INTRODUCCIÓN

La rehabilitación de los pacientes edéntulos mandibulares con sobredentaduras con implantes constituye actualmente una modalidad de tratamiento con unas elevadas tasas de éxito. Las sobredentaduras con implantes en el paciente edéntulo mandibular pueden mantener una rehabilitación oral favorable durante toda la vida sin una excesiva intervención por parte del profesional, salvo las medidas preventivas. La evaluación integral del paciente, el estricto protocolo quirúrgico y prostodóncico constituyen las bases de este tratamiento implantológico oral ( ¹ , ² ).

El diagnóstico implantológico del paciente edéntulo mandibular exige conocer el soporte óseo adecuado para la inserción de los implantes. Los procesos alveolares residuales pueden presentar irregularidades óseas relacionadas con el patrón progresivo o intermitente de exodoncias que afecta a la altura o anchura mandibulares, o presentar estructuras anatómicas nobles (ej.: nervio dentario inferior, agujeros mentonianos) que deben ser evitadas durante la cirugía de implantes. Después de un largo periodo de edentulismo, frecuentemente, la atrofia mandibular es avanzada. Sin embargo, la altura de hueso disponible no indica siempre una calidad buena de hueso, ni la reabsorción del reborde alveolar indica necesariamente la existencia de osteoporosis ( ¹ , ² ).

Desde un punto de vista diagnóstico, la tomografía computarizada de haz cónico (en inglés: cone beam computarized tomography, CBCT) puede ofrecer una evaluación sistematizada de toda la estructura mandibular con cortes tomográficos y mediciones reales verticales y horizontales. En la mandíbula edéntula, la CBCT puede determinar su morfología tridimensional, valorando su disposición espacial en relación a sus dimensiones verticales y horizontales ( ³ - ⁶ ). Además, es especialmente útil para identificar determinados accidentes anatómicos como la concavidad lingual en la sínfisis. A veces, la mandíbula presenta una concavidad lingual en su región posterior que puede ser también identificada. La CBCT puede escanear el conducto dentario inferior y valorar si es único o está dividido o la situación bucolingual del mismo, lo que es realmente importante para la cirugía de implantes, sobre todo para sobredentaduras ( ³ - ⁶ ).

Además, la CBCT puede ser muy útil para evaluar la densidad ósea de las posibles localizaciones implantarias previamente a la cirugía de una forma cuantitativa con una información objetiva obtenida. Generalmente, los valores medios de densidad ósea mayores se corresponden en la zona anterior. La correlación entre las diferentes escalas obtenidas por la CBCT y la densidad del hueso previa a la inserción de los implantes ha sido demostrado mediante estudios histomorfométricos. Los resultados demuestran que la densidad ósea en la mandíbula es el doble de la densidad en el maxilar ( ⁷ ).

Los protocolos de cirugía guiada basados en la tomografía computarizada de haz cónico y el desarrollo de programas informáticos de planificación virtual han revolucionado la práctica implantológica ( ⁸ - ¹⁰ ). La cirugía guiada asistida por ordenador ha demostrado su excelente aplicación clínica con una técnica más precisa y segura en la inserción de los implantes dentales con un incremento de las tasas de supervivencia ( ⁸ - ¹⁰ ). La experiencia clínica, especialmente en el tratamiento de los pacientes edéntulos totales, ha ido demostrando que esta técnica es muy favorable para rehabilitar a los pacientes con rehabilitaciones fijas implantosoportadas con implantes insertados con cirugía guiada ( ¹¹ - ¹³ ).

La cirugía guiada también se ha incorporado en el tratamiento de los pacientes edéntulos totales rehabilitados con sobredentaduras ( ¹⁴ - ¹⁶ ). Un estudio italiano sobre 10 pacientes edéntulos mandibulares con problemas de función en sus prótesis completas convencionales refiere los resultados clínicos después de una planificación virtual con tomografía computarizada ( ¹⁵ ). Se insertaron 4 implantes interforaminales por cirugía guiada sin colgajo en cada paciente. Todos los pacientes fueron rehabilitados con sobredentaduras. Después de un periodo de 2 años, no se han perdido ningún implante. El grado de satisfacción de los pacientes fue muy elevado ( ¹⁵ ).

El objetivo del presente trabajo es presentar, en un caso clínico, una planificación y secuencia de tratamiento (diagnóstico, cirugía, prótesis y mantenimiento) para la rehabilitación con implantes del paciente edéntulo mandibular mediante cirugía guiada y carga precoz con una sobredentadura.

CASO CLÍNICO

Diagnóstico

Paciente de sexo masculino, de 70 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acudió a consulta para tratamiento implantológico de la mandíbula edéntula ( Fig. 1 ). Después del examen clínico se le realizó una tomografía computarizada de haz cónico con el tomógrafo Picasso Máster® (Ewoo, Seúl, Corea del Sur). El paciente fue informado de los hallazgos clínicos y radiológicos y de la posibilidad de realizar una sobredentadura con implantes, así como de la técnica quirúrgica de inserción de implantes mediante cirugía guiada, del protocolo prostodóncico (tipo de prótesis), temporalización (duración del tratamiento, número de visitas), el seguimiento (revisiones clínicas y radiológicas) y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes. El paciente autorizó el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado.

Fig. 1 Aspecto clínico de la mandíbula edéntula. 

La información obtenida por la CBCT fue transferida al programa especializado de cirugía implantológica guiada Galimplant.3D® (Galimplant, Sarriá, España). Las imágenes digitales tomográficas ofrecieron información precisa sobre el volumen y la calidad ósea de la mandíbula del paciente y se realizó una planificación de tratamiento con una distribución virtual de 2 implantes en la mandíbula para su posterior rehabilitación con una sobredentadura (Figs. 2 y 3 ). Posteriormente, con la información elaborada se realizó una férula quirúrgica guiada ( Fig. 4 ).

Fig. 2 Imagen panorámica virtual de la tomografía de haz cónico con planificación de implantes. 

Fig. 3 Imagen transversal virtual de la tomografía de haz cónico con planificación de implantes. 

Fig. 4 Imagen transversal virtual de la tomografía de haz cónico con planificación de implantes. 

Cirugía

El día de la cirugía, el paciente comenzó un régimen antibiótico con amoxicilina y ácido clavulánico durante una semana. Se anestesió localmente al paciente con articaína en las localizaciones implantarias previamente seleccionadas. Posteriormente, se colocó la férula quirúrgica en la mandíbula para una cirugía sin colgajo y se fijó mediante la inserción de 2 pins ( Fig. 5 ). A través de los conductos metálicos de la férula, se realizó el fresado correspondiente y se insertaron 2 implantes IPX® (Galimplant, Sarriá, España) de conexión interna y superficie tratada (arenada y grabada) (Figs. 6 - 8 ). Posteriormente, se retiraron los transportadores de los implantes, se retiraron los pins que fijaban la férula y finalmente, se retiró la férula quirúrgica, observando un buen estado de la mandíbula después de la cirugía guiada. Para el postoperatorio, se le recomendó al paciente ibuprofeno en el caso de existir dolor o inflamación.

Fig. 5 Imagen clínica de la férula quirúrgica colocada en la mandíbula. 

Fig. 6 Fresado a través de la férula quirúrgica para la realización de los lechos implantarios. 

Fig. 7 Inserción de los implantes. Se observa el transportador para cirugía guiada. 

Fig. 8 Inserción definitiva de los dos implantes. 

Fig. 9 Colocación de los ataches para sobredentaduras. 

Además, se le recomendó un enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días.

Prostodoncia

Durante el examen previo del paciente, antes de la cirugía, se tomaron las impresiones para obtener modelos de estudios. Se realizó la transferencia de los modelos al articulador. En el momento de la cirugía, el paciente disponía ya de una prótesis completa convencional con la que se rehabilitó oralmente al paciente de forma inmediata ( Fig. 10 ). A las 6 semanas, se le retiró la prótesis completa convencional y se rehabilitó al paciente con una sobredentadura retenida mediante ataches Overdent® (Galimplant, Sarriá, España) con los implantes.

Fig. 10 Colocación de los ataches para sobredentaduras. 

DISCUSIÓN

En la actualidad, la cirugía guiada y la carga precoz/ inmediata constituyen una técnica implantológica exitosa para el tratamiento del paciente edéntulo mandibular total. La integración de los aspectos diagnósticos, quirúrgicos y prostodóncicos puede conseguir una rehabilitación implantológica global del paciente que asegura un nivel excelente de función y estética a largo plazo ( ¹⁷ , ¹⁸ ).

La mandíbula edéntula presenta retos importantes para el implantólogo en relación a su anatomía. Algunas estructuras nerviosas, como el dentario inferior y su foramen de salida, pueden constituir puntos críticos en la cirugía de implantes. Para conseguir un aumento de volumen, se han utilizado los injertos autólogos, sobre todo en sentido vertical, y configurar un mejor pronóstico para los implantes. El grado de morbilidad es importante ya que la cirugía de injertos ocasiona molestias tanto en la zona donante como en la receptora. Por lo tanto, esta opción implantológica tiene que ser estrictamente valorada por el implantólogo teniendo en cuenta el perfil médico de los pacientes edéntulos para no incrementar el riesgo quirúrgico ( ¹⁹ ).

Desde un punto de vista quirúrgico, el tratamiento con implantes en el paciente edéntulo mandibular está relacionado directamente con el diagnóstico individual del paciente. El reto implantológico es más complejo, existiendo, entre las posibles alternativas rehabilitadoras sobre implantes, la sobredentadura ( ¹⁹ ). En este sentido, la experiencia clínica en la rehabilitación de pacientes con sobredentaduras demuestra que es recomendable la inserción de 2-4 implantes con una longitud mínima de 10 mm. La cirugía de implantes en las sobredentaduras mandibulares demuestra que la inserción de 2, 3 o 4 implantes en el sector anterior interforaminal puede ser suficiente para conseguir un tratamiento de éxito ya que el número de fracasos de implantes es menor en la mandíbula ( ¹ , ² , ¹⁹ ).

El presente caso clínico muestra un protocolo clínico de cirugía guiada para el tratamiento del paciente edéntulo mandibular con una sobredentadura con dos implantes. Las imágenes tomográficas obtenidas por la CBCT son tratadas mediante un programa informático especializado en cirugía implantológica guiada. De esta forma, el implantólogo obtiene un modelo mandibular virtual tridimensional que permite la selección del número, la localización, la inclinación y el tamaño de los implantes según la información obtenida del volumen y densidad del hueso mandibular y establece el plan de tratamiento más conveniente para el paciente (Figs. 2 - 4 ) ( ¹⁶ ). Como se demuestra en el presente caso clínico, la planificación de tratamiento, de acuerdo a la selección de los dos implantes y su posterior rehabilitación protésica con la sobredentadura mandibular, permite la realización de una férula quirúrgica que controla la inserción guiada de los implantes mediante una técnica sin colgajo. El implantólogo puede disponer de una férula quirúrgica que se coloca en la mandíbula y es fijada con dos pins para evitar su movilidad. La férula guiada presenta las dos perforaciones con sus conductos metálicos para la inserción de los implantes de acuerdo a la planificación previa realizada con las imágenes digitales obtenidas de la CBCT lo que proporciona un método muy fiable y seguro para la inserción de los implantes en la mandíbula edéntula (Figs. 5 - 8 ) ( ¹⁶ ).

La cirugía guiada de implantes mediante la información obtenida de la CBCT y tratada con un software de planificación incrementa la probabilidad de una óptima posición y angulación de los implantes según las necesidades anatómicas y demandas prostodóncicas, minimizando los riesgos del fresado óseo con cirugía sin colgajo ( ²⁰ ). Con respecto al grado de exactitud o precisión en relación a la imagen tridi

mensional previa y la posición quirúrgica conseguida de los implantes, se ha demostrado cierto grado de desviación entre lo proyectado virtualmente y lo conseguido quirúrgicamente. Sin embargo, la inserción quirúrgica de implantes por cirugía guiada asistida por ordenador es muy precisa en comparación con la técnica convencional o manual ( ²⁰ , ²¹ ).

La elección del tipo de sobredentadura del paciente edéntulo va a estar relacionada con sus expectativas reales y con un grupo de factores orales, como son la disponibilidad y calidad del hueso alveolar, la relación intermaxilar y oclusal y la estética facial. Las sobredentaturas con implantes permiten la posibilidad de una unión directa de la prótesis a los implantes y la transmisión de las fuerzas de los dientes artificiales a la mandíbula con una buena estabilidad de la prótesis, lo que disminuye los traumatismos sobre los tejidos blandos orales, y favoreciendo un alto grado de satisfacción en los pacientes ( ¹⁹ ).

El presente caso clínico demuestra que la inserción guiada de los implantes al obtener una excelente posición mejora la rehabilitación del paciente con la sobredentadura. La sobredentadura es retenida mediante los correspondientes ataches con un alto grado de paralelismo conseguido por la planificación virtual. Este protocolo clínico de cirugía guiada con sobredentadura mandibular ha demostrado ser muy favorable con diferentes tipos de cargas funcionales, convencional e inmediata ( ¹⁴ - ¹⁷ ).

Una buena estabilidad primaria es imprescindible para el éxito de los implantes en los protocolos de cirugía guiada y para realizar con éxito su carga precoz o inmediata. En este sentido, tanto el diseño macroscópico de los implantes con roscas profundas como la buena calidad del hueso mandibular representan requisitos imprescindibles para conseguir una excelente relación hueso-implante y determinar el éxito a largo plazo de los implantes ( ⁷ ). La información obtenida por la CBCT proporciona, en cada posible localización implantaria, un método para correlacionar significativamente la calidad ósea del maxilar superior con el nivel del torque de inserción y el grado de estabilidad de los implantes ( ²² ).

En este sentido, en el presente caso clínico, después de un periodo de 6 semanas, se realizó la carga precoz de los implantes mediante una sobredentadura. Este protocolo prostodóncico suele presentar unas tasas elevadas de éxito, como demuestra un estudio retrospectivo reciente a 3 años con un 98,3% de éxito donde se insertaron 60 implantes en la mandíbula de 30 pacientes edéntulos ( ² ). Durante el periodo de cicatrización libre de carga funcional, se perdió un implante por movilidad. La pérdida de hueso marginal media fue de 0,4 mm (0-1,1 mm). El 100% de los pacientes fueron tratados mediante una sobredentadura implantorretenida con anclajes de fricción. En 4 pacientes, se realizaron cambios en los componentes plásticos de los ataches ( ² ).

La aplicación de las imágenes de la CBCT para la colocación de implantes favorece una cirugía sin colgajo. Las ventajas de no utilizar un colgajo mucoperióstico reduce el tiempo de cirugía y la presencia de complicaciones es menor ( ²³ ). Además, la cicatrización es mejor y los niveles de pérdida de hueso periimplantario no son diferentes de las técnicas convencionales con colgajo ( ²⁴ ).

Las complicaciones y fracasos también pueden aparecer en los protocolos de cirugía guiada, siendo las más frecuentes además de las pérdidas de los implantes por falta de oseointegración, y la fractura de las prótesis, especialmente las de resina, y de los elementos protéticos (tornillos) ( ²⁴ ). En el presente caso clínico, durante el periodo de seguimiento clínico de 5 años, no ha habido complicaciones. La evidencia científica indica que los resultados clínicos de los estudios realizados con cirugía guiada son muy favorables. La supervivencia media de los implantes en un periodo de 1-4 años (media de 22,9 meses) es del 97,2% (rango 89-100%) y la supervivencia de las correspondientes prótesis es entre el 83,9% y el 100% ( ²⁴ ).

Un aspecto importante de los protocolos de cirugía guiada implantológica oral para conseguir una tasa elevada de éxito y una menor incidencia de complicaciones y/o fracasos está relacionada con la curva de aprendizaje ( ²⁵ ). Los distintos pasos que configuran este protocolo clínico exige por parte del implantólogo un buen nivel de formación y entrenamiento que debe incluir al personal de la consulta y al laboratorio de prótesis. Este enfoque integral e individualizado del paciente asegura el éxito del tratamiento ( ²⁵ ).

CONCLUSIONES

El presente caso clínico demuestra los buenos resultados clínicos de la rehabilitación de la mandíbula edéntula con implantes mediante un protocolo de cirugía guiada y carga precoz. El diagnóstico con la CBCT proporciona imágenes 3D de la mandíbula edéntula y el programa informático permite planificar el tratamiento. La realización de una férula quirúrgica asegura una mayor precisión quirúrgica y la carga precoz proporciona el éxito estético y funcional de esta técnica implantológica.