Cartas al Director

Linfoma primario tiroideo y tiroiditis de Hashimoto

Sr. Director:

El linfoma primario tiroideo es muy infrecuente. Con una incidencia anual de 2 casos por millón de habitantes, representa el 2% de los linfomas extranodales y menos del 2 % de las neoplasias malignas del tiroides. En casi todos (80-100%) los linfomas tiroideos se detecta tiroiditis de Hashimoto asociada.

Se presenta el caso de una mujer con linfoma primario tiroideo y tiroiditis de Hashimoto.

Mujer de 69 años, con antecedentes de hipertensión arterial, en tratamiento con eprosartán (600 mg/día); diabetes mellitus tipo 2 tratada con glimepirida (8 mg/día) y metformina (850 mg/12 horas); hipercolesterolemia en tratamiento con pravastatina (20 mg/día), y osteoartrosis, con toma ocasional de analgésico (diclofenaco 50 mg). No refería patología tiroidea previa conocida. Presentaba un cuadro de 1 mes de evolución con disnea progresiva, edemas generalizados y sensación de "hinchazón" cervical anterior, notándose tumoración desde hacía 2 semanas en zona supraclavicular izquierda. No refería disfagia ni disfonía. En exploración física, destacaba: obesidad, palidez cutáneo-mucosa, bocio, masa indolora supraclavicular izquierda y adenopatías laterocervicales izquierdas; tonos cardíacos apagados y rítmicos, crepitantes pulmonares bibasales, y edemas con fóvea en piernas. En analítica, destacaba: insuficiencia respiratoria parcial (pO₂ 54 mmHg, pCO₂ 36 mmHg), anemia (Hb 11 g/dL; Hto 34%), normocroma normocítica, hipertrigliceridemia (358 mg/dL) y LDH elevada (763 UI/L). Se detectó hipotiroidismo primario autoinmune: T4libre < 0,4 ng/dL (valor normal, VN:0,8-2 ng/dL), TSH 53 µUI/ml (VN: 0,5-4 µUI/ml), anticuerpos antitiroideos anti-TPO > 2.000 UI/ml (VN<16 UI/ml) y anti-Tg 3.078 UI/ml (VN:5-100 UI/ml). En electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, complejos QRS de bajo voltaje y aplanamiento difuso de onda T. En radiología de tórax: aumento de partes blandas cervicales, más en lado izquierdo, moderada cardiomegalia y pinzamiento costofrénico bilateral. La ecografía tiroidea mostraba hipertrofia de ambos lóbulos, más del izquierdo, con alteración difusa de su estructura, e imagen pseudonodular en lóbulo izquierdo con calcio en su interior. En tomografía computarizada (TC) cérvico-torácico: tiroides aumentado de tamaño, principalmente a expensas del lóbulo izquierdo, con masa de 5 x 4 cm con calcificación interna. Adenopatías laterocervicales izquierdas en cadena yugular interna y masa adenopática supraclavicular izquierda que comprime vasos subclavios. Masa en mediastino anterior; aumento adenopático hiliar bilateral. Masa pulmonar en lóbulo inferior derecho y nódulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo. Se procedió a punción aspirativa con aguja fina (PAAF) con control TC de masa tiroidea izquierda y adenopatías izquierdas, con diagnóstico de linfoma de alto grado. Se realizó biopsia ganglionar cervical izquierda, compatible con linfoma B difuso de células grandes, CD20+, con índice proliferativo muy alto. Se inició tratamiento con protocolo rituximab-CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona), con reducción significativa de bocio y adenopatías cervicales y desaparición de masas mediastínica y pulmonares en control TC a los 3 meses. Se pautó tratamiento sustitutivo con levotiroxina, inicialmente 50 mg/día aumentando progresivamente a 75 y 100 µg/día, con TSH 7 µUI/ml a los 3 meses de tratamiento.

La tiroiditis de Hashimoto es una destrucción autoinmune de la glándula tiroides que cursa con bocio, hipotiroidismo o ambos, siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas yodo suficientes (1,2). Está mediada por anticuerpos frente a antígenos tiroideos, principalmente anti-tiroperoxidasa (anti-TPO), presentes en 90-100% de casos; anti-tiroglobulina (anti-Tg), en 80-90%, y anticuerpos anti-receptor de tirotropina (anti-TSHr), en 10-20% de casos. La tiroiditis de Hashimoto es predominante en mujeres (relación mujer/hombre 8:1). Se presenta habitualmente como bocio indoloro y en 10% de casos como tiroiditis atrófica, sin bocio. Aunque es muy infrecuente que la tiroiditis de Hashimoto evolucione a linfoma tiroideo (0,1% de casos), es el factor de riesgo redundante más importante para su desarrollo, con 60-80 veces más frecuencia de linfoma tiroideo en pacientes con tiroiditis de Hashimoto que en la población general (3). El linfoma primario tiroideo es más frecuente en mujeres (relación mujer/hombre 4:1) y suele diagnosticarse entre 65-75 años. Clínicamente, se presenta en 90% de casos como bocio rápidamente progresivo, con frecuente síntomatología compresiva (disfagia, disnea o estridor, disfonía, cefalea, edema facial, edema en brazos) (4-6). En 50% de casos se detectan adenopatías cervicales y supraclaviculares y en 10% puede haber síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna). Los anticuerpos antitiroideos (anti-TPO, anti-Tg) suelen ser positivos, detectándose hipotiroidismo clínico o subclínico en 40% de casos. La ecografía tiroidea muestra habitualmente un patrón de bocio difuso asimétrico con zonas pseudoquísticas. La TC y resonancia magnética nuclear (RMN) permiten definir mejor la extensión e invasión regional (7,8). El diagnóstico definitivo se obtiene mediante PAAF o biopsia quirúrgica. Histologicamente casi todos los linfomas tiroideos son de tipo no Hodgkin de células B, mayoritariamente (83%) de alto grado (9), como el linfoma B difuso de células grandes aquí presentado, y con menor frecuencia los subtipos MALT (tejido linfoide asociado a mucosas), folicular, Hodgkin, linfocítico pequeño, Burkitt (10), e incluso (aunque muy infrecuente) linfomas T, generalmente en zonas endémicas de linfoma-leucemia del adulto asociado al virus HTLV-1. El tratamiento del linfoma tiroideo depende del estadio Ann Arbor. En estadio IE (enfermedad limitada al tiroides), que representa 50% de casos, puede emplearse tiroidectomía con radioterapia y opcionalmente quimioterapia. En estadio IIE (afectación de tiroides y ganglios locorregionales), que representa el 45% de casos, está indicada radioterapia con o sin quimioterapia, con escasa evidencia de utilidad de la tiroidectomía. En estadios avanzados IIIE (afectación de ganglios a ambos lados del diafragman) y IV (afectación difusa: médula ósea, gastrointestinal, pulmón, hígado, páncreas y riñón), que representan respectivamente el 5% de casos, o en recurrencias de radioterapia, se emplea quimioterapia sola, generalmente un protocolo basado en CHOP, asociándose anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) si la inmunohistoquímica es positiva para el antígeno de superficie CD20.

E. Crespo Valadés

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

 

1. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335: 99-107.

2. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348; 2646-55.

3. Holm LE, Blomgren H, Löwhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med 1985; 312: 601-4.

4. Compagno J, Oertel JE. Malignant lymphoma and other lymphoproliferative disorders of the thyroid gland. A clinicopathologic study of 245 cases. A J Clin Pathol 1980; 74: 1-11

5. Matsuzuka F, Miyauchi A, Katayama S, Narabayashi I, Ikeda H, Kuma K, et al. Clinical aspects of primary thyroid lymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid 1993; 3: 93-9.

6. Ansell SM, Grant CS, Habermann TM. Primary thyroid lymphoma. Semin Oncol 1999; 26: 316-23.

7. Takashima S, Ikezoe J, Morimoto S, Arisawa J, Hamada S, Ikeda H, et al. Primary thyroid lymphoma: evaluation with CT. Radiology 1988; 168: 765-8.

8. Shibata T, Noma S, Nakano Y, Konishi J. Primary thyroid lymphoma: MR appearance. J Comput Assist Tomogr 1991; 15: 629-33.

9. Pedersen RK, Pedersen NT. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the thyroid gland: A population based study. Histopathology 1996; 28: 25-32.

10. Thieblemont C, Mayer A, Dumontet C, Barbier Y, Callet-Bauchu E, Felmen P, et al. Primary thyroid lymphoma is a heterogeneous disease. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 105-11.