CARTAS AL DIRECTOR

 

Epiploitis aguda: una causa inusual de abdomen agudo médico

Epiploic appendagitis: an unusual case of acute abdominal pain

 

 

C. Teijo Núñez, E. Raimunde Seoane, S. Álvarez Álvarez, J. L. Olcoz Goñi

León

 

Sr. Director:

La epiploitis aguda es una causa benigna, autolimitada y poco frecuente de abdomen agudo, que requiere un alto índice de sospecha; ya que puede simular múltiples entidades responsables de las principales causas de abdomen agudo quirúrgico y conducir de éste modo a una intervención innecesaria. Presentamos un caso de epiploitis aguda de evolución favorable con tratamiento conservador.

Varón de 29 años con antecedentes de apendicectomía y taquicardia paroxística supraventricular que consultó por presentar desde hacía 6 horas cuadro de dolor abdominal agudo localizado en fosa ilíaca izquierda (FII). A la exploración destacaba una Tª de 37ºC y peritonismo localizado en FII, siendo el resto normal. La analítica de sangre, Rx abdomen y ecografía abdominal fueron normales por lo que se pautó paracetamol (500 mg/8horas). Tras cuatro días de tratamiento consultó de nuevo por persistencia de la clínica. A la exploración persistía peritonismo localizado en FII, por lo que se realizó TC abdominal que se informó como aumento de densidad de la grasa en fosa ilíaca izquierda inmediatamente por debajo del peritoneo sugestivo de epiploitis (Fig. 1). Ante dicho diagnóstico se inició tratamiento antiinflamatorio: Ibuprofeno (600 mg/8 horas) desapareciendo progresivamente la sintomatología en dos semanas.

La epiploitis aguda o apendicitis epiplóica, es una patología benigna y autolimitada, secundaria a la torsión o trombosis espontánea de las venas de drenaje de los apéndices epiploicos que puede similar un abdomen agudo quirúrgico. Ocurre habitualmente entre la segunda y quinta décadas, con una incidencia similar entre hombres y mujeres (1,2). Los apéndices epiploicos, mencionados la primera vez por Vesalius en 1.543, son pequeños sacos constituidos por la duplicación del peritoneo visceral que rodean el intestino grueso entre el ciego y la unión recto-sigmoidea (3). Existen de 100 a 150, y su longitud varía entre 0,5 y 5 cm., conteniendo únicamente tejido adiposo y estructuras vasculares. La vascularización es terminal y la extrema movilidad de estas pequeñas estructuras pediculadas hacen posible su torsión, que representa su patología más frecuente. Como consecuencia, se produce un infarto isquémico de la grasa con irritación peritoneal, ocasionando un abdomen agudo, que en ocasiones simula un cuadro quirúrgico. Como factores predisponentes se han descrito la obesidad, la pérdida excesiva de peso o la existencia de hernias. Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor abdominal intenso, permanente y muy localizado. La localización es variable; sin embargo predomina en fosa ilíaca izquierda, donde los apéndices epiploicos son de mayor número y tamaño, o la fosa ilíaca derecha. En general no hay defensa abdominal; aunque sí existe blumberg localizado, palpándose en ocasiones una masa subparietal. Otros síntomas como alteración del tránsito intestinal, náuseas o vómitos, son raros. No suele existir fiebre, leucocitosis ni aumento significativo de la VSG (4,5). Respecto a las técnicas de imagen, la radiografía simple carece de utilidad. La ecografía puede mostrar una masa hiperecogénica, ovalada, en contacto con el colon y adherida a la pared abdominal, que mide de 1,5 a 5 cm. de diámetro. La hiperecogenicidad se explica por el carácter adiposo del apéndice epiploico y por la necrosis hemorrágica que se produce en la grasa. Un fino halo hipoecogénico la rodea en más de la mitad de las lesiones, representando la serosa inflamada recubierta por un exudado fibroleucocitario (6). La TAC es el método de elección: muestra una masa hipodensa ubicada entre la serosa del colon y el peritoneo parietal, limitada por un anillo denso de 1 a 2 mm de grosor, que corresponde al halo hipoecogénico descrito en la ecografía. Ocasionalmente se visualizan algunas finas líneas densas en el centro de la lesión, que representan los vasos trombosados del apéndice epiploico. La infiltración de la grasa circundante es constante y se traduce por el aumento de la densidad de ésta. Otro fenómeno muy frecuente (90-98%) es el engrosamiento del peritoneo parietal en la zona vecina. Estos hallazgos pueden persistir hasta 6 meses después de haber presentado el cuadro. Asimismo la TAC es útil para descartar el resto de patologías con las que se debe realizar el diagnóstico diferencial; incluyendo entre otras, la diverticulitis aguda, apendicitis, paniculitis mesentérica, infarto omental, tumores/metástasis en mesocólon o traumatismos. Existen series, en las que se observó que entre el 2-7% de pacientes con sospecha de diverticulitis, y entre el 0,3-1% de sospechas de apendicitis fueron realmente epiploitis (7,8). El tratamiento es conservador, empleando antiinflamatorios o opiáceos durante 4-7 días; con lo que habitualmente se resuelve el cuadro en menos de 2 semanas. Las complicaciones son raras, aunque ocasionalmente el material inflamado se puede adherir a las vísceras ocasionando obstrucción intestinal (9).

En conclusión, ante un abdomen agudo localizado, especialmente en paciente jóven, afebril y sin alteraciones analíticas relevantes se debe incluir la epiploitis aguda en el diagnóstico diferencial, para evitar de este modo hospitalizaciones, terapia antibiótica o intervenciones quirúrgicas innecesarias.

 

1. Van Breda Vriesman AC, Lohle PN, Coerkamp EG, Puylaert JB. Infarction of omentum and epiploic appendage: diagnosis, epidemiology and natural history. Eur Radiol 1999; 9: 1886-1892.

2. Legome EL, Belton AL, Murray RE, Rao PM, Novelline RA. Epiploic appendagitis: the emergency department presentation. J Emerg Med 2002; 22: 9.

3. Feber SS, Forman J. Appendices epiploicae: clinical and pathological considerations; report of 3 cases and statistical analysis on 105 cases. AMA Arch Surg 1953; 66: 329-338.

4. Son HJ, Lee SJ, Lee JH, Kim JS, Kim YH, et al. Clinical diagnosis of primary epiploic appendagitis: differentiation from acute diverticulitis. J Clin Gastroenterol 2002; 34: 435-438.

5. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe CJ. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998; 338: 141.

6. Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US, and CT findings in 14 cases. Radiology 1994; 191: 523-526.

7. Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, et al. Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics 2005; 25: 1521-1534.

8. Sandrasegaran K, Maglinte DD, Rajesh A, Akisik FM. Primary epiploic appendagitis: CT diagnosis. Emerg Radiol 2004; 11: 9-14.

9. Puppala AR, Mustafa SG, Moorman RH, Howard CH. Small bowel obstruction due to disease of epiploic appendage. Am J Gastroenterol 1981; 75: 382.