Cartas al Director

Neumonía adquirida en la comunidad con pleuritis explosiva

Sr. Director:

El estreptococo del grupo A es un hallazgo frecuente en casos de faringoamigdalitis, que tambien es responsable de infecciones en otras localizaciones, como en la piel y tejidos blandos, y de forma excepcional se encuentra produciendo neumonías y bacteriemia. Presentamos el caso de una paciente con neumonía complicada con empiema del que se aisló Streptococcus pyogenes.

Mujer de 76 años con antecedentes de hipertensión. Refiere en las últimas 48 horas, fiebre de 39 ºC, tos con expectoración y dolor de características pleuríticas en costado derecho. A la exploración presentaba taquicardia, taquipnea, hipoventilación en base de hemitórax derecho. En la analítica destacaba leucocitosis con neutrofilia, insuficiencia renal y una tasa de protrombina de 36%. La gasometría arterial basal presentaba una insuficiencia respiratoria parcial. En la radiografia de tórax al ingreso se objetivó una condensación en base derecha y un mínimo derrame pleural. A las 12 horas se realizó una tomografía axial computerizada torácica que mostraba un importante derrame pleural derecho, que condiciona atelectasia del lóbulo inferior y superior derecho, junto con condensación en lóbulo inferior derecho. Se realizó toracocentesis con salida de líquido serohemático, con 33.200 cél/mm³ (63% polimorfonucleares, 29% linfocitos), glucosa 120 mg/dL, proteínas 4,3 g/dL, LDH 10.428 U/L, ADA 38 U/L, pH 6,96 y se envió para estudio microbiológico. Una nueva radiografia de control a las 24 horas mostró un derrame pleural masivo. Se realizó drenaje pleural con tubo de tórax con salida de 1.000 mL de líquido pleural con abundante fibrina, y ante el deterioro con insuficiencia respiratoria aguda severa y livideces precisó ventilación mecánica en las primeras horas. Se obtuvieron 3 hemocultivos que fueron negativos a los 3 dias. Las determinaciones de neumococo y legionela en orina fueron igualmente negativas. En el cultivo del líquido pleural creció Streptococcus pyogenes, el cual fue enviado al centro de referencia (Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III) para serotipado y pruebas de susceptibilidad, con el resultado de serotipo M (gen emm) y serotipo T, M1T1. Las concentraciones mínimas inhibitorias para los distintos antibióticos fueron: Penicilina < 0,003 µg/ml, tetraciclina 0,5 µg/ml, Vancomicina 1 µg/ml, rifampicina 0,03 mg/ml, Eritromicina 16 µg/ml y clindamicina 0,25 µg/ml. El cultivo del líquido pleural para micobacterias fue negativo. Se inició tratamiento de neumonia grave con cefotaxima asociada a levofloxacino, que se sustituyó tras antibiograma por clindamicina, y se mantuvo durante 4 semanas. La paciente evolucionó de forma satisfactoria, con traslado a planta y pudo ser dada de alta a las 6 semanas. Con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad por Streptococcus pyogenes con empiema. El estreptococo beta hemolítico del grupo A (SGA) es una bacteria grampositiva frecuente en casos de faringoamigdalitis e infecciones de piel y tejidos blandos, y de forma excepcional se encuentra produciendo neumonías y bacteriemia (1-6). La mayoría de los casos son esporádicos y adquiridos en la comunidad (4,8). El microorganismo entra en el pulmón mediante inhalación o microaspiración, en raras ocasiones secundario a diseminación hematógena (5,6). La presentación clínica y analítica es similar a la neumonia neumocócica (5). La radiología es muy característica, con aparición de infiltrados bronconeumónicos en lóbulos inferiores que se complican a las pocas horas con derrame pleural en el 55-95% de los casos (3,5,6,9). Algunos autores lo han denominado "pleuritis explosiva" por su rápida evolución. El líquido pleural cumple criterios bioquímicos de exudado complicado o de empiema, con tendencia a la formación de loculaciones muy precoces (5). Los cultivos en el líquido pleural son positivos entre el 20-40% (4,5). El tratamiento mediante tubo de drenaje torácico intercostal debe realizarse con la mayor brevedad, así como tratamiento antibiótico sobretodo con penicilina intravenosa asociada a clindamicina, ante la sospecha diagnóstica y antes de recibir el estudio de sensibilidad (1,4,7). Presentan una tasa de mortalidad elevada entre el 38-47% (3,4). Por tanto se debe sospechar neumonia por SGA en presencia de afectación de lóbulos inferiores con desarrollo de rápida y severo derrame pleural.

E. M. Fonseca Aizpuru, F. J. Nuño Mateo, L. Otero Guerra¹, C. López de Mesa²

Servicios de Medicina Interna y ¹Microbiología. ²Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Cabueñes, Gijón. Oviedo

 

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