CARTAS AL DIRECTOR

 

Infradiagnóstico del déficit de hierro en pacientes ambulatorios debido al mal uso y a las limitaciones de los marcadores bioquímicos: utilidad del contenido de hemoglobina del reticulocito

Infradiagnosis of iron deficiency in ambulatory patients due to wrong use and biochemical markers limitations: Utility of reticulocyte hemoglobin content

 

Sr. Director:

La detección de la deficiencia de hierro es particularmente difícil cuando va acompañada de una reacción de fase aguda. Esta situación se hace más difícil dado que se conoce que las citocinas liberadas en el curso de la inflamación, infección o cáncer no sólo afectan al metabolismo del hierro sino que también afectan directamente a la eritropoyesis suprimiendo la síntesis de eritropoyetina. Además, el TNFa induce la apoptosis de las células progenitoras eritroides (1). Esta condición se caracteriza por una eritropoyesis hipoproliferativa y la manifestación clínica de este proceso se conoce como Anemia por enfermedad crónica (ATC) (2). La anemia por deficiencia de hierro y la deficiencia de hierro funcional en la ATC o una combinación de ambas es muy difícil de distinguir mediante marcadores de suero actuales: a) la ferritina: es el mejor marcador para valorar las reservas de hierro, pero desgraciadamente es una proteina de fase aguda por lo que las concentraciones normales y elevadas no siempre implican que las reservas de hierro estén llenas en procesos inflamatorios, infección o cáncer. La ferritina también se libera del higado a la sangre en todo tipo de enfermedades hepáticas, tumores o metástasis en el hígado. Es estas condiciones el valor de la ferritina es de poca ayuda. Los valores de referencia dependen del tipo de análisis y oscilan en hombres entre 35-300 mcgr/l y mujeres entre 2-100 mcgr/l. Los valores superiores del intervalo de referencia son mucho más altos en sujetos por encima de los 65 años (3); b) el receptor soluble de la transferrina (sTfR): refleja principalmente la demanda de hierro de los tejidos eritropoyéticos, es decir, tanto un aumento de la eritropoyesis como una grave deficiencia de hierro producirán un aumento del sTfR. Su medida no está estandarizada y los intervalos de referencia varían de forma considerable según el método analítico utilizado.

Contrariamente a la concentración de ferritina, el valor de sTfR permanece estable al principio del desarrollo de la deficiencia de hierro.Sólo cuando la cantidad de hierro disponible es insuficiente para que la eritropoyesis se vea afectada, es cuando aumenta la sTfR (4).

Para encontrar una solución a este problema de diagnóstico es necesario hablar de los hematíes. En la deficiencia de hierro, sea porque las reservas se agoten, o sea porque no haya hierro disponible aunque aquellas estén llenas, la médula produce hematíes hipocrómicos; también sus precursores, los reticulocitos son hipocrómicos. Con algunos analizadores hematológicos, ahora es posible determinar el porcentaje de hematíes hipocrómicos y medir el contenido de hemoglobina del reticulocito (CHr) (5). El contenido de hemoglobina de los reticulocitos (CHr) se deriva del análisis simultáneo del volumen y la concentración de la hemoglobina en los hematíes maduros y los reticulocitos. La tecnología del sistema ADVIA 120 basada en un diódo láser permite el análisis célula a célula del contenido de hemoglobina, los rangos normales esperados para el CHr son 28 pg (6)

El objetivo del trabajo fue evaluar la utilización de los marcadores bioquímicos y del CHr con su aplicación para el diagnóstico del déficit de hierro funcional,en pacientes anémicos ambulatorios.

Estudio descriptivo transversal, durante un mes se recogieron de manera consecutiva, los hemogramas de pacientes ambulatorios con hemoglobina (Hb) ≤ 12 gr/dl. Se excluyeron niños, embarazadas, y/o pacientes recientemente transfundidos. A todos ellos se les realiza la determinación del CHr (autoanalizador Advia 120, Bayer), cuyo valor inferior a 28 pcg consideramos patrón oro para el diagnóstico del déficit de hierro funcional y se compara con la ferritina.

384 casos (328 mujeres; 54 hombres, edad media 50 [IC95%: 18-93)]; Volumen corpuscular medio (VCM): 267 casos entre 80-100fl, 9 casos mayores de 100fl y 106 casos menores de 80fl. El porcentaje de hemogramas con Chr inferior a 28 pg fue el 45,54% y de los 106 hemogramas con VCM menor de 80fl fue el 95,28%. La distribución de las peticiones de los marcadores bioquímicos fue: 66,49% se les solicito hierro sérico (fe) (S = 82%; E = 76%), 7.06% Transferrina (S = 31%; E = 50%); 3,4% índice de Saturación de Transferrina (S = 75%, E = 78%); y 33,76% Ferritina (S = 72%, E = 72%).

Se realiza un uso desigual de los marcadores prefiriendo el hierro a la ferritina. La transferrina no se utiliza de manera aíslada, pero sí el índice de saturación que prácticamente no se utiliza. El uso inadecuado hace que muchas ferropenias no se detecten hasta fases avanzadas de microcitosis, predominantemente en mujeres.

En la deficiencia de hierro, aumenta el porcentaje de hematíes hipocrómicos y disminuye el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, independientemente de la presencia o ausencia de procesos inflamatorios. Dado que los hematíes tienen una vida media de 120 días, el porcentaje de hematíes hipocrómicos representa un valor medio a largo plazo. Por el contrario, los reticulocitos sólo existen durante uno días antes de que evolucionen hasta hematíes. De esta forma el contenido de hemoglobina de los reticulocitos es como una "instantánea" de una condición concreta y, por lo tanto, es una herramienta más útil para valorar de forma inmediata el éxito o fracaso del tratamiento y como ejemplo se ha incorporado a las Directrices Europeas de Mejor Práctica como parámetro recomendado para el tratamiento de la anemia en pacientes con fallo renal crónico (7,8). En los últimos años se ha introducido un cuadro diagnóstico/terapeútico para clasificar a los pacientes anémicos con supuesta deficiencia de hierro (Fig. 1), que combina la concentración de ferritina (que refleja las reservas de hierro) y el contenido de hemoglobina de los reticulocitos (que indica el hierro funcional) con objeto de buscar el tratamiento más adecuado (9).

 

M. E. González García, J. Cepeda Piorno, A. J. González Huerta, C. Fernández Álvarez

Servicio de Hematología y Análisis Clínicos. Hospital de Cabueñes. Gijón, Asturias

 

1. Baynes RD. Assessment of iron status. Clin Biochem 1996; 29: 209-15.

2. Fitzsimons EJ, Brock JH: The anemia of chronic disease. Br Med J 2001; 322: 811.

3. Rolf Hinzmann MD: Metabolismo del hierro. Deficiencia de hierro y anemia. S. J Inter 2003; 13: 54.

4. Brugnara C: Iron deficiency and erythropoiesis: New diagnostics approaches. Clin Chem 2003; 49: 1573.

5. Brugnara C. Use of reticulocyte cellular indices in the diagnosis and treatment of hematological disorders. Int J Clin Lab Res 1998; 28: 1-11.

6. D'Onoffrio G, Zini G, Rowan RM. Reticulocyte couting: Methods and clinical applicationts. In: Rowan RM, van Assendelft OW, Preston FE (Ed): advanced laboratory methods in haematology. Arnold 2002; 103.

7. Macdougal, Calvill, et al. detección de la deficiencia de hierro funcional durante el tratamiento con eritropoyetina: un nuevo enfoque. Br Med J 1992; 304: 225-6.

8. Tessitore Nicola, Solero Pietro, Lippi Giuseppe and Bassi Antonella. The role of iron status markers in predicting response to intravenous iron in haemodialysis patients on maintenance erythropoietin. Nephrology Dialysis Transplant 2001; 16: 1416-23.

9. Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency. Clin Chem 2002; 48: 1066.