INTRODUCCIÓN

La reabsorción de los tejidos duros radiculares de dientes adyacentes a dientes incluidos, es de las reabsorciones más frecuentes junto con las producidas por dientes permanentes en evolución e impactados. Estas reabsorciones radiculares difieren en cuanto a su etiología, tratamiento y pronóstico en cada individuo ( ¹ ). En algunos de estos casos, la permanencia del diente afectado puede estar en peligro, mientras que en otros, el tratamiento ortodóncico puede detener el proceso de reabsorción y prever un resultado exitoso evitando la extracción ( ² ). El enfoque de tratamiento es específico para cada tipo de reabsorción y es totalmente dependiente de su severidad ( ¹).

Los caninos se encuentran entre los dientes más frecuentemente impactados con una prevalencia reportada de 1-2,2ü( ³ , ⁴ ). Los caninos ubicados en posición ectópica plantean un desafío importante a los clínicos, ya sea estando retenidos u ocasionando reabsorción radicular del diente adyacente ( ⁵ ). Esta reabsorción radicular es un complejo proceso biológico que no está aún totalmente clarificado, aunque se atribuye a una combinación de factores locales como traumatismos, inflamación crónica de tejidos periodontales o presión activa durante la erupción dentaria; y generales como enfermedades sistémicas (hiperparatiroidismo), factores genéticos o inmunes ( ⁶ , ⁷ ).

Aunque el clínico no puede controlar los factores biológicos ya sean locales o generales, existen factores mecánicos que aumentan la susceptibilidad a la reabsorción radicular durante la erupción forzada de los caninos ectópicos. Estos factores mecánicos tales como la magnitud de las fuerzas terapéuticas o la inclinación y angulación de cada diente, además del tiempo de tratamiento, sí pueden ser manejados por el ortodoncista ( ⁸ ).

DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA DE REABSORCIÓN RADICULAR

La reabsorción radicular asociada con tratamiento ortodóncico puede ser similar a la inducida por un canino posicionado ectópicamente. Esta reabsorción radicular inducida ortodóncicamente es una inflamación estéril que causa pérdida de tejido duro ( ⁹ ). Esto también aplica a la reabsorción radicular como resultado de un canino posicionado ectópicamente ( ¹⁰ ). Muchos reportes de caso indican que la reabsorción radicular inducida por ortodoncia cesa cuando la fuerza es removida. Esto es similar a cuando un canino ectópico es distanciado de la raíz del diente afectado, donde el proceso reabsortivo se detiene. En estos casos la proximidad física (menos a 1 mm) sería además el más importante predictor para la reabsorción de raíces dentarias adyacentes a caninos impactados ( ¹¹ , ¹² ). Heravi et al.(2016) concluyeron que la desimpactación de los caninos impactados disminuiría la reabsorción radicular, especialmente antes de la alineación completa del arco, a través de la utilización de dispositivos de anclaje temporal para evitar la aplicación de fuerzas recíprocas sobre el arco ( ¹³ ).

En relación al diagnóstico de las reabsorciones radiculares, la inclusión de la tomografía computarizada (TC) como examen complementario en casos de caninos impactados, ha ayudado a detectar un porcentaje mayor de reabsorciones radiculares al que se obtenía sólo con radiografías convencionales. Esto se consigue a través de una evaluación más precisa al permitir la visualización de todas las raíces en diferentes proyecciones ( ¹⁴ ). Se ha mostrado que más del 50ü de los tratamientos variarían luego de observar una TC, en casos en que sólo se diagnosticaron mediante radiografías panorámicas( ¹⁵ ). Para la evaluación de una posible reabsorción radicular de un diente adyacente por un diente impactado, si antes estaba indicada la TC convencional, actualmente se prefiere la tomografía computarizada de haz cónico, debido a sus menores dosis de radiación que la TC( ¹⁶ ).

En cuanto a la frecuencia de impactaciones, después de los terceros molares, los caninos permanentes maxilares son los dientes que mayoritariamente se encuentran impactados, con una prevalencia que va del 1 al 3ü( ¹⁷ ).Se ha observado que un 12ü de los casos de caninos impactados producirían algún grado de reabsorción radicular en los dientes adyacentes( ¹⁸ ), mientras estudios más actuales indican que un 27ü hasta un 69ü producirían algún grado de reabsorción radicular en incisivos laterales maxilares y de un 9ü a 23ü en incisivos centrales maxilares(¹⁴, ¹⁹ ).

Respecto al pronóstico de incisivos maxilares con raíz parcialmente reabsorbida, la magnitud de la reabsorción radicular, tanto en sentido vertical como horizontal, ha sido uno de los factores preponderantes para los clínicos al momento de tomar decisiones. Esto debido a que esta magnitud está estrechamente relacionada con el plan de tratamiento y su pronóstico. Así, de la severidad de la reabsorción radicular puede depender la elección de un tratamiento ortodóncico que implique extraer o conservar dientes con reabsorción radicular.

Si bien hay pocos estudios de seguimiento de reabsorción radicular en incisivos maxilares inducida por un canino ectópicamente posicionado y de la sobrevidade los incisivos afectados los incisivos severamente reabsorbidos han sido frecuentemente extraídos bajo la presunción de que el diente tiene un pobre pronóstico a largo plazo( ¹ , ¹⁰ ).

Malmgren et al.(1982)publicaron un índice de reabsorción radicular para su evaluación cuantitativa ( Figura 1 ). Establecieron una clasificación otorgando valores de 1 a 4, siendo: 1) Contorno radicular irregular, 2) Reabsorción radicular apical menor a 2 mm, 3) Reabsorción radicular apical desde 2 mm a 1/3 longitud radicular, 4) Reabsorción radicular mayor a un tercio de la longitud radicular ( ²⁰ ).

FIGURA 1  Índice de reabsorción radicular adaptado de Malmgrenet al, 1982: 1) Contorno radicular irregular, 2) Reabsorción radicular apical menor a 2 mm, 3) Reabsorción radicular apical desde 2 mm a 1/3 longitud radicular, 4) Reabsorción radicular mayor a un tercio de la longitud radicular.  

Peene et al. (1990) establecieron tres grados de reabsorción radicular a través de la observación de TC; Grado 0: contacto estrecho entre las raíces del diente adyacente, y el contorno de la sección transversal tiene una apariencia normal. Grado 1: reabsorción radicular sin compromiso pulpar Grado 2:reabsorción radicular que alcanza el canal pulpar con la ruptura completa de la línea cementodentinaria ( ²¹ ).

Erickson & Kurol (2000) utilizaron una clasificación que ha sido utilizada posteriormente en otros estudios, en que analizaron dientes en TC e in vitro. Los distintos niveles de reabsorción que describieron fueron los siguientes: 1) Sin reabsorción: superficies radiculares intactas excepto por pérdida de cemento. 2) Reabsorción leve: menor a la mitad del espesor de la dentina hacia la pulpa. 3) Reabsorción moderada: igual o mayor a la mitad del espesor de la dentina sin compromiso pulpar. 4) Reabsorción severa: exposición pulpar ( ²² ).

Pese a que las clasificaciones anteriores son utilizadas en la literatura, existe un sinnúmero de artículos que no precisan los parámetros usados al clasificar una reabsorción radicular como severa o avanzada ( ⁶ , ¹¹ , ²³ ). Con el fin de unificar criterios y homologar las categorizaciones existentes, en la presente revisión se propone una clasificación que unifica las existentes, estableciendo la clasificación leve, moderada y severa para los estados de reabsorción radicular( Tabla 1 ).Esta clasificación permitiría comparar estudios realizados con distintas clasificaciones.

La reabsorción radicular severa es una de las potenciales consecuencias adversas más importantes y comunes de los tratamientos de ortodoncia con aparatología fija, en la que la pérdida de longitud de las raíces de más del 20ü de los cuatro incisivos superiores se observa en casi un 3ü de los pacientes ( ²⁴ ).

Se ha observado la persistencia a largo plazo de incisivos laterales con reabsorción radicular severa, luego de eliminado su agente causal mediante la tracción del canino, por lo que existe actualmente una tendencia a realizar tratamientos conservadores. Es decir, tratamientos en los cuales no se realizan extracciones dentarias, siendo esta decisión atribuible a la experiencia clínica( ²³ )pese a que existen variadas alternativas de tratamiento para reemplazar o mantener un incisivo lateral con reabsorción radicular( ²⁵ ). El grado de reabsorción radicular, sin embargo, no es determinante respecto a la decisión de extracción, sobretodo en pacientes en que la falta de espacio obliga al clínico a pensar en extraer el incisivo o un premolar y resulta ser más viable la segunda opción. Por lo tanto, el clínico debe considerar, además, una serie de aspectos para tomar la decisión de mantener en boca un diente con reabsorción radicular, tales como la evaluación de la vitalidad pulpar, la necesidad de espacio para el tratamiento, la posibilidad de restauración de incisivo lateral o la posibilidad de rehabilitar otro diente en sustitución del diente afectado, la dinámica funcional resultante, la estética y los requerimientos del paciente ( ²⁵ ).

Becker y Chaushu (2005) presentaron 11 pacientes mujeres con reabsorción apical severa causada por caninos impactados ( ²⁶ ), los cuales afectaron un total de 7 incisivos centrales y 13 incisivos laterales maxilares. Evaluaron los dientes afectados midiendo la proporción corono/radicular en radiografías periapicales, o en algunos casos en radiografía panorámica. El periodo de seguimiento fue de al menos 1 año y un máximo de 23 años, con un tiempo promedio de 5,4 años. Estos investigadores concluyeron que el proceso de reabsorción radicular puede detenerse y el diente afectado puede ser movido ortodóncicamente sin riesgo de una futura reabsorción radicular.

El pronóstico de sobrevida a largo plazo de dientes con reabsorción radicular es bueno, pero cuando se indica extracciones, se ha sugerido que los incisivos laterales con reabsorción radicular severa deben ser extraídos en preferencia de premolares sanos( ¹⁰ ).

MANEJO ACTUAL

Las reabsorciones radiculares leves, en que no haya compromiso pulpar, han mostrado tener un pronóstico adecuado a largo plazo, semejante a piezas sin reabsorción, por lo que deben ser tratados como dientes sanos una vez que se haya eliminado la noxa del canino impactado. La alternativa entonces de no extraer los dientes con reabsorciones radiculares leves sería indicada ( ²⁷ ) y aquellos casos con alteraciones pulpares deben tratarse oportunamente.

En reabsorciones radiculares moderadas, se presentaría una mayor dificultad al momento de plantear alternativas de tratamiento. Habiendo pérdida de vitalidad pulpar, el tratamiento de endodoncia es indicado cuando se ha establecido que se debe mantener el diente en posición por sobre otros. Los dientes tratados endodónticamente tienen una alta tasa de permanencia por varios años, incluso en etapas más avanzadas de reabsorción que involucran hasta el tercio medio radicular ( ² ).

Saldarriaga & Patiño (2003) han mencionado que las reabsorciones radiculares severas, tienen un pronóstico dudoso desde el punto de vista de la rehabilitación. Casos con reabsorciones del 80ü de la raíz muestran que es posible la mantención de estos dientes si así se requiere, al ser tratados sin más consideraciones que la aplicación de fuerzas ligeras.Además, se indica en algunos casos una contención fija para estabilizar al diente afectado junto a dientes vecinos, como medida de refuerzo ( ²⁸ ). La decisión de permanencia de estos dientes se basa en la posibilidad de que el incisivo lateral permita mantener un espacio adecuado para la colocación posterior de un implante dentario si así se requiriera. Por otro lado, esta decisión de permanencia de los dientes afectados, depende de que la estabilidad post-tratamiento dada con una estructura fija y la experiencia clínica del tratante, determinen que pueda ser mantenido en boca previo consentimiento del paciente.

En conclusión, la decisión de extraer o mantener un incisivo lateral con reabsorción radicular por impactación de caninos debe tomarse después de considerar el grado de reabsorción, discrepancia de espacio y estabilidad post-tratamiento del diente afectado. La tendencia actual indica la extracción de incisivos laterales con reabsorción radicular severa, posicionando el canino en su lugar. Lo anterior, considerando que un canino ubicado en su posición fisiológica entrega la funcionalidad necesaria para una oclusión orgánica y una estética ideal. Sin embargo, está demostrado que dientes con reabsorción radicular severa pueden mantenerse en boca a largo plazo sin cambios en su vitalidad, coloración o aumento de movilidad. Un enfoque más conservador, es decir, considerando la mantención de dientes con reabsorción radicular severa sería más prudente se ser utilizado, mientras no exista evidencia científica que avale la tendencia que promueve su extracción.