CARTAS AL DIRECTOR

 

Infección diseminada por Mycobacterium bovis tras instilación endovesical de BCG

Disseminated infection due to Mycobacterium bovis alter intravesical instilaltion of BCG

 

Sr. Director:

El bacilo de Calmette-Guerin (BCG) es una cepa viva atenuada de Mycobaterium bovis (M. bovis), especie del grupo Mycobacterium tuberculosis complex (1,2). La administración de BCG intravesical es eficaz en el tratamiento del carcinoma superficial de vejiga (1-4). El mecanismo antitumoral parece ser una reacción de hipersensibilidad que causa una intensa infiltración por linfocitos y macrófagos, la cual facilita la eliminación de las células tumorales (1,5,6). Aunque infrecuente, dicha terapia puede presentar efectos secundarios potencialmente letales. Presentamos el caso de una infección diseminada por M. bovis tras instilación endovesical de BCG.

Varón de 66 años con carcinoma transicional de vejiga que ingresa para tratamiento con 2ª ciclo de BCG. A las 48 horas, comienza con fiebre persistente en picos, disuria, mal estado general e intensa astenia. En la analítica presentaba una discreta elevación de las transaminasas siendo la exploración y la radiología normales. Los cultivos, serologías de hepatitis, VIH, autoinmunidad, ecografía abdominal, BK en esputo y orina fueron negativos. Debido a la importancia de descartar infección diseminada por BCG se solicitaron scanner toracoabdominal que fue compatible con tuberculosis con diseminación miliar (Fig. 1) y gammagrafía con galio concordante con afectación tuberculosa multiorgánica (pulmones, riñones y glándula suprarrenales). Se realizó broncoscopia con lavado broncoalveolar para identificación de micobacterias que fue negativa y citología compatible con respuesta inflamatoria aguda. La biopsia transbronquial mostró infiltración granulomatosa no necrotizante. Se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina y etambutol con mejoría parcial que fue completa al añadir corticoides.

Los efectos secundarios del tratamiento con BCG (BCGitis) suelen ser locales: cistitis (91%), hematuria (1%), prostatitis granulomatosa (0,9%), espasmo vesical (0,2%), obstrucción ureteral (0,3%) (1-3,5,7,8). Existen complicaciones sistémicas que incluyen fiebre (2,9%), rash (0,3%), artralgia y artritis (0,5%) y de mayor gravedad como neumonitis y/o hepatitis granulomatosa (0,7%), sepsis (0,4%), citopenia y/o absceso renal (0,1%) (1-3,5,7,8). La etiopatogenia, diseminación BCG vs mecanismo de hipersensibilidad, permanece controvertida, aunque probablemente tenga un origen mixto (1-3,5). Datos a favor de un mecanismo de hipersensibilidad (tipo IV), son la alta frecuencia de la negatividad de los cultivos y la favorable respuesta a los corticoides. Esporádicamente en la anatomía patológica se observan infiltrados de eosinófilos que también sugieren mecanismo de hipersensibilidad (2). Las hipótesis a favor de una diseminación infecciosa de BCG (siembra hematógena a partir de la vejiga) son la presencia, aunque ocasional, de tinción o cultivo de micobacterias, la presencia de granulomas no caseificantes en lugares distantes y la favorable respuesta a tuberculostáticos. El cultivo de micobacterias es el gold-standar (1), aunque con frecuencia hay falsos negativos por problemas en el procesamiento de las muestras (1) o porque se estima que se necesitan más de 10.000 organismos por gramo de tejido para que el cultivo sea positivo (2). La no demostración de micobacterias no descarta el diagnóstico que en muchas ocasiones es de probabilidad (1,2,5). Hay relación temporal entre la clínica y los ciclos de BCG aunque a veces aparece tras años de tratamiento (2). Asimismo la alteración de la barrera urotelial por sondaje traumático favorece la sintomatología (2,3,5). El uso de isoniazida como profilaxis previa al tratamiento con BCG no está justificado (2,5). Destacar que en caso de fiebre que persiste tras 24 horas del tratamiento se recomienda suspender BCG y comenzar con isoniazida durante 3 meses (1,2,7,9). La sepsis es la complicación más grave. En dicho caso es obligatorio suspender la administración de BCG y tratar con isoniazida más rifampicina más etambutol durante 6 meses, recomendándose el uso combinado de cicloserina (5 días) y de prednisolona (1,4,5,7,9). M. bovis es resistente a pirazinamida (2,5,7,9). Concluimos que ante todo paciente con afectación general tras BCG se debe descartar afectación sistémica por M. bovis. Con frecuencia el diagnóstico es de probabilidad ya que la demostración de micobacterias es difícil, no debiendo ésto condicionar el retraso en el tratamiento.

 

I. de la Iglesia Fanjul, M. R. de Castro Losa, F. Mourad, T. Bajo Franco

Servicio de Medicina Interna. Hospital de León. León

 

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