CARTAS AL DIRECTOR

 

Artropatía psoriásica complicada con amiloidosis secundaria

Psoriatic arthritis complicated with secondary amyloidosis

 

 

Sr. Director:

La amiloidosis es un síndrome debido a un trastorno del metabolismo de las proteínas que se caracteriza por el depósito de un material proteináceo fibrilar en la matriz extracelular de uno o varios órganos pudiendo llegara provocar un fracaso lento y progresivo del órgano u órganos afectos.

La sustancia amiloide está compuesta por dos elementos: un componente fibrilar y un componente P. Este último es común en todas las amiloidosis, mientras que el componente fibrilar es característico de cada tipo de amiloidosis lo que nos permite su clasificación (1). En la práctica clínica la forma más frecuente de amiloidosis es la secundaria o reactiva, cuyos depósitos contiene la proteína AA y que se relaciona con procesos inflamatorios e infecciosos crónicos, con la fiebre mediterránea familiar y con el síndrome de Muckle Wells (2).

La amiloidosis secundaria se ha relacionado con muchos procesos reumáticos pero fundamentalmente con la Artritis Reumatoide (3,4). Otras enfermedades reumáticas en las que se ha descrito, aunque con menos frecuencia, la aparición de amiloidosis son: Enfermedad de Behçet, artritis crónica juvenil, espodilitis anquilopoyética, y síndrome de Reiter entre otras (5,6).

Presentamos el caso de un paciente varón de 49 años diagnosticado de artritis psoriásica con afectación axial hace 14 años y en tratamiento con salazopirina, AINES y famotidina, que consultó por presentar edemas parpebrales y maleolares acompañados de proteinuria (2-3 gr/24 h). Entre sus antecedentes personales cabe destacar una función renal normal un mes antes, sin otros datos de interés.

En la exploración física presentaba tensión arterial de 130/80, existencia de edemas palpebrales y tibiolmaleolares bilaterales con fóvea, dolor y limitación en la movilidad de la columna vertebral (signo de la flecha 16 cm, prueba dedo-suelo 35cm, prueba de Schöberg 0cm, expansión torácica de 1 cm y dolor a la presión en sacroílíacas). Resto de la exploración física por aparatos sin anomalías. En el hemograma destacaba una discreta leucocitosis (16.000 leucos/mm³), anemia normocítica (Hb 12,7, Hto 37,5%, VCM 83 fl) y plaquetopenia (17.000 plaquetas/mm³). El análisis bioquímico fue normal excepto una VSG 108 mm en la 1ª hora. En el proteinograma se halló una hipolbuminemia (albúmina 2,6 gr/dl) siendo el resto normal. Estudio de las inmunoglobulinas también dentro de la normalidad. Negatividad para VIH, VHC, VHB, ANA y anti DNA. HLA B27 positivo.

Entre las exploraciones complementarias se le realizó un ECG que fue normal y una radiografía de tórax que mostró una elongación de la aorta, acuñamiento Th6-Th7, escoliosis y calcificación de los discos intervertebrales y sacroileítis bilateral grado III. En la ecografía renal llamaba la atención un aumento difuso de la ecogenicidad de los riñones, con tamaño y morfología conservados, sugestivo de nefropatía parenquimatosa. Se realizó una biopsia de grasa subcutánea que fue negativa. Se retiraron los fármacos potencialmente nefrotóxicos y ante la persistencia de la proteinuria de 4-7 gr/24 h a los seis meses, se efectuó una biopsia renal que objetivó un depósito difuso de un material eosinfílico acelular alrededor de la arteriola aferente fundamentalmente y también en mesangio, paredes de capilares glomerulares, túbulos contorneados, colectores, asa de Henle y pared de arterias de pequeño calibre; este depósito adoptaba coloración rojiza con la tinción Rojo Congo y birrefringencia verde manzana a la luz polarizada. A la vista de estos datos el paciente fue diagnosticado de Amiloidosis Secundaria iniciándose tratamiento con colchicina a dosis de 1,5 mg/día. La evolución del paciente fue favorable desapareciendo los edemas y reduciéndose la proteinuria a 1 gr/24 h a los seis meses del inicio del tratamiento.

La artritis psoriásica es una artropatía inflamatoria asociada a psoriasis que ha sido incluida dentro del grupo de las espondiloartropatías seronegativas. Es una causa poco frecuente de amiloidosis secundaria (5,6). Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis secundaria pueden ser muy diversas en función de la magnitud del depósito y del órgano afecto. El que se afecta con más frecuencia es el riñón, seguido del aparato digestivo. Dentro de la amiloidosis renal, la afección glomerular es la más frecuente y es responsable de la proteinuria en grado variable. Nuestro paciente presentaba en el momento del diagnóstico una proteinuria en rango nefrótico (3 gr/día) con función renal conservada. El diagnóstico de amiloidosis se sospecha por los datos clínicos, analíticos y las exploraciones complementarias, pero para establecer el diagnóstico definitivo es necesario la confirmación histológica, demostrando la presencia de material proteináceo fibrilar por sus características tintoriales: afinidad por el Rojo Congo y birrefringencia verde-manzana al examen con luz polarizada. Cualquier órgano puede ser biopsiado , pero en general, es preferible que se practique en aquellos órganos en los que exista datos de sospecha de infiltración amiloidea, dado que estas biopsias resultan agresivas, la biopsia de grasa subcutánea se considera el método de elección para el diagnóstico de la amiloidosis sistémica, dada su accesibilidad, bajo coste, escasa agresividad y las escasas complicaciones, a pesar de que su sensibilidad sea levemente inferior a la biopsia rectal (8,9). La novedad, entre las técnicas de imagen, para el diagnóstico y seguimiento de la amiloidosis ha sido el marcaje del componente sérico P del amiloide con I123 que presenta una sensibilidad cercana al 100%, que permite un estudio de extensión y valorar la respuesta al tratamiento. Uso no extendido debido a coste elevado (9).

El pronóstico de la amiloidosis es variable, en función, sobre todo, del tipo de amiloidosis y de los órganos afectos. La amiloidosis AL es la que se relaciona con un peor pronóstico, presentando una supervivencia media de unos dos años. En el caso de la amiloidosis secundaria (tipo AA) la supervivencia se ve afecta por el proceso inflamatorio crónico subyacente. El objetivo del tratamiento es suprimir la respuesta proteica de fase aguda con lo que es posible enlentecer el depósito de amiloide AA (6). Debemos controlar el proceso inflamatorio en los estadios iniciales para prevenir la aparición de amiloidosis secundaria, y en los ya afectos, retrasar la progresión de la disfunción orgánica. Se han mostrado eficaces la azatioprina, el metotrexato, la ciclofosfamida y el clorambucilo. Otro fármaco que ha mostrado su utilidad, es la colchicina , sobre todo en el tratamiento de la Fiebre Mediterránea Familiar y en la prevención del desarrollo de amiloidosis en esta entidad. Se han publicado casos esporádicos en los que la colchicina ha sido empleada en el tratamiento de amiloidosis secundaria no relacionada con la Fiebre Mediterránea Familiar, obteniendo respuestas favorables, y, en ocasiones, remisión de la enfermedad. A pesar de que sería necesario un estudio multicéntrico, controlado, para valorar la utilidad del tratamiento con colchicina, la aplicación de este fármaco debe ser considerada en los pacientes afectos de amiloidosis secundaria (10,11). Nosotros, siguiendo la pauta de estos autores iniciamos tratamiento con colchicina a la dosis recomendadas de 1,5 mg/día, y tras seis meses de cumplimentación el paciente no presentó edemas, la proteinuria había disminuido a 1 gr/24 h y la función renal se mantenía preservada.

En conclusión podemos decir que en todo paciente con proceso inflamatorio crónico y proteinuria persistente debemos descartar la existencia de una amiloidosis, a pesar de que ésta sea una complicación relativamente infrecuente. La aproximación diagnóstica podría realizarse con la biopsia de grasa subcutánea aunque existen falsos negativos (como el caso que presentamos), pudiendo recurrir entonces a la biopsia renal. La colchicina es una opción terapéutica a considerar, aunque se requieren estudios controlados que demuestren su eficacia.

 

J. Pérez Silvestre, C. Campos Fernández, A. Baixauli Rubio, J. Calvo Catalá, M. I.González-Cruz, A. Herrera Ballester

Servicio de Medicina Interna. Consorcio Hospital General de Valencia. Unidad de Reumatología y Metabolismo Óseo. Valencia

 

1. Husby G, Araki S, Benditt E, Benson MD, Cohen AS, Frangione B, et al. The 1990 Guidelines for nomenclatura and classification of amyloid and amyloidosis. En: Jacob N. Amyloid and amyloidosis. 1990, Dordrecht: Lluer Academic Publishers 1991; 7-11.        [ Links ]

2. González Álvaro I, Estévez del Toro M, Nieto S, García de Vicuña R, Castañeda S, García-Vadillo A. Amiloidosis secundarias en espondiloartropatías seronegativas. Rev Esp Reumatol 1994; 21: 241-4.        [ Links ]

3. Rodney H. Falk M.D, Raymond L, Comenzo M.D, Martha Skinner, M.D. The systemic Amyloidises. N Engl J Med 1997; 337: 898-909.        [ Links ]

4. Sanmartí R, Muñoz J. Amiloidosis. Medicine 2001; 8 (35): 1709-14.        [ Links ]

5. Muñoz Gómez, J.Amiloidosis secundaria en las enfermedades reumáticas. Sem Reumatol 2000; 1: 225-31.        [ Links ]

6. Ahmed Q, Chung-Park M, Mustafa K, Khan MA. Psoriatic spondyloarthropathy with secondary amyloidosis. J Rheumatol 1996;23 (6): 1107-10.        [ Links ]

7. Romero Yuste S. Artritis psoriásica. Medicine 2001; 8 (31): 1612-5.        [ Links ]

8. Sanmartí Sala R, Muñoz Gómez J. Amiloidosis. Medicine 2001; 8 (33): 1709-14.        [ Links ]

9. Muñoz Gómez J. Diagnóstico y seguimiento de la amiloidosis. Rev Esp Reumatol 1996; 23: 21-5.        [ Links ]

10. Garrido Serrano A, Guerrero Igea FJ, Hierro Guilmain C, Ruiz Lupianez E, Palomo Gil S. Respuesta favorable a la colchicina en la amiloidosis secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol 2001; 24 (4): 196-8.        [ Links ]

11. Kagan A, Husza'r M, Frumkin A, Rapoport J. Reversal of nephrotic syndrome due to AA amyloidosis in psoriatic patients on long-term colchicine treatment. Case report and review of the literature. Nephron 1999; 82 (4): 348-53.        [ Links ]