INTRODUCCIÓN

El edentulismo progresivo en el sector posterior del maxilar superior provoca una reducción del reborde alveolar maxilar que incrementa indirectamente el volumen del seno maxilar (neumatización). En los casos de atrofia severa del hueso maxilar, el hueso residual es insuficiente para soportar los implantes, por lo que es necesario realizar un aumento del suelo del seno maxilar para obtener un volumen adecuado para la inserción de los implantes dentales ¹ - ⁴ .

Para la elevación del seno maxilar se han utilizado diversas técnicas quirúrgicas desde su introducción por Tatum en 1986 ⁵ . La cirugía de abordaje lateral, o directa estaba basada en la realización de una ventana por osteotomía por la que se accedía al seno (antrostomía) por la cara vestibular. Posteriormente, se elevaba la membrana de Schneider y se introducía un material de relleno o injerto óseo que mantenía el espacio para la inserción de los implantes ¹ - ⁴ .

Los diferentes materiales de relleno en la elevación lateral del seno maxilar pueden ser de origen autólogo, heterólogo, xenoinjertos, aloplásticos o una combinación de varios materiales. Después de un periodo de 6-10 meses, el injerto o sustituto óseo puede estar maduro para la inserción de los implantes ⁶ - ⁸ . Esta inserción diferida de los implantes se realiza cuando la altura residual ósea es menor de 5 mm. Cuando la altura es de 5-6 mm se puede realizar la inserción simultánea de los implantes en la misma intervención de elevación del seno maxilar ⁹ .

En 1994, Summers ¹⁰ describió un abordaje del seno maxilar por vía transalveolar mediante la utilización de un instrumental de osteotomos con diámetro progresivo que incrementaba la densidad del hueso maxilar por compactación y permitía la inserción de los implantes con una buena estabilidad primaria y la elevación de la membrana sinusal de una forma atraumática ¹¹ - ¹² .

Se han descrito varios procedimientos clínicos (ej. osteotomos, balón, fresas con tope) para la técnica transalveolar o transcrestal que presenta algunas ventajas como una cirugía menos traumática o invasiva que la elevación lateral o directa del seno maxilar. La cirugía es más localizada con menos molestias postoperatorias que prácticamente no necesitan analgesia con fármacos. Además, se acorta el tiempo de espera del paciente ya que se realiza la cirugía e inserción de los implantes con biomateriales en una sola sesión operatoria y la carga funcional se puede realizar más precozmente que en la cirugía abierta del seno maxilar porque la estabilidad primaria de los implantes suele ser mayor ¹³ - ¹⁶ .

La técnica MISE (Minimal Invasive Sinus Elevation) ha sido introducida para realizar la elevación sinusal transcrestal de forma segura y atraumática. Esta técnica se realiza mediante la utilización de un instrumental de fresado rotatorio y calibrado con diferentes longitudes para lograr una buena precisión del lecho implantario ¹⁷ . Un estudio realizado con la inserción de 20 implantes en 19 pacientes siguiendo la técnica MISE de cirugía transcrestal presentó un éxito del 95%, y una recuperación importante de la dimensión vertical media de 4,4 mm después de más de 2 años. Los pacientes fueron rehabilitados con coronas unitarias (94,4%) y puentes fijos (5,6%) ¹⁸ .

El objetivo del presente estudio era la valoración de los resultados clínicos del tratamiento con implantes dentales en el maxilar superior mediante la técnica de elevación transcrestal después de un seguimiento clínico de 3 años.

PACIENTES Y METODOS

El presente estudio fué realizado por profesores de las unidades docentes de Odontología Integrada de Adultos y del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla.

Previamente a la realización del estudio, aquellos pacientes que padecían enfermedades crónicas o toma de medicamentos que podían comprometer la oseointegración fueron excluidos del estudio. Los pacientes seleccionados eran adultos, de ambos sexos. Los pacientes autorizaron el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Antes del tratamiento, todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente, con una ortopantomografía.

Todos los pacientes seleccionados en el estudio, con pérdidas dentales maxilares, fueron informados de la técnica quirúrgica de inserción de implantes mediante elevación indirecta o transalveolar del seno maxilar, así como del protocolo prostodóncico, temporalización y seguimiento, y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes. Los criterios de éxito de los implantes fueron los recomendados por Albrektsson et al ¹⁹ .

CIRUGÍA. Todos los pacientes realizaron un tratamiento antibiótico preventivo con amoxicilina + ácido clavulánico durante una semana después de la inserción quirúrgica. En los casos de necesarios cuando se presentaron dolor o inflamación, se recomendó ibuprofeno. Todos los pacientes recibieron anestesia local.

Se realizó la técnica de elevación transalveolar del seno maxilar con el sistema M.I.S.E. (Maxillary Indirect Sinus Elevation) ^® (Sweden-Martina, Padua, Italia) que consiste en un sistema de fresas y topes que permite elevar de forma atraumática y gradual el seno maxilar hasta una altura de ⁵ - ¹⁰ mm por encima de la situación inicial ¹⁸ . La elevación es gradual y predecible (progresión de 1 mm por cada vez) preservando la membrana de Schneider, y permitiendo la introducción del material de relleno (Figuras 1 - 5 ).

Figura 1 Imagen clínica del paciente con pérdida del primer molar superior izquierdo. 

Figura 2 Fresa del sistema MISE. 

Figura 3 Fresado del lecho implantario subantral. 

Figura 4 Colocación del biomaterial en el lecho implantario. 

Figura 5 Condensación del biomaterial a través del lecho implantario. 

Los implantes insertados fueron IPX ^® (Galimplant, Sarria, España), roscados de conexión interna hexagonal y con superficie tratada mediante arenado y grabado, y todos fueron estables después de la inserción ( Figura 6 ). A todos los pacientes se les recomendó el enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días.

Figura 6 Implante IPX preparado para su inserción en el lecho implantario. 

PROSTODONCIA. Se estableció un protocolo de carga convencional con la colocación de las correspondientes prótesis fija a los 6 meses de la inserción de los implantes. El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de los implantes ha sido al menos de 24 meses.

ANáLISIS ESTADíSTICO. Se realizó una estadística descriptiva de los hallazgos clínicos del estudio, con referencia a las variables demográficas de los pacientes, la inserción, supervivencia y pérdida de los implantes así como de las restauraciones prostodóncicas realizadas.

RESULTADOS

PACIENTES. El presente estudio incluía a 47 pacientes con pérdidas dentales maxilares posteriores, unitarias o parciales, de los cuales 18 eran hombres y 29 eran mujeres, con una edad media de 59,1 años (rango: 43-82 años).

17 pacientes (36,2%) padecían alguna enfermedad crónica especialmente hipertensión (19,1%), depresión (6,4%), y otras (diabetes, osteporosis, accidente cerebrovascular, etc)

IMPLANTES. Se insertaron un total de 60 implantes en los correspondientes 47 pacientes. Con respecto al diámetro 59 implantes eran de 4 mm (98,3%) y 1 implante de 5 mm (1,7%). Con respecto a la longitud, fueron insertados 34 implantes de 10 mm (51,7%) y 26 implantes de 12 mm (43,3%).

28 implantes (46,7%) se insertaron en la localización de los primeros molares superiores, 20 implantes (33,3%) en las de los primeros premolares superiores y 12 implantes (20%) en la de los segundos premolares superiores. En la cirugía de inserción de 55 implantes (91,7%) se utilizaron biomateriales (ej. betafosfato tricálcico, hueso bovino mineralizado). La ganancia vertical media de hueso fué de 4,8 mm (2-6,5 mm). La tasa de supervivencia fue del 100%.

PRóTESIS. Los 60 implantes fueron rehabilitados con las correspondientes prótesis definitivas, 42 coronas y 9 puentes de dos piezas de cerámica. El seguimiento clínico medio ha sido de 37,6 meses (rango: 24-52 meses).

DISCUSIÓN

El presente estudio clínico presenta los hallazgos clínicos del tratamiento del maxilar posterior con implantes insertados mediante la técnica de elevación transcrestal del seno maxilar. Esta técnica quirúrgica implantológica ha tenido un gran desarrollo en los últimos años con la introducción de diferentes sistemas de instrumentación para facilitar al implantólogo su realización con unas expectativas importantes de éxito para el paciente ¹¹ - ¹⁸ .

En este sentido, los resultados clínicos del presente estudio demuestran una elevada tasa de éxito (100%) de los implantes insertados mediante la técnica MISE de elevación indirecta o transcrestal del seno maxilar, con una ganancia media de 4,8 mm, para un periodo de seguimiento medio superior a los 3 años. Durante el periodo completo de seguimiento clínico, ningún implante fracasó, por lo que la importancia clínica de este estudio prospectivo a 3 años es que la elevación sinusal transcrestal representa un método predecible y seguro para elevar el suelo del seno maxilar.

La técnica MISE (Minimal Invasive Sinus Elevation) se ha desarrollado como un método eficaz para realizar la elevación sinusal transcrestal ¹⁷ - ¹⁸ . Los excelentes resultados del presente estudio son confirmados por un estudio realizado con la inserción de 64 implantes siguiendo esta técnica presentando así mismo un éxito del 100%, y una dimensión vertical incrementada mantenida a los 18 meses. Los pacientes estaban muy satisfechos por la cirugía poco invasiva del protocolo clínico y no padecieron malestar o dolor en el área tratada ²⁰ .

Diversos materiales han sido utilizados en la cirugía del seno maxilar para la inserción de implantes, incluyendo el hueso autólogo del propio paciente, el hueso alogénico de cádaver, los xenoinjertos (ej. hueso bovino, hueso porcino) y los materiales aloplásticos (ej. hidroxiapatita, betafosfato tricálcico). Su aplicación clínica puede ser sola o mixta con otros biomateriales o hueso del propio paciente ⁶ - ⁸ .

Los beneficios de la utilización de un sustituto óseo o biomaterial en la técnica de elevación del seno maxilar transcrestal ha sido cuestionado en algunos estudios que indicando que no influye en el éxito del tratamiento ²¹ . Una revisión sistemática realizada sobre 19 estudios con 1822 pacientes y 3131 implantes demuestra que no había diferencias en las tasas de supervivencias de los resultados clínicos cuando se utilizaban biomateriales (1367 implantes, 97,3%) o no se utilizaban (1764 implantes, 97,9%) ²¹ .

Esta revisión sistemática, además, demostraba que la altura residual de hueso era más importante en la tasa de supervivencia de los implantes que el empleo de biomateriales ²¹ . En este sentido, cuando se utilizaron sustitutos óseos, la tasa global de supervivencia fué significativa de 87% y 96,2% para alturas residuales de <5 mm y de más de >5 mm, respectivamente. En los implantes que no se utilizaron biomateriales, la tasa global de supervivencia fué significativa de 94,2% y 97,2% para alturas residuales de <5 mm y de más de >5 mm, respectivamente. Es decir, independientemente de la utilización de un biomaterial o sustituto óseo, la mejor tasa de supervivencia se conseguía con una altura residual media de al menos 5 mm ²¹ .

Sin embargo, algunos ensayos clínicos controlados evalúan su eficacia en el mantenimiento a nivel apical del nuevo espacio obtenido por la elevación transcrestal ²² - ²³ . De hecho, parece demostrarse que los profesionales prefieren la aplicación de sustitutos óseos cuando realizan técnicas de elevación sinusal transcrestal con osteotomos. La maduración ósea periapical alrededor del ápice de los implantes insertados en la elevación transcrestal demuestra una mayor formación de tejido óseo en aquellos casos elevados con biomateriales comparados con los casos intervenidos sin sustitutos óseos. Además, radiológicamente, la ganancia de hueso es más permanente en los casos tratados con biomateriales lo que apoya la noción de la necesidad de realizar la técnica transcrestal de elevación sinusal simultáneamente con la utilización de sustitutos óseos ²³ .

En el presente estudio se utilizó como sustituto óseo o material de relleno, el betafosfato tricálcico en más del 90% de los casos. Este sustituto óseo aloplástico ha sido muy utilizado en implantologia oral, especialmente en la elevación del seno maxilar, demostrando importantes propiedades osteoconductoras lo que se corresponde con la obtención de un volumen total óseo aumentado por la reabsorción del material y su sustitución por hueso neoformado ⁷ , ²² .

En el presente estudio, la altura remanente ósea media se incrementó en 4,8 mm, y la longitud media de los implantes insertados por vía transcrestal fué de 10,8 mm. Después de un periodo medio de seguimiento de 3 años, el estudio radiológico periapical ha demostrado la presencia de hueso neoformado alrededor de la porción de los implantes introducida dentro del seno maxilar. El protocolo quirúrgico incluía la colocación de un biomaterial en la mayoría de los casos para implementar la regeneración ósea a nivel intrasinusal. Los biomateriales fueron mezclados con hueso del paciente obtenido del fresado. El material fué condensado cuidadosamente presionando sobre la parte inferior de la membrana de Schneider para crear un espacio que favoreciera el proceso de cicatrización con la aparición de las células madres mesenquimales precursoras de la formación de hueso ²⁴ - ²⁵ .

Un aspecto importante de la elevación sinusal transcrestal para el éxito del tratamiento es conseguir una buena estabilidad del implante que asegure su oseointegración en una localización caracterizada por un déficit de la altura o volumen alveolar. Además, el maxilar posterior suele presentar un hueso de baja densidad que ofrece un reto quirúrgico para el profesional durante la cirugía con el objetivo de minimizar los posibles riesgos de fracasos de los implantes ²⁶ .

En este sentido, un requisito importante para conseguir la estabilidad primaria del implante es su diseño macroscópico y la técnica de instrumentación y compactación con los osteotomos u otros dispositivos similares durante la realización de la elevación transcrestal sinusal. Los implantes deben tener una geometría macroscópica que permita el anclaje al hueso maxilar de forma permanente. Además, la superficie tratada del implante debe inducir una respuesta ósea rápida y favorable ²⁶ . De hecho, los implantes roscados con espiras profundas y superficie arenada y grabada utilizados en el presente estudio confirman un elevado éxito clínico y biológico como han demostrado en otros protocolos similares de implantes postextracción y carga inmediata ²⁷ .

Los cuidados postoperatorios son similares a los requeridos en la cirugía convencional de implantes. La experiencia clínica del implantólogo unida a la técnica atraumática asegura una baja prevalencia de molestias dolorosas y/o inflamatorias. El paciente debe seguir un programa básico de higiene oral (ej. clorhexidina) y debe cuidar la zona intervenida. Un tratamiento con antibióticos durante una semana previene cualquier complicación infecciosa y debe ser recomendado cuando se utilizan sustitutos óseos ¹² .

En general, la técnica quirúrgica de elevación transcrestal del seno maxilar se caracteriza por la favorable repercusión clínica del paciente. El tiempo medio de realización de la técnica quirúrgica suele ser aproximadamente de 20 minutos. Teniendo en cuenta su carácter poco invasivo, la mayoría no presenta dolor y/o inflamación. Casi nunca aparece dolor o inflamación severa, por lo que la necesidad de tratamiento farmacológico es mínimo ²⁸ .

La principal complicación de esta técnica de elevación transcrestal del seno maxilar es la perforación de la membrana de Schneider. La existencia de tabiques intrasinusales puede incrementar esta complicación. Las pequeñas perforaciones pueden ser solucionadas con preparados de fibrina. En los casos de perforaciones mayores debe asumirse una cirugía lateral del seno maxilar con colocación de membranas ¹² , ¹⁶ .

El presente estudio muestra un éxito a 3 años del 100% en el tratamiento con implantes mediante elevación transcrestal. Los diversos estudios muestran así mismo tasa elevadas de supervivencia y éxito de los implantes con esta técnica quirúrgica ¹³ , ¹⁸ , ²¹ . Un estudio similar a 3 años, con 252 implantes insertados en 181 pacientes demuestra una tasa de supervivencia del 97,4% ²⁹ . En los pacientes con un hueso residual superior a 5 mm, el éxito fue del 100%. Más del 90% de los pacientes estaban satisfechos con el tratamiento ²⁹ .

Recientemente, un estudio evalúa las tasas de éxito y de fracasos de implantes insertados en elevaciones sinusales transcrestales a largo plazo ³⁰ . Un total de 1344 implantes posteriormente restaurados con coronas unitarias fueron seguidos durante un periodo medio de 121,1 meses (rango: 60-229 meses) ³⁰ . El éxito global acumulativo fue del 98,8%. 190 implantes de 6 mm de longitud, seguidos durante un periodo medio de 109,2 meses tuvieron una tasa de éxito del 97,5%. 11 implantes de 7 mm de longitud, seguidos durante un periodo medio de 218,5 meses tuvieron una tasa de éxito del 100%. 1094 implantes de 8 mm de longitud, seguidos durante un periodo medio de 112,3 meses tuvieron una tasa de éxito del 98,9%. 49 implantes de 9 mm de longitud, seguidos durante un periodo medio de 212,1 meses tuvieron una tasa de éxito del 100% ³⁰ .

CONCLUSIONES

El tratamiento mediante la elevación transcrestal del seno maxilar representa una técnica quirúrgica para la inserción de implantes en el maxilar posterior con una altura deficiente de hueso alveolar residual. La utilización del instrumental adecuado por el profesional con suficiente experiencia clínica puede conseguir unos resultados favorables para su posterior restauración prostodóncica.