CARTAS AL DIRECTOR

 

Neumomediastino y enfisema subcutáneo como manifestación de una perforación duodenal

Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema like manifestation of duodenal ulcer perforation

 

 

M. J. Montoya Tabares, J. L. Martín, A. Ríos Zambudio¹, M. Carrasco Prats, J. López Espejo, G. Sánchez de la Villa

¹Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Rafael Méndez. Servicio de Cirugía General I.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

 

Sr. Director:

El neumomediastino y enfisema subcutáneo esta causado en la mayoría de ocasiones por patología de origen respiratorio (1). Excepcionalmente, el neumomediastino representa el signo de debut de patología abdominal. En estos casos suele ir asociado a mal pronóstico (2) debido fundamentalmente al retraso diagnóstico dado que no se sospecha el origen abdominal. Presentamos un paciente con una perforación duodenal, que se acompañó de neumomediastino y enfisema subcutáneo, con buena evolución tras el tratamiento quirúrgico.

Varón de 48 años de edad en tratamiento con antiácidos por ulcus gastroduodenal, que consultó por cuadro de dolor abdominal epigástrico tipo continuo e inicio larvado de cuatro horas de evolución asociado a dos episodios de vómitos alimenticios, con ritmo gastrointestinal conservado, sin fiebre ni otra sintomatología acompañante. A la exploración física estaba consciente y orientado, con buen estado general, auscultación cardio-pulmonar normal y abdomen blando y depresible doloroso levemente a la palpación en epigastrio sin defensa ni signos de irritación peritoneal. En la analítica destacaba la presencia de 14.600 leucocitos con 80% de neutrófilos. La radiografía de tórax mostró un enfisema mediastínico con una lengüeta de aire que rodeaba la silueta cardiaca, siendo la radiografía de abdomen normal. El paciente quedó en observación en urgencias presentando a las 6 horas de forma brusca un gran enfisema subcutáneo en cara anterior de tórax y en región cervicofacial, asociado a aumento del dolor abdominal en epigastrio. La nueva radiografía de tórax confirmó los hallazgos previos y la existencia de un neumoperitoneo no existente previamente (Fig. 1).

Con el diagnóstico de perforación de víscera hueca se intervino de urgencia mediante laparotomía media hallando cicatriz ulcerosa en región pilórica y perforación de cara posterolateral de segunda porción duodenal, realizando cierre mediante sutura simple a puntos sueltos y lavado de cavidad. El paciente evolucionó favorablemente sin complicaciones postquirúrgicas y fue dado de alta a los 10 días con tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori.

El neumomediastino y enfisema subcutáneo está causado en la mayoría de ocasiones por patología de origen respiratorio1, aunque también se ha asociado a otros procesos1 como ventilación mecánica, procesos anestésicos, extracciones dentarias, fracturas faciales, perforaciones esofágicas y más recientemente se han descrito casos secundarios a perforaciones gastroscópicas (3) o procedimientos quirúrgicos laparoscópicos abdominales (4). Excepcionalmente las úlceras gastroduodenales son causa de neumomediastino y enfisema subcutáneo (5-7) como nuestro caso clínico.

Los mecanismos a través de los cuales el aire difunde al mediastino o produce enfisema subcutáneo no están aun bien aclarados. Inicialmente se postuló que el aire de la cavidad abdominal podría difundir por gradiente de presión a través del peritoneo parietal, siendo un factor favorecedor la existencia de reacción inflamatoria peritoneal producida por la propia perforación (8), o bien el paso del aire a través de pequeños defectos congénitos del propio peritoneo9. Sin embargo, nos parece más razonable que en casos de una perforación duodenal a retroperitoneo como ocurrió en nuestro paciente, el aire difunda por el propio retroperitoneo y a través del hiato aórtico y/o esofágico hacia el mediastino como han propuesto otros autores (7,9).

A nivel diagnóstico, no existen referencias claras en la literatura sobre las exploraciones complementarias necesarias para llevar a cabo un diagnóstico precoz. Nosotros creemos fundamental el realizar una anamnesis exhaustiva que nos permita una sospecha precoz de esta patología. Así mismo, pensamos que la TAC es la prueba diagnóstica de elección (10) ya que permite visualizar la existencia de neumoperitoneos de pequeño tamaño no detectados en ocasiones por la radiología simple, la existencia de líquido libre en cavidad peritoneal, o lo que es más importante, la presencia de neumoretroperitoneo de gran importancia en el diagnóstico de sospecha y que habitualmente es de muy difícil apreciación en la radiología simple (10). En nuestro paciente al agudizarse la clínica y aparecer el neumoperitoneo en las segundas radiografías realizadas, no fue necesario la realización de TAC puesto que esta situación era indicativa de precisar cirugía urgente.

El tratamiento adecuado en estos casos, consiste en solucionar de forma definitiva el problema que lo origina, generalmente mediante cirugía, asociado a un soporte vital adecuado y la administración de antibióticos de amplio espectro con adecuada cobertura para bacilos gramnegativos y anaerobios (10).

El pronostico de estos pacientes es generalmente malo por tratarse normalmente de enfermos de edad avanzada y patologías asociadas así como por el retraso diagnóstico con la consecuente evolución del cuadro clínico (2), aunque nuestro paciente evolucionó de forma favorable, probablemente por su edad joven y tratamiento relativamente precoz, dada la rápida transición del cuadro clínico con pocas horas de evolución.

 

1. Bejvan SM, Gogwin JD. Pneumomediastinum: old signs and new signs. AJR Am J Roentgenol 1996 May; 166: 1041-8

2. Montero Fraile JA, López Altimiras J, Segura Movellan J, Puigdollers Pérez A, Ferez Bote F, Puey Bellosta J, Vilaseca Bellsola J. Perforación gastrointestinal asociada a gran enfisema subcutáneo. Rev Quir Esp 1988; 15: 153-5.

3. Evrard S, Mendoza L, Mutter D, Vetter D, Marescaux J. Massiive gas spread through a duodenal perforation after endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39: 817-8.

4. Chui PT, Gin T, Chung SC. Subcutaneous emphysema, pneumomediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Report of two cases. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.

5. Briaud M, Barbier J, Morichau-Beauchant M, Blavon-Duchesne N, Matuchansky C. Pneumomédiastin, emphysème sous-cutané et ulcerè gastrique. Gastroenterol Clin Biol 1978; 2: 617-22.

6. Basak F, Kinaci E, Aksoy S, Aren A. Duodenal ulcer perforation and pneumotorax: a case report. Acta Chir Belg. 2006; 106: 344-5.

7. Utzig Mj, Foitzik T, Buhr HJ, Schneider P. Duodenal ulcer presenting as pneumomediastinum and pneumotorax. Case report. Zentralbl Chir. 2002; 127: 1091-3.

8. Von Heimburg RL, Alexander SJ, Sauer WG, Bernatz PE. Subcutaneous emphysema from perforated gastric ulcer. Ann Surg 1963; 158: 1-5.

9. O'Donoghue PD. Mediastinal surgical emphysema due to perforated duodenal ulcer. Lancet 1956; 270: 189.

10. Ríos Zambudio A, Piñero Madrona A, González Sanchez F, Parrilla Paricio P. Enfisema subcutáneo de miembro inferior como primera manifestación de una dehiscencia colónica. Rev Clin Esp 2002; 202: 571-2.