Cartas al Director

Síndrome general con ictericia, en varón de 59 años

Sr. Director:

El cáncer renal es un tumor poco frecuente, conocido por los internistas sobre la base de sus manifestaciones sistémicas. Previamente denominado por ello "tumor del internista". Actualmente por el incremento en la realización de técnicas de imagen su descubrimiento incidental se comienza a denominar "tumor del radiólogo". Es 2-3 veces más frecuente en hombres. La edad media al diagnóstico son 65 años. Se describe su asociación con factores que actúan de forma sinérgica, tanto ambientales como genéticos (tabaquismo, obesidad, hipertensión, enfermedad de Von Hippel-Lindau) (1).

Presentamos el caso de un varón de 59 años, con antecedentes de linfoma esplénico hace 26 años, con esplenectomia terapéutica, y cardiopatia isquémica. Ingresó en nuestro hospital, para estudio de síndrome general de un mes de evolución, con astenia, anorexia y pérdida de 4 kilogramos de peso. La exploración física era normal salvo por la presencia de hepatomegalia, e ictericia cutáneo-mucosa. En la analítica destacaba Hb 8,7 gr/dL, VCM 76 fL, urea 58, creatinina 1,7 mg/dL, GPT 156, GOT 192, GGT 267, FA 1.368 U/l, y una bilirrubina total 5 mg/dl, a expensas de la directa, el resto de la bioquímica que incluyó estudio de hipercoagulabilidad, virus hepatotropos y estudio de autoinmunidad fue normal. La radiografia de tórax era normal. La ecografia de abdomen, incluido Doppler, mostró hepatomegalia sin lesiones focales, ausencia del bazo, imágenes sugerentes de trombosis de la porta y de las venas hepáticas, y gran tumoración difusa en el riñón derecho. La tomografía axial computerizada (TAC) objetivó la presencia de un riñón derecho globalmente aumentado de tamaño, con contornos mal definidos y pérdida de la diferenciación córtico-medular a nivel de su tercio medio. La existencia de un amplio trombo que desde la desembocadura de la vena renal, asciende por la cava hasta cerca de la altura de la desembocadura de las venas suprahepáticas (Fig. 1), y la existencia de trombosis de las ramas portales principales. La RNM confirmó los hallazgos del TAC, que no alcanzaba la altura de las suprahepáticas ni se insinuaba en la aurícula. Se realizó PAAF con control ecográfico del riñón derecho, con el diagnóstico de carcinoma renal del sistema colector, o de Bellini, con extensión tumoral a la vena renal, cava inferior, porta y venas hepáticas, y síndrome de Budd-Chiari. Estadio III.

La extensión del carcinoma renal, con trombosis tumoral de las venas renal o cava inferior, está descrita entre un 4-10% (2). La clínica no difiere de la forma habitual, ya que el trombo tumoral no es obstructivo o bien surgen colaterales suficientes (2). Unicamente en caso de desarrollar síndrome de Budd-Chiari, presentan hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, ascitis e ictericia de forma lenta y progresiva, o bien desarrollan un cuadro de fallo hepático fulminante. Las técnicas de imagen son fundamentales tanto para el diagnóstico, como para delimitar la afectación vascular, con vistas a planear el tratamiento quirúrgico. La urografía intravenosa da evidencia indirecta de trombosis tumoral al demostrar un riñón no funcionante. La ECO y el TAC son muy útiles y precisos para demostrar la existencia del trombo en la mayoría de los pacientes (2), pero sin duda la RNM es el método más sensible (3). Si afectación intrahepática o supradiafragmática es sugerida, la ecocardiografía mostrará su presencia y extensión, incluso en área intracardiaca. El tratamiento, dado que en la mayoría de los casos no se produce invasión directa de la pared del vaso, consiste en la exéresis del tumor, y tras incisión de la vena renal o cava inferior, extracción del trombo tumoral (2,4-6). Su pronóstico es similar a los casos sin afectación vascular, excepto aquellos que presentan un síndrome de Budd-Chiari con fallo hepático instaurado que tienen mayor mortalidad (7).

E. M. Fonseca Aizpuru, F. J. Nuño Mateo, J. Noval Menéndez, Y. García Alonso¹

Servicio de Medicina Interna, ¹Radiología. Hospital de Cabueñes. Gijón.

 

1. Vogelzang NJ, Stadler WM. Kidney cancer. Lancet 1998; 352: 1691-96.

2. Tongaonkar HB, Dandekar NP, Dalal AV,Kulkarni JN, Kamat MR. Renal cell carcinoma extending to the renal vein and inferior cava: results of surgical treatment and prognostic factors. J Surg Oncol 1995; 59: 94-100.

3. Semelka RC, Shoenut JP, Magro CM, Kroeker MA, MacMahon R, Greenberg HM. J Magn Reson Imaging 1993; 3: 597-602.

4. Ciancio G, Soloway M. Renal cell carcinoma invading the hepatic veins. Cancer 2001; 92: 1836-42.

5. Marshall VF, Middleton RG, Holswade GR, Goldsmith EI. Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava. J Urol 1970; 104: 414-20.

6. Skinner DG, Pfister RF, Colvin R. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rationale for aggressive surgical treatment. J Urol 1972; 107: 711-6.

7. Kume H, Kameyama S, Kayusa Y, Tajima A, Kawabe K. Surgical treatment of renal cell carcinoma associated with Budd-Chiari syndrome: report of four cases and review of the literature. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 71-5.