Cartas al Director

Endocarditis sobre válvula pulmonar nativa por Enterococcus faecalis

Sr Director:

La endocarditis infecciosa asienta preferentemente en cavidades izquierdas. La endocarditis derecha representa menos del 7% de los casos y suele afectar a la válvula tricúspidea (1). La endocarditis sobre válvula pulmonar es menos frecuente, representando menos de 1,5% de los casos de endocarditis (2). Se presenta un caso de endocarditis sobre válvula pulmonar en paciente recientemente diagnosticado de neoplasia de colon.

Varón de 73 años de origen inglés y residente en nuestro área sanitaria, que consulta por fiebre de hasta 40 ºC y escalofríos sin foco aparente de 10 días de evolución. El paciente había sido intervenido en otro centro mediante hemicolectomía izquierda por adenocarcinoma de colon T4N0M0 dos meses antes. El resto de los antecedentes patológicos carecían de interés. La exploración física al ingreso fue normal, destacando en la analítica la presencia de anemia y leucocitosis con neutrofilia, junto a una cifra de creatinina en suero de 3,2 mg/dl.

Se comenzó tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino. Tres días después se aisló Enterococcus faecalis en los cuatro hemocultivos extraídos al ingreso. El microorganismo era sensible a ampicilina (CMI < 0,5 mg/l)y estreptomicina (CMI < 1000 mg/L) y resistente a gentamicina (CMI > 500 mg/L). Fue entonces cuando se procedió al cambio de tratamiento antibiótico por ampicilina asociada a estreptomicina ajustada a función renal, quedando el paciente afebril 24 horas después.

Posteriormente se practicó ecocardiografía transtorácica que no fue concluyente por mala ventana pulmonar, por lo que se realizó ecocardiografía transesofágica en la que se objetivó una vegetación móvil a nivel de la válvula pulmonar. En el undécimo día de ingreso el paciente presentó disnea de instauración brusca asociada a tos irritativa y dolor torácico de características pleuríticas. Tras realizar radiografía simple y tomografía computerizada torácica se constató la presencia de derrame pleural bilateral de predominio izquierdo e infiltrados parenquimatosos bilaterales así como dilatación de las arterias pulmonares, lo cual sugería la presencia de hipertensión pulmonar y embolismos pulmonares sépticos. El tratamiento antibiótico combinado se mantuvo durante ocho semanas, tiempo en el que se negativizaron los hemocultivos, se normalizó la función renal y mejoró la clínica respiratoria.

A los 7 días de suspender el tratamiento reapareció la fiebre. Se cursaron nuevos hemocultivos y se reinstauró la antibioterapia con los mismos agentes. Se aisló E. faecalis en sangre y la ecocardiografía mostró la persistencia de la vegetación sobre válvula pulmonar. En las siguientes 48 horas, el paciente quedó afebril. Clínicamente estable, solicitó traslado para continuar tratamiento en su país de origen.

La endocarditis de este paciente podría haber tenido un origen nosocomial ya que había estado sondado durante la intervención quirúrgica previa. La endocarditis nosocomial es cada vez más frecuente, y puede representar el 10% del total de casos de endocarditis (3); en general esta relacionada con catéteres venosos y manipulaciones urológicas (3).

La endocarditis sobre válvula pulmonar es poco frecuente. Suele ser mixta con afectación de válvula tricuspidea (1,4). Suele acontecer en el contexto de una afectación válvular congénita, prótesis o valvuloplastia pulmonar (4,5). La endocarditis sobre válvula pulmonar estructuralmente normal es aun menos frecuente, de hecho, entre los años 1960 y 1999 fueron sólo 36 los casos publicados en la literatura (5). En estos se identificaron como principales factores de riesgo la adición a drogas por vía parenteral y la presencia de catéteres en arteria pulmonar (4,5). El agente etiológico principal es el Staphylococcus aureus, no obstante se han descrito casos por S. epidermidis, S. lugdunensis, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y levaduras (1,4-7). La endocarditis pulmonar puede cursar con embolismos pulmonares, como presenta este paciente, siendo el pronóstico favorable y, por tanto, equiparable a otros casos de endocarditis derechas (4,5).

La ecografía transesofágica, de elección en el diagnóstico de endocarditis, sobre todo en pacientes con válvula protésica o en caso de sospecha no confirmada mediante ecografía transtorácica, cobra especial importancia en la exploración de la válvula pulmonar, con una sensibilidad en torno al 90% frente a un 70% de la ecografía transtorácica (8).

El tratamiento de la endocarditis enterocócica es la combinación de ampicilina o penicilina con gentamicina o estreptomicina. En los casos de resistencia de alto nivel a gentamicina o estreptomicina se puede tratar con la combinación de ampicilina o penicilina con aquel aminoglucósido sensible. Si existe alta resistencia a los dos aminoglucósidos se puede tratar con ampicilina sola en perfusión continua asociada a ceftriaxona durante un periodo prolongado (9). Las indicaciones de la intervención quirúrgica de endocarditis izquierdas son bastante conocidas, si bien sobre cavidades derechas están menos definidas. En caso de fracaso terapéutico de endocarditis pulmonar se han descrito resultados satisfactorios de intervención quirúrgica con valvectomía parcial o total tanto a corto como a largo plazo (5,10).

A. López Jiménez¹, J. Gallego Plazas, J. M. Ramos Rincón², M. García Martínez³

¹Secciones de Oncología Médica, ²Medicina Interna (Unidad de Enfermedades Infecciosas) y ³Cardiología. Hospital General Universitario Elche. Alicante

 

1. Pérez-Paredes M, Ramos Rincón JM, Carnero Varo A, Giménez Cervantes DM, Blázquez Garrido R, Ruiz-Ros J. Endocarditis pulmonar aislada sobre válvula nativa en un paciente anciano sin factores predisponentes. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 402-404.

2. Watanakunakorn C, Burket T. Infective endocarditis at a large community teaching hospital, 1980-1990. A review of 210 episodes. Medicine (Baltimore) 1993; 72: 90-102.

3. Fernández-Guerrero ML, Verdejo C, Azofra J, Górgolas M. Hospital-acquired infections endocarditis not associated with cardiac surgery: an emerging problem. Clin Infect Dis 1995; 20: 16-23.

4. Akram M, Khan IA. Isolated pulmonic valve endocarditis caused by group B streptococcus (Streptococcus agalactiae). A case report and literature review. Angiology 2001; 52: 211-5.

5. Ramadan FB, Beanlands DDS, Burwash IG. Isolated pulmonic valve endocarditis in healthy hearts: Case report and review of literature. Can J Cardiol 2000; 16: 1282-8.

6. Kamaraju S, Nelson K, Williams DN, Ayenew W, Modi KS. Staphylococcus lugdunensis pulmonary valve endocarditis in a patients of chronic hemodialysis. Am J Nephrol 1999; 19: 605-8.

7. Repiso M, Castiello J, Repáraz J, Uriz J, Sola J, Elizondo MJ. Endocarditis por Klebsiellla oxytoca : a propósito de un caso. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 454-5.

8. Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Leggett JH, Schiller NB. Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 391-397.

9. Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G, Domínguez-Gil, eds. Guía Terapéutica antimicrobiana, 12ª ed. Barcelona: Mansson, 2002.

10. Llosa JC, Gosalbez F, Cofino JL, Naya JL, Valle JM. Pulmonary valve endocarditis: mid-term follow up of pulmonary valvectomies. J Heart Valve Dis 2000; 9: 359-63.