CARTAS AL DIRECTOR

 

Enfermedad perianal de evolución tórpida

Perianal disease with slow evolution

 

Sr. Director:

Presentamos un caso de enfermedad perianal de evolución insidiosa que finalmente pudo evitar el tratamiento quirúrgico al conocerse la etiología, de tratamiento médico, que la originó, presentando buena evolución y resolución tras el tratamiento médico exclusivo.

Varón de 62 años que presentaba desde hace 2 años úlcera anal, inicialmente poco sintomática con mala evolución en meses posteriores a la supuración y con dolor intenso con la defecación y la expulsión de gases. Entre los antecedentes destacaba una fístula perianal no complicada, 14 años antes. Con la sospecha de enfermedad de Crohn, se realizó colonoscopia que fue normal. Se realizó biopsia de la úlcera por primera vez y el análisis histológico reveló tejido fibrinopurulento con lesión granulomatosa epitelioide, en ocasiones con necrosis central y reacción gigantocelular. La tinción de Ziehl Neelsen fue negativa. El estudio analítico que incluyó inmunoglobulinas y serología VIH fue normal. Se inició tratamiento con Mesalazina y posteriormente 6-Mercaptopurina con muy malos resultados (Fig. 1) con afectación general y dolor intenso perianal en reposo que requería mórficos. Se planteó la posibilidad de introducir terapia biológica anti-TNF con Infliximab por lo cual se solicitó una intradermorreacción de Mantoux con resultado de 10 mm de induración. Se solicitó TAC de Tórax encontrando fibrosis apical bilateral sugestivos de tuberculosis antigua aunque sin signos de actividad. El enfermo no presentaba fiebre ni síntomas respiratorios, pero continúó empeorando. Se realizó una segunda biopsia de la úlcera enviándose en esta ocasión muestra para cultivo de micobacterias. Se consultó así mismo con cirugía que solicitó IRM perineal cuyo resultado reveló múltiples trayectos fistulosos en caras laterales y posterior con contenido líquido en su interior con morfología en herradura de orígen claramente transesfinteriana en lado derecho e interesfinteriana en lado izquierdo con varios trayectos que se dirigían a la piel. Se observaban también imágenes lineales en el tejido adiposo del espacio perianal a ambos lados de la línea media, informados como secuelas de posibles abscesos antíguos e importante engrosamiento de la mucosa y pared rectal hasta sigma. Ante estos hallazgos se planteó como solución provisional la realización de colostomía de descarga ingresando al paciente en planta de cirugía. Durante este ingreso se recibió el resultado de la segunda biopsia que se informó como tejido de granulación agudo y granulomas necrotizantes que a la tinción de Ziehl-Neelsen eran positivos para bacilos acido-alcohol resistentes. A su vez, recibimos el cultivo para micobacterias en medio de Lowenstein-Jensen que se positivizó a los 11 días de incubación, identificándose Mycobacterium tuberculosis complex sensible a los tuberculostáticos de primera línea. Se decidió anular la cirugía inminente prevista y se comienzó tratamiento con Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida. Tras sólo tres semanas de tratamiento oral con tuberculostáticos, las lesiones mejoraron espectacularmente quedando el paciente asintomático, sin precisar analgésicos.

Hemos presentado un caso de tuberculosis perianal (TBCPA) en un paciente sin infección por el VIH ni otros factores predisponentes para inmunodepresión. Sin la presencia concomitante de TBC pulmonar activa esta entidad es extremadamente rara habiéndose publicado pocos casos en la literatura (1). Nuestro paciente probablemente tuvo TBC pulmonar subclínica como así lo sugiere la imagen del TAC pulmonar. La afectación gastrointestinal más frecuente en el tubo digestivo se da a nivel de la válvula íleocecal, la cual en nuestro enfermo no estaba comprometida. Los casos de afectación perianal exclusiva son extremadamente raros (2). Los pocos casos descritos en la literatura de afectación perianal se han asociado a localización pulmonar primaria en dos (3) y siete descripciones (4). La forma de presentación más común es la de úlcera crónica perianal; La presentación de formas fistulizadas como en nuestro caso es aún más rara (5,6). La enfermedad de Crohn juega un papel fundamental en el diagnóstico diferencial de esta entidad siendo otras alternativas la colitis ulcerosa, lesiones por Herpes simplex, Sífilis, Sarcoidosis, Amebiasis, Linfogranuloma venéreo o incluso neoplasias anales ulceradas (7). La biopsia en este tipo de pacientes resulta imperativa a la hora de confirmar un diagnóstico de sospecha ante una úlcera anal de larga evolución puesto que se hace muy difícil el diagnóstico diferencial macroscópicamente sobre todo entre TBCPA y Enfermedad de Crohn (8). Una de las técnicas que se ha demostrado altamente eficaz ha sido la colonoscopia con toma de biopsia de las lesiones sospechosas (9). El tratamiento se basa en la administración de fármacos tuberculostáticos durante 6-9 meses (10), con un pronóstico favorable, demostrando la recuperación completa de las lesiones como el caso de nuestro paciente a quien el tratamiento médico le ahorró una molesta intervención quirúrgica que sólo hubiera conseguido paliar su sufrimiento.

 

R. Oropesa Juanes, V. Abril López de Medrano, J. M. Huguet¹, J. V. Roig², J. E. Ballester³, E. Ortega³

Unidad de Enfermedades Infecciosas. ¹Servicio de Patología Digestiva. ²Servicio de Cirugía General.
³Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario. Valencia

 

1. Hardland RW, Barkey B. Anal tuberculosis report of two cases and literature review. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1488-91.

2. Aktogu S, Yorgancioglu A, Cirak K, Kose T, Dereli SM. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: A report of 5480 cases. Eur Respir J 1996; 9: 2031-5.

3. Hardland RW, Barkey B. Anal tuberculosis report of two cases and literature review. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1488-91.

4. Sultan S, Azria S, Bauer P, Abdelnour M, Atienza P. Anoperineal tuberculosis: Diagnostic and management considerations in seven cases. Dis Colon Rectum 2002; 45: 407-10

5. Candela F, Serrano P, Arriero JM, Teruel A, Reyes D, Calpena R. Perianal disease of tuberculosis origin: Report a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1999; 42: 110-2.

6. Ani AN, Solanke TF. Anal fistula: A review of 82 cases. Dis Colon Rectum 1976; 19: 51-5.

7. Candela F, Serrano P, Arriero JM, Teruel A, Reyes E, Calpena R. Perianal disease of tuberculosis origin: Report a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1999; 42: 110-2.

8. Akgun Y. Isolated perianal tuberculosis. The Netherl J of Med 2005; 63: 115-7.

9. R Kirsch, M Pentecost, P de M Hall, D P Epstein, G Watermeyer, P W Friederich. Role of colonoscopic biopsy in distinguishing between Crohn's disease and intestinal tuberculosis. Journ of Clin Path 2006; 59: 840-4.

10. MP Sharma, Vikram Bhatia. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 2004; 120: 305-15.