CARTAS AL DIRECTOR

 

Miocarditis por virus varicela-zoster en el adulto

Varicella-zoster myocarditis in an adult

 

 

Sr. Director

La varicela es la forma habitual de presentación de la primoinfección por el virus varicela-zoster que afecta generalmente a niños y suele tener un curso benigno. En países desarrollados menos del 5% de los casos de varicela ocurre en adultos aunque con mayor índice de complicaciones y mayor mortalidad que en la infancia. La neumonía es la complicación más frecuente y grave en la varicela del adulto (1). La afectación cardíaca es rara, en forma de pericarditis, miocarditis o ambas, y prácticamente exclusiva en niños, por lo habitual inmunodeprimidos. Presentamos un caso de miocarditis por varicela en un adulto que se manifestó con clínica de síndrome coronario agudo.

Varón de 35 años sin hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular que acude a Urgencias por dolor precordial opresivo irradiado a hombro y brazo izquierdos de 4 horas de evolución, que se acompaña de sudoración. Dos hijas del enfermo, de 7 y 4 años de edad, padecieron varicela una semana antes y el paciente refiere cuadro febril con marcada astenia de 4 días de evolución y un rash maculo-papulo-vesiculoso con escasas lesiones en tórax desde hace 2 días. En la exploración física: Tª 36,7º C, TA 130/70 mmHg, lesiones maculo-papulo-vesiculosas en tronco, que durante el ingreso se extendieron a cara y extremidades, en distintas fases evolutivas.La auscultación cardíaca es normal como el resto de la exploración. En las pruebas complementarias destaca: CK 513 mU/ml, fracción MB: 31,9 ng/ml, troponina 3,5 ng/ml.

ECG en Urgencias: ondas T negativas en derivaciones DIII y aVF, descenso de punto J en DI, aVL y V2 a V5. Ecocardiograma: ventrículo derecho dilatado en la zona ápicolateral, con movimiento discinético en zona medioapical. Con la sospecha de infarto agudo de miocardio, se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos. Se realiza fibrinolisis y se instaura tratamiento antiagregante. El test de inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales para virus varicela zoster en una de las vesículas fue positivo. Serología ELISA varicela zóster: IgG positivo, Ig M positivo no pudiéndose titular por la técnica empleada. A los dos días del ingreso se normalizan las enzimas cardíacas y el EGG es normal al 4º día momento en el que se traslada a planta de Cardiología. Se consulta a la Unidad de Infecciosas que indica tratamiento con aciclovir iv a dosis de 30 mg/kg/d, durante 10 días. A las dos semanas del ingreso el Ecocardiograma es normal y la 2ª serología para virus varicela-zoster: Ig G positivo, IgM negativo. Se realizó cateterismo en hospital de referencia que fue normal sin lesiones en vasos coronarios. El paciente fue dado de alta sin tratamiento.

Entre las complicaciones de la varicela destacan las respiratorias, neurológicas y cutáneas y son inusuales las articulares, oculares, hematológicas y cardíacas (1,2).

La afectación cardíaca es infrecuente siendo la pericarditis la forma más habitual de presentación. La miocarditis es excepcional y se ha observado fundamentalmente en necropsias de casos de varicela fatal. La miocarditis se puede presentar de forma temprana o tardía ( semanas después de desaparecer el exantema), de forma subclínica, con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada o bien con arritmias y /o bloqueos que pueden ser responsables de muerte súbita. En la clínica se puede manifestar dolor torácico de características pleuríticas aunque se han descrito casos con dolor anginoso, como el que presentamos, que junto a las alteraciones enzimáticas y del ECG simulan un infarto agudo de miocardio (3-5).

Las técnicas habituales diagnósticas son inespecíficas. En nuestro caso el exantema característico orientó el diagnóstico de varicela confirmado por la serología positiva para virus varicela-zoster y el test de anticuerpos monoclonales positivo en una vesícula. Las alteraciones enzimáticas, del ECG y del ecocardiograma junto a una coronariografía normal indican el diagnóstico de miocarditis, que en nuestro paciente ha tenido una favorable evolución. Existen otras técnicas de gran utilidad en el diagnóstico de la miocarditis como la gammagrafía cardíaca con anticuerpos antimiosina que refleja un proceso inflamatorio agudo miocárdico (3). La confirmación histológica en la biopsia endomiocárdica se ha realizado de forma excepcional (6,7), más a menudo acontece en la necropsia donde se observa necrosis de fibras miocárdicas, lesiones perivasculares, infiltrado linfocitario e inclusiones intranucleares en los miocitos.

Ante la sospecha de miocarditis por varicela y dadas las posibles complicaciones fatales está indicado el ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos. Por lo que se refiere al tratamiento específico contra el virus varicela zoster, la mayoría de autores recomiendan el uso de aciclovir intravenoso en el caso de complicaciones viscerales de la varicela, como las neumonías (1,8) pero no existe consenso ni suficiente experiencia en lo que se refiere a las complicaciones cardíacas. Hay casos descritos en los que a pesar del tratamiento antiviral el paciente tiene una evolución desfavorable, con progresión hacia miocardiopatía dilatada o a una pancarditis fatal, y otros en que sin instaurar tratamiento, el paciente evoluciona a la curación (4,6-8).

Las complicaciones cardíacas de la varicela son muy infrecuentes pero debemos considerar su diagnóstico ante todo dolor precordial acompañado de fiebre y con exantema. Un diagnóstico temprano puede evitar complicaciones fatales. En la mayoría de los casos hay que realizar el diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica.

 

R. Gómez Fernández, A. González Cid¹, M. Bustillo Casado, I. Soto Iglesias, R. Fernández Rodríguez

Medicina Interna.
¹Enfermedades Infecciosas y Cardiología.
Hospital Cristal. Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense

 

1. De la Peña L, Izaguirre D, Aguirrebengoa K, Grande C, Montejo M. Neumonía por varicela en el adulto. Enferm Infec Microbiol Clin 2000; 18: 493-5        [ Links ]

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3. Noriega Peiró F, Costas Alonso MI, Vilar Freire M, Fernández Álvarez R, Martín Joven A, Lago A. Miocarditis aguda por virus de la varicela. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 677-9.        [ Links ]

4. Aparicio Santos R, Luque Márquez R, Vallejo Maroto I, Gómez Navarro C. Miocarditis como inicio de varicela. Med Clin (Barc) 2003; 121: 478-9.        [ Links ]

5. Sobrino Márquez JM, López Pardo F, Cisneros JM, Pedrote A. Dolor torácico como manifestación clínica temprana de miocarditis por varicela. Med Clin (Barc) 1992; 99: 236-7.        [ Links ]

6. Alter P, Grimm W, Maisch B. Varicella myocarditis in an adult. Heart 2001; 85: e2.        [ Links ]

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8. Wallace MR, Bowler WA, Oldfield 3rd EC. Treatment of varicela in the inmunocompetent adult. J Med Virol 1993; (Supl. 1): 90-2.        [ Links ]