CARTAS AL DIRECTOR

 

Revisión de 11 casos de eritema indurado en un hospital de segundo nivel

Review of eleven cases of erythema induratum at a second level hospital

 

 

Sr. Director:

El eritema indurado (EI) o vasculitis nodular fue descrito por Ernest Bazin en 1861, como una tubercúlide, o reacción inmune en la piel tras contacto con el bacilo tuberculoso. Al ser una reacción de hipersensibilidad el cultivo siempre es negativo, el diagnostico de certeza viene dado por la positividad de la PCR para micobacterias. Es un tipo de paniculitis, o inflamación del tejido subcutáneo o hipodermis, de tipo lobulillar con vasculitis (1,2). Se presenta en mujeres de edad media, con evolución subaguda recidivante o extremadamente crónica. Forma parte del diagnóstico diferencial del eritema nodoso (EN) por su mayor prevalencia, y tambien paniculitis lúpica, pancreática, o déficit de alfa 1 antitripsina entre otras (1,2). Presentamos el caso de un varón de 60 años diagnosticado de cardiopatía isquémica estable e hipertensión arterial, que presentaba lesiones en forma de nódulos de distintos tamaños, no confluyentes, eritemato-violáceas, indurados al tacto y dolorosas en región pretibial de miembros inferiores, y artralgias en tobillos. Fue diagnosticado de EN y siguió tratamiento sintomático con antiinflamatorios (AINE) y posteriormente esteroides con desaparición de las lesiones y sintomatología, pero reaparición de las mismas tras suspender tratamiento por lo que es derivado a Medicina Interna. El paciente negaba antecedentes de tuberculosis (TBC) o vacunación. La exploración física era normal. El estudio de laboratorio, radiografía de tórax, pruebas serológicas y cultivos fueron negativos. La prueba tuberculínica (Mantoux) presentaba una induración de 40 mm. Se practicó biopsia cutánea de una de las lesiones que fue informada como EI, con tinción de Zhiehl-Neelsen (ZN), cultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Mycobacterium tuberculosis negativo. Se inició tratamiento tuberculostático con buena evolución.

Presentamos un estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de EI en el hospital de Cabueñes que atiende a una población 300.000 habitantes, desde enero 2000 hasta junio 2007. Los diagnosticados en otros hospitales se han excluido. Hemos encontrado 11 casos cuyas características se describen en la tabla I. El rango de edad fue de 28 a 78 años, con una edad media de 58, y predominio femenino. Los estudios complementarios no demostraron hallazgos patológicos. El Mantoux fue positivo en 8 de 9. La tinción de ZN y el cultivo de la biopsia para Mycobacterium tuberculosis ha sido negativo en todos los casos. En los que se ha realizado PCR ha sido negativa. En 4 pacientes se ha planteado origen tuberculoso y tratamiento, que han completado sin complicaciones y con buena evolución. Recientemente ha sido diagnosticado 1 paciente (caso 8) según evolución se planteará iniciar terapia específica. El EI se caracteriza por la aparición de nódulos subcutáneos, firmes, inflamatorios, de número variable, entre 1 y 3 cm de diámetro, bilaterales pero no simétricos, superficie eritematosa-violácea, a menudo con collarete descamativo, en pantorrillas-concretamente tercio inferior de superficie posterolateral de piernas (a veces cara anterior, pies, muslos, nalgas, brazos). Tienden a ulcerarse en un tercio de los casos. Asintomáticos o sensibles a palpación y pueden ser dolorosos. Suelen curar dejando hiperpigmentación con o sin atrofia. La etiologia ha sido muy controvertida. En la actualidad, la detección mediante (PCR) de ADN de M. tuberculosis en pacientes con EI sostiene origen tuberculoso, con una positividad según las series del 14-70% (3,4). Su negatividad, como en nuestra serie, puede explicarse por una reacción a proteínas u otros componentes del microorganismo no detectables mediante esta técnica, o bien por un origen no tuberculoso. El diagnóstico se apoya en la morfología de las lesiones cutáneas, hallazgos histológicos de la biopsia cutánea, Mantoux positivo y evidencia de exposición a TBC (5,6). En los casos idiopáticos el tratamiento es sintomático. La evolución es determinante. En resumen pretendemos recordar el EI, en el diagnostico diferencial de paniculitis como EN. Los estudios sugieren la infección tuberculosa como factor etiopatogénico en algunos pacientes con EI y por tanto el beneficio del tratamiento tuberculostático.

 

E. M. Fonseca Aizpuru, E. E. Rodríguez Ávila, I. Arias Miranda¹, C. Álvarez-Cuesta¹, A. Martínez Merino²

Servicio de Medicina Interna. ¹Servicio de Dermatología. ²Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias

 

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