CARTAS AL DIRECTOR

 

Duración de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad

Duration of highly active antirretroviral therapy regimens

 

 

Sr. Director:

El mantenimiento de la eficacia del tratamiento antirretroviral sigue siendo motivo de estudio porque, a pesar del número creciente de opciones terapéuticas, aún no es posible suprimir por completo la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana, lo que condiciona que en un determinado momento se produzca el fracaso virológico (1).

Por otra parte, los tratamientos antirretrovirales pueden no ser bien tolerados y en ocasiones son dificultosos en su día a día, por lo en múltiples casos se tienen que interrumpir por motivos no relacionados con la eficacia de los fármacos.

Por todo esto, hay que diferenciar el fracaso virológico del fracaso terapéutico, que comprende el fracaso virológico y todas las otras causas que obliguen a suspender un tratamiento antirretroviral y sustituirlo por otro, que fundamentalmente son la mala tolerancia a los fármacos, los efectos adversos que pueden originar y el número elevado de tomas o de comprimidos por toma (2).

La duración media de cada combinación de antirretrovirales ha sido analizada en diversos estudios y oscila entre algo menos de 12 meses y casi dos años (3-6).

La duración del primer tratamiento suele ser algo más prolongada que los sucesivos tratamientos (4,6,7).

Habitualmente el tipo de combinación de antirretrovirales no influye en la duración del tratamiento (3,4,6), aunque hay resultados contradictorios con esta hipótesis (8).

Decidimos efectuar un estudio retrospectivo analizando la durabilidad del primer tratamiento antirretroviral de gran actividad, en una consulta monográfica de un hospital del grupo 2, desde el año 1998.

Analizamos las combinaciones, causas de cambio del tratamiento y duración de los distintos regímenes. Obviamente se incluyeron exclusivamente los casos en los que se había precisado cambiar el primer tratamiento.

Presentamos los resultados de 16 enfermos, 13 varones (81%) y 3 mujeres, de edades entre 26 y 62 años, con una edad media de 38 años.

Para su análisis separamos las combinaciones que incluían un inhibidor de proteasa, asociado a dos análogos de nucleósido, de las que comprendían dos análogos de nucleósido asociados a un no análogo de nucleósido y tres análogos de nucleósido respectivamente.

Grupo 1: 1) zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + lopinovir/ritonavir: 2 pacientes.2) AZT + 3TC + nelfinavir: 2 pacientes; 3) estavudina (d4T) + 3TC + lopinovir/ritonavir: 1 paciente; 4) d4T + lamivudina + nelfinavir: 2 pacientes.

En total se habían incluido 7 pacientes con pautas que incluían un inhibidor de la proteasa. La duración media de éstos tratamientos fue de 36 meses. Las causas de cambio del tratamiento fueron en dos casos por fracaso virológico (28,5%) y en 5 casos por otras causas como eran la toxicidad, incomodidad, falta de adherencia al tratamiento, etc (71%).

Grupo 2: 1) AZT + 3TC + efavirenz: 2 pacientes; 2) AZT + 3TC + nevirapina: 2 casos; 3) d4T + 3TC + efavirenz: 1 caso; 4) d4T + 3TC + nevirapina: 1 caso.

En total se habían incluido 6 casos, con pautas que incluían un no análogo de nucleósido. La duración media de éstos tratamientos fue de 46 meses. Las causas de cambio del tratamiento fueron por fracaso virológico en 4 casos (66,6%) y por otras causas en 2 pacientes (33%).

Grupo 3: 1) AZT + 3TC + abacavir: 3 casos. La duración media de éste tratamiento fue de 38 meses y las causas de cambio de tratamiento fueron fracaso virológico en dos casos (66,6%) y por otras causas, un paciente.

Como resumen de nuestro pequeño estudio, podemos decir que la duración de la primera pauta de tratamiento fue más prolongada en las pautas que no incluían un inhibidor de la proteasa, aunque las causas del cambio de tratamiento no se debían en los pacientes que recibían dicho tratamiento al fracaso virológico, sino a toxicidades, incomodidad, etc, con la consiguiente falta de adherencia, etc.

La duración media de nuestra primera pauta de tratamiento en éste grupo de 16 pacientes, fue de 40 meses, mucho más prolongada que la objetivada en los estudios publicados en España.

Hay que recordar, que no incluimos en el estudio, pacientes que hubieran recibido en la era Pre-TARGA otros tratamientos antirretrovirales, por lo tanto, nuestros pacientes posiblemente tuvieran previamente un menor número de mutaciones de resistencia lo que puede haber permitido una mayor durabilidad del primer tratamiento antirretroviral.

 

F. Marcos Sánchez, M. I. Albo Castaño, S. Casallo Blanco, P. del Valle Loarte, A. Herrero Domingo

Servicio de Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina. Toledo

 

1. Zhang L, Ramratnam B, Tenner-Racz K, He Y, Vesanen M, Lewin S, et al. Quantifying residual HIV-1 replication in patients receiving combination antiretroviral therapy. N Engl J Med 1999; 340: 1605-13.        [ Links ]

2. Paredes R, Clotet B. Duración de las combinaciones de fármacos antirretrovitrales. Med Clin (Barc) 2004; 122: 696-7.        [ Links ]

3. Martínez JM, Sánchez-Rubio J, Ontañón A, Ibáñez N, Montojo C. Estudio de la durabilidad de los regímenes antirretrovirales triples. Med Clin( Barc) 2004; 122: 693-95.        [ Links ]

4. Palella FJ Jr, Chmiel JS, Moorman AC, Holmberg SD; HIV Outpatient Study Investigators. Durability and predictors of success of highly active antiretroviral therapy for ambulatory HIV-infected patients. AIDS 2002; 16: 1617-26.        [ Links ]

5. Chen RY, Westfall AO, Mugavero MJ, Cloud GA, Raper JL, Chatham AG, et al. Duration of highly active antiretroviral therapy regimens. Clin Infect Dis 2003; 37: 714-22.        [ Links ]

6. Arribas López JR, Sanz Baena S, Hernández Albujar S, Lorenzo Hernández A, Montes Ramírez ML, Palacios Muñoz R, et al: Grupo de Estudio VIHVIR+. Estudio epidemiológico retrospectivo sobre la duración del tratamiento de la infección por VIH o SIDA en España. Med Clin(Barc) 2002; 119: 721-4.        [ Links ]

7. Paredes R, Mocroft A, Kirk O, Lazzarin A, Barton SE, Van Lunzen J, et al. Predictors of virological success and ensuing failure in HIV-positive patients starting highly active antiretroviral therapy in Europe: Results from the EuroSIDA study. Arch Intern Med 1999; 131: 81-7.        [ Links ]

8. Robbins GK, De Gruttola V, Shafer RW, Smeaton LM, Syder SW, Petinelli C, et al. Comparison of sequential three-drug regimens as initial therapy for HIV-infection. N Engl J Med 2003; 349: 2293-303.        [ Links ]