CARTAS AL DIRECTOR

 

Endocarditis por Pseudomonas aeruginosa. Presentación de un caso atípico y revisión de la literatura

A rare case of Pseudomonas aeruginosa endocarditis. Review of the literature

 

 

Sr. Director:

Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo productor de numerosas infecciones hospitalarias, especialmente en personas inmunodeprimidas. La incidencia de infección por Ps. aeruginosa en España es 88,4 pacientes/100.000 habitantes/año, el 40% de los cuales la adquirió en la comunidad (1). Ps. aeruginosa presenta una alta tasa de resistencia a ciprofloxacino (22,7%) y a gentamicina (31,1%.) El pronóstico es variable, peor en las infecciones sistémicas con bacteriemia. Presentamos un caso atípico de endocarditis por Ps. aeruginosa.

Varón de 77 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hemiplejia izquierda como secuela de ictus trombótico, tratamiento con acenocumarol. Portador de sonda vesical permanente por hiperplasia benigna de próstata. Ingresó en nuestro servicio por fiebre y escalofríos de dos semanas de evolución. En la exploración física destacaba taquicardia (108 lpm), taquiapnea (FR 32 rpm), Tª 38,2 ºC. Resto sin hallazgos significativos. No se auscultaba soplo cardíaco. Pruebas complementarias: Hemoglobina 11,5 g/ dL, 12.860 leucocitos (84% PMN), velocidad de sedimentación 110 mm 1ª hora, creatinina 1,6 mg/dL, fosfatasa alcalina 360 U/L, gammaglutamil transpeptidasa (GGT) 447 U/L. Orina: discreta hematuria. RX tórax: discreta cardiomegalia. ECG sin hallazgos patológicos. Se inició tratamiento antimicrobiano empírico con Imipenem (0,5 g c/6 h. IV.) Se aisló Ps. aeruginosa en dos muestras de sangre. Un urocultivo resultó negativo. Al principio la fiebre cedió pero reapareció 48-72 horas después, acompañada de signos de respuesta inflamatoria sistémica. De nuevo se aisló Ps. aeruginosa en dos muestas de hemocultivo. Una ecografía transtorácica mostró una imagen de posible vegetación en la válvula mitral. Una ecografía transesofágica confirmó la presencia de vegetaciones en ambas valvas mitrales, sin signos de repercusión funcional. El tratamiento combinado con imipenem (0,5 g c/6 h IV) y amikacina (1 g c /12h IV) durante 6 semanas condujo a la remisión de la clínica. Durante su hospitalización, el paciente presentó una hemiparesia derecha súbita. Se realizó una angiorresonancia cerebral, con el objetivo de descartar una complicación infecciosa de la endocarditis, que mostró la existencia de una hemorragia parenquimatosa de pequeña extensión en región parietal izquierda. La clínica neurológica aguda desapareció progresivamente tras tratamiento conservador de la lesión.

La endocarditis por Ps. aeruginosa es una entidad muy rara, que ocurre principalmente en dos grupos de pacientes; por un lado, en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), en relación con el uso de pentazocina o tripenelamina como disolventes, afectando a válvula tricúspide y, por otro lado, en personas con válvulas cardiacas protésicas o marcapasos. A pesar de que nuestro paciente era inmunocompetente y no presentaba ningún factor de los clásicamente relacionados con endocarditis ni bacteriemia por Pseudomonas (enfermedades malignas, trasplante de órgano sólido o de médula ósea, quemados extensos, neutropenia, mucositis farmacológica, infección VIH) (2), el aislamiento repetido del germen en sangre hizo sospechar la existencia de un foco endovascular como responsable de la bacteriemia, que se confirmó con un exhaustivo estudio ecocardiográfico. La afectación endocárdica por Pseudomonas, así como la falta de respuesta inicial al tratamiento, contribuyen a una mayor mortalidad de la endocarditis (3,4). Un tratamiento enérgico debe iniciarse precozmente. La pauta antibiótica debe incluir un aminoglucósido (gentamicina, amikacina o tobramicina) más un betalactámico antipseudomona (ceftazidima, penicilina, cefepime o un carbapenem) y debe durar 6 semanas. El inicio precoz e intensivo del tratamiento antibiótico condujo a la curación de nuestro paciente y permitió una evolución clínica libre de complicaciones infecciosas locales y a distancia (abscesos intracraneales, artritis sépticas, etc) . En algunos casos es necesario recurrir a la cirugía, cuando hay signos sugerentes de infección persistente (bacteriemia persistente a la 2 semanas de tratamiento correcto o reaparición al cabo de 6 semanas, fiebre y extensión ecocardiográfica de la lesión) y si aparece insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento en 24-48 horas. La persistencia de fiebre sin otros datos de persistencia de la infección no es indicación absoluta de cirugía. Destacamos dos datos que hacen excepcional el caso: en primer lugar, el origen cardíaco de la bacteriemia por Pseudomonas es excepcional en personas no UDVP y sin valvulopatía; en segundo lugar, la afectación de valvas izquierdas no es frecuente en relación con la endocarditis por Pseudomonas. Por último, consideramos que, probablemente, el catéter vesical y su manipulación, relacionados con la aparición de repetidas infecciones del tracto urinario, contribuyeron al acceso del germen a la válvula cardíaca (5).

 

N. Navarrete Navarrete, A. Tapia Gómez, M. López-Gómez,
M. A. López-Ruz, J. Jiménez Alonso

Servicio de Medicina Interna. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

 

1. Bouza E, García-Garrote F, Cercenado E, Marín M, Díaz MS, Sánchez Romero I, et al. Grupo Español para el estudio de pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas aeruginosa: A multicenter study in 136 hospitals in Spain. Rev Esp Quimioter 2003; 16 (Supl. 1): 41-52.

2. Vidal F, Mensa J, Martínez JA, Almela M, Marco F, Gatell JM, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia in patients infected with human immunodeficiency virus type 1. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 473-7.

3. Gómez Gómez J, Alcántara Villar M, Simarro Córdoba E, Martínez Vicente B, Ruiz Gómez J, Guerra Pérez, et al. Ps. aeruginosa bacteremias: analysis of prognostic factors. A prospective study 1992-98. Rev Clin Esp 2004: 452-6.

4. Osmon S, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. Hospital mortality for patients with bacteremia due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa. Chest 2004; 125: 607-16.

5. Chen SC, Lawrence RH, Byth K, Sorrel TC. Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Is pancreatobiliary disease a risk factor? Med J Aust 1993; 159: 592-7.