RB, Colville A, Evans AJ. Pulmonary Mycobacterium kansasii infection: comparision of radilogical appearances with pulmonary tuberculosis. Thorax 1996; 51: 1243-1247.

9. Woodring J H, Vandiviere H M. Pulmonary disease caused by non-tuberculous mycobacteria. J Thoracic Imaging 1990; 5: 64-76.

10. Corbett EL, Hay M, Churchyard GJ, Herselman P. Mycobacterium kansasii and M scrofulaceum isolates from HIV-negative South African gold miners: incidence, clinical significance and radiology. T J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 501-507.