INTRODUCCIÓN

Las condiciones de salud general de la población ha mejorado, pero aún es frecuente encontrar pérdida de piezas dentarias, lo que ocasiona alteraciones estéticas y funcionales (¹). Este problema ocasiona una serie de cambios no sólo biológicos como el menor grado de trituración de alimentos que conllevan a trastornos de la digestión (²), o la pérdida de masa muscular debido a la menor actividad de ésta (³), sino también, cambios a nivel psicosocial como la baja autoestima, provocando deterioro de la calidad de vida.

Como solución al problema, se han rehabilitado pacientes con prótesis totales removibles mucosoportadas y mucoretenidas, también llamadas convencionales, este tipo de prótesis suele moverse durante la función ocasionando chasquidos desagradables para el paciente, por lo tanto, baja adhesión al tratamiento (⁴-⁵). Con la aparición de la implantología oral, se crearon las sobredentaduras o prótesis removibles implanto retenidas y mucosoportadas las cuales permanecen en su lugar permitiendo que la lengua y los músculos periorales adopten una posición más normal (⁵). Además mejoran en gran medida la calidad de vida y la eficiencia masticatoria (³,⁶-⁷) y por lo tanto, proveen ventajas funcionales respecto a las prótesis convencionales (⁸-⁹). La mayoría de los estudios miden la eficiencia masticatoria de acuerdo al grado de trituración de un determinado material, dejando de lado la actividad muscular que se requiere para realizar dicha trituración (³,¹⁰-¹¹).

La actividad muscular se puede estudiar a través de la electromiografía (¹²), esta forma de estudiar la musculatura es de gran importancia, existe una relación directamente proporcional entre la fuerza ejercida entre ambas arcadas y los registros de la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero (¹³), fuerza que se encuentra disminuida en los pacientes portadores de prótesis convencionales (¹⁴), ya que la propiocepción está dada principalmente por mecanoreceptores de la mucosa los cuales tienen un umbral menor que los propioceptores del hueso que rodean a los implantes (¹⁵-¹⁶), cuando se rehabilitan pacientes con prótesis implanto retenidas se observa que hay un aumento de la fuerza generada entre ambas arcadas pero en ningún caso se acerca a la generada por individuos dentados (¹⁷).

Nakamura en el 2004, relacionó la electromiografía con la función masticatoria mediante la masticación de un trozo de zanahoria, estableciendo un coeficiente de variación que indicaba que tan eficiente era el sistema dependiendo de la condición del paciente y mientras menor era el valor significaba que el sistema estomatognático era más eficiente porque utilizaba menor musculatura, pero el comparó portadores de prótesis con sujetos dentados (¹⁸), sin embargo, en pacientes con prótesis implanto retenidas aumenta la actividad muscular, otorgando patrones de masticación más regulares y acercándolos a valores normales(⁸).

El objetivo del estudio es determinar si en los pacientes rehabilitados con prótesis implanto retenida aumenta la eficiencia funcional al aumentar la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero, mediante el Test de Nakamura, cuando se compara con pacientes rehabilitados con prótesis total convencional.

METODOLOGÍA

El presente estudio determinó eficiencia funcional mediante la comparación de la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero en pacientes rehabilitados con prótesis total convencional y prótesis implanto retenida, la elección de la muestra fue por conveniencia se incluyeron en él 5 pacientes, 3 hombres y 2 mujeres de 60 a 75 años, totalmente desdentados superior e inferior, con un reborde alveolar maxilar tipo 3 según Atwood, mandibular tipo 4 o 5 según Atwood, los cuales no estaban en tratamiento por alguna patología psiquiátrica y no eran portadores de marcapaso.

La rehabilitación se realizó mediante prótesis total convencional superior e inferior, ambas prótesis fueron acrílicas y su área oclusal abarcó hasta el primer molar, la prótesis inferior posteriormente fue retenida por dos implantes Ticare Inhex de conexión interna tipo cono morse de entre 10 a 11,5 mm longitud y con una plataforma de 3,75 mm (Mozo-Grau, Valladolid España) con pilares a esfera transformándose a implanto retenida.

Para la confección de las prótesis convencionales, se realizaron por impresión a presión selectiva con compuesto para modelar y silicona de consistencia regular; para la relación intermaxilar se utilizó el plano oclusal inferior de Wright (¹⁹); la dimensión vertical se determinó al medir el espacio de inoclusión fisiológica y se corroboró usando una combinación de métodos estéticos y fonéticos (²⁰); el registro intermaxilar se obtuvo con el paciente sentado con el plano bipupilar paralelo al piso, sin manipulación mandibular, solicitándole al paciente que deglutiera, los modelos se articularon en un articulador semiajustable, posteriormente se realizó la ordenación dentaria y transformación de ambas prótesis (²¹). Una vez terminadas se insertaron (Figura 1) y se realizaron controles hasta que no generaron molestia y luego se midió la retención de las prótesis inferiores en Ncm. y la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero bilateralmente obteniendo de esta manera el registro de prótesis total convencional, además se realizó un duplicado de la prótesis inferior en acrílico transparente de termocurado la que sirvió como guía quirúrgica para la colocación de dos implantes mandibulares los que se insertaron un mes posterior a la medición de la actividad electromiográfica para las prótesis convencionales.

Figura 1 Paciente con prótesis terminada. 

Los implantes utilizados fueron instalados, en un protocolo quirúrgico de dos fases, es decir, se dejaron sumergidos realizando la cirugía de conexión 4 meses posterior a la colocación (Figura 2). El sistema de retención fue pilares de bola (⁷), dichos implantes se colocaron equidistantes de la línea media y perpendicular al plano oclusal (⁵).

Figura 2 Instalación quirúrgica de dos implantes Ticare Inhex de conexión interna tipo cono morse (Mozo-Grau, Valladolid España). 

Para conectar la prótesis a los implantes se rebasó directamente en boca, una semana después se midió la retención y la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero derecho e izquierdo obteniendo de esta manera el registro de prótesis implanto retenida (Figura 3).

Figura 3 Conexión, pilares de bola Ticare (Mozo-Grau, Valladolid España). 

Los registros electromiográficos se ejecutaron con el paciente sentado y el plano bipupilar paralelo al piso, en una sala que no existía interferencia en la señal, solicitando al paciente que realizara un apriete dentario suave en máxima intercuspidación (MIC), utilizando el PowerLab con bioamplificador para registrar la actividad eléctrica muscular con una impedancia de 1 Hz, amplitud de 2 mV, y velocidad de 100 datos por segundo, los datos fueron filtrados por un filtro de paso alto, y otro de paso bajo, siendo estas características estables en todos los registros, por medio del programa Chart 5 para Windows. Los electrodos conductores adhesivos se ubicaron, dos electrodos para el músculo Masetero, el primer electrodo a 2cm por delante del borde inferior del tragus; el segundo a 2cm del centro del primero, hacia abajo en una línea paralela al borde anterior del pabellón auricular. Para el musculo temporal anterior, el primer electrodo se fijó a 1cm sobre el borde superior del arco cigomático y a 1,5cm del reborde orbitario externo, el segundo perpendicular a 1,5cm del inferior, el electrodo de tierra se posicionó en el centro de la región frontal 3cm superior al nasion.

Los registros electromiográficos, tanto para prótesis convencional como para prótesis implanto retenida, se obtuvieron al solicitarle en apriete dentario máximo en MIC y se registró la actividad electromiográfica utilizando el test de Nakamura (¹⁸, ²²).

Los datos obtenidos a través del powerlab, se convirtieron en valores absolutos, luego se obtuvo la media, y posteriormente se multiplicaron por 1000 convirtiéndose en Unidades Arbitrarias para la actividad electromiográfica, en el caso del test de Nakamura se trabajó con la media para evaluar la función masticatoria y se calculó el coeficiente de variación (CV) mediante la fórmula CV= Desviación Estándar / Media para comparar la eficiencia masticatoria. Se aplicó el análisis estadístico a la base de datos, se utilizaron los test de normalidad para comprobar la distribución y el test no paramétrico de Wilcoxon de dos muestras relacionadas, realizado en el programa estadístico SPSS 19.0.

RESULTADOS

En este estudio participaron cinco pacientes a los cuales se les midió la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero en apriete máximo y en función masticatoria utilizando el test de Nakamura. Previamente se determino el grado de retención de las prótesis inferiores, antes y después de conectadas a los implantes por medio de los pilares de bola, los resultados son evidentes y muy favorables a las prótesis implanto retenidas (Gráfico 1).

Gráfico 1 Resistencia a la tracción sin y con retención por implantes. 

Posteriormente, lo primero que se realizó fue comparar la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero superficial entre el lado derecho e izquierdo. Cuando utilizaron prótesis convencionales, se obtuvo una media de 40,69 mv y 39,38 para el músculo temporal izquierdo y derecho respectivamente, con un valor p = 0,13 y una media de 32,52 mv y 23,55 mv para el musculo masetero izquierdo y derecho respectivamente, con un valor p= 0.08 y cuando los mismos pacientes, utilizaron prótesis implanto retenida, se obtuvo una media de 33,65 mv y 51,29 para el músculo temporal izquierdo y derecho respectivamente, con un valor p = 0,50 y una media de 25,23 mv y 25,35 mv para el musculo masetero izquierdo y derecho respectivamente, con un valor p= 0.89. Dado que no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los músculos del lado derecho con el lado izquierdo, se procedió de aquí en adelante, a realizar el análisis de los músculos en su conjunto, no discriminándolos según el lado.

Al medir la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero superficial, realizando un apriete dentario máximo en MIC, se obtuvo una media de 39, 04 mv para los músculos Temporales y 28,04 mv para los masetero con el uso de prótesis convencional y una media de 42.47 mv para los temporales y 25,29 mv para los masetero con el uso de prótesis implanto retenida (Tabla 1).

Al comparar la media de la actividad electromiográfica obtenida con el uso de prótesis convencional e implanto retenida se obtuvo un valor p = 0,72 para el músculo temporal y un valor p = 0,65 para el músculo masetero. Aún cuando no hay diferencias significativas, se observó una tendencia al alza cuando utilizaron prótesis implanto retenida como se observa en el gráfico 2.

Gráfico 2 Actividad electromiográfica de músculos temporales y masetero de prótesis convencional e implanto retenida en apriete máximo. 

Funcionalmente, la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero superficial de pacientes usando prótesis convencionales e implanto retenidas realizando función masticatoria se obtuvo una media de 42,19 mv para los músculos Temporales y 33,89 mv para los masetero con el uso de prótesis convencional, y una media de 56,48 mv para los temporales y 48,20 mv para los masetero con el uso de prótesis implanto retenida tal como se observa en la tabla 2.

Al comparar las medias de la actividad electromiográfica obtenidas con el uso de prótesis convencional e implanto retenida se obtuvo un valor p = 0,11 para el músculo temporal y un valor p = 0,14 para el músculo masetero. Aún cuando no hay diferencias significativas, se observó una tendencia al alza cuando utilizaron prótesis implanto retenida tal como se observa en el gráfico 3.

Gráfico 3 Actividad electromiográfica de músculos temporal y masetero de pacientes con prótesis convencional comparado con prótesis implanto retenida, en función masticatoria. 

Al analizar los datos obtenidos cuando realizaron un apriete máximo, se obtuvo una media de 39, 04 mv para los músculos Temporales y 28,04 mv para los masetero con prótesis convencional y una media de 42.47 mv para los temporales y 25,29 mv para los masetero con prótesis implanto retenida. Cuando realizaron función masticatoria se obtuvo una media de 42,19 mv para los músculos temporal y 33,89 mv para los músculos masetero de prótesis convencional y una media de 56,48 mv para los músculos temporal y 48,20 mv para los músculos masetero con prótesis implanto retenida, tal como se presenta en la tabla 3.

Al comparar las medias obtenidas en apriete máximo con función masticatoria mediante el uso de prótesis convencional e implanto retenida, se obtuvo un valor p = 0,13 para el músculo temporal, un valor p = 0,20 para el músculo masetero con prótesis convencional y un valor p = 0,01 con prótesis implanto retenida siendo esta última estadísticamente significativa, en la mayoría de los casos se observó un aumento de la actividad electromiográfica cuando utilizaron prótesis implanto retenida tal como se observa en el gráfico 4.

Gráfico 4 Actividad electromiográfica de músculos temporal y masetero de prótesis convencional e implanto retenida en apriete máximo comparado con función masticatoria. 

Al calcular el coeficiente de variación (CV) con la fórmula CV = Desviación estándar/Media mediante el uso del test de Nakamura, se obtuvo un CV de 0,71 para los músculos temporal y 0,70 para los músculos masetero con el uso de prótesis convencional y un CV de 0,76 para los músculo temporales y 0,72 para los músculo masetero con el uso de prótesis implanto retenida, tal como se observa en la tabla 4.

Al comparar los CV obtenidas con el uso de prótesis convencional e implanto retenida según el test de Nakamura, se obtuvo un valor p = 0,33 para el músculo temporal y un valor p = 0,77 para el músculo masetero. Aun cuando no hay diferencias significativas se observó un CV mayor cuando utilizaron prótesis implanto retenida en el músculo Temporal como se observa en el gráfico 5.

Gráfico 5 Coeficiente de variación de músculos temporal y masetero de prótesis convencional e implanto retenida según test de Nakamura. 

DISCUSIÓN

El hecho de que hayan sido los mismos pacientes los que se compararon con prótesis convencional e implanto retenida, permite estandarizar la muestra ya que la única variable incorporada fue la retención por implantes dentales, tal como lo menciona (²³), la distribución de dos implantes, es la mínima cantidad necesaria para mejorar la retención y estabilidad de las prótesis totales mandibulares, además de ser una excelente solución para desdentados totales dado su relación de costo- beneficio (⁵). Para evaluar la actividad del músculo masetero y temporal, se utilizó la electromiografía de superficie porque se considera un recurso de diagnóstico eficiente que se ha utilizado en gran medida para el análisis de la función muscular posterior a rehabilitaciones protésicas sobre implantes (¹³). Los electrodos se colocaron en el vientre de los músculos paralelos a la orientación de las fibras para obtener mayor actividad eléctrica, evitando así alteraciones ocasionadas por diferentes ángulos u orientaciones relativas (²⁴).

Al comparar la actividad electromiográfica del lado derecho con el lado izquierdo de los músculos temporal anterior y masetero de pacientes con prótesis convencional y con prótesis implanto retenida, realizando un apriete máximo, observamos que no existió diferencia estadística significativa entre ambos lados, tal como lo reportó (²⁵). Sin embargo, su grupo de estudio correspondió a pacientes adultos dentados sanos.

Cuando se comparó la actividad electromiográfica de los músculos temporal y masetero de prótesis convencional con prótesis implanto retenida tanto en apriete máximo como en función masticatoria, observamos que no existió diferencia estadística significativa, sin embargo, se observó una tendencia al aumento de la actividad electromiográfica con el uso de prótesis implanto retenida, situación que se podría deber al poco tiempo transcurrido desde la conexión de la prótesis a la medición de la actividad electromiográfica, y por tanto, no ser suficiente para la creación de un nuevo engrama neuromuscular, según (⁴, ⁹), quien comparó pacientes portadores de prótesis convencionales con prótesis implanto retenida, obtuvo que los mayores cambios en la actividad electromiográfica ocurren al año de insertadas las prótesis implanto retenidas y, según lo reporta (⁶), después de este tiempo tienden a mantenerse, no produciéndose mayores cambios al menos en 10 años, siendo siempre inferior a la de sujetos dentados.

En los resultados obtenidos, la media de la actividad con el uso de prótesis implanto retenidas fue mayor para ambos músculos, lo que coincide con(²⁶), quien comparó pacientes rehabilitados con prótesis ad modum Bränemark inferior y prótesis convencional superior con pacientes dentados, obteniendo patrones masticatorios similares pero superiores en el grupo dentado. La razón de este aumento, para algunos como Mish, 2009 y Caloss et al., 2011, se debe principalmente a que las prótesis implanto retenidas son más estables (5,27), sin embargo, debemos recordar que el umbral de percepción táctil en el caso de los implantes endoóseos es 8 a 9 veces mayor que la de un diente (¹⁵), por lo tanto, podrían ser éstas, las que justifiquen dicho aumento.

Se encontró diferencias estadísticas significativas sólo en el músculo masetero al comparar apriete máximo con función masticatoria con el uso de prótesis implanto retenidas, lo que podría deberse a que el músculo masetero es el principal elevador mandibular. Si bien es cierto, no se midió fuerza masticatoria, (¹³), reportó que existe una relación directamente proporcional entre fuerza masticatoria y actividad electromiográfica del músculo masetero. Según Karkazis, 2002 (⁸), los alimentos duros como la zanahoria requieren una mayor fuerza masticatoria, asociado a mayor actividad electromiográfica, como se señala anteriormente, las prótesis implanto retenidas son más estables, por lo tanto, los cambios fueron significativos con el uso de este tipo de prótesis y no con prótesis convencionales. Este mismo autor señala que el uso de prótesis implanto retenidas otorga patrones masticatorios más parecidos al de un paciente dentado, razón por la cual mejora su rendimiento masticatorio, en nuestro estudio coincidimos con lo reportado por dicho autor, encontrando que en la misma cantidad de tiempo el paciente no sólo es capaz de triturar mejor el cubo de zanahoria sino que realiza golpes masticatorios más nítidos, más homogéneos y mayor número, como se observa en la figura 4.

Figura 4 Eficiencia funcional. 

Nakamura, 2004 relacionó la eficiencia masticatoria con la actividad electromiográfica mediante el cálculo de un coeficiente de variación (CV), el cual a menor valor significa que el sistema estomatognático es más eficiente (¹⁸). Sin embargo, él comparó pacientes sanos con pacientes parcialmente desdentados, en cambio los pacientes de nuestro estudio al ser totalmente desdentados, según Ikebe, 2011, a medida que disminuye el número de dientes, disminuye la eficiencia masticatoria, la fuerza oclusal y la actividad electromiográfica (¹⁴), por lo tanto, la condición inicial de éstos es más baja que en pacientes dentados. Por dicha razón, es beneficioso el aumento del CV en el caso de pacientes con prótesis implanto retenidas, tanto para el músculo masetero como para el temporal dado que implicaría mayor actividad muscular.

CONCLUSIONES

No existe diferencia en la actividad electromiográfica de los músculos masetero y temporal del lado derecho comparado con el lado izquierdo en pacientes portadores de prótesis totales tanto convencionales como implanto retenidas cuando realizan un apriete máximo.

El aumento en la actividad electromiográfica de los músculos masetero y temporal con el uso de prótesis implanto retenidas no es estadísticamente significativo durante los primeras semanas, tanto en apriete máximo como en función masticatoria, cuando se compara con prótesis convencional.

Al comparar la actividad electromiográfica en apriete máximo con función masticatoria, el músculo que presenta cambios estadísticamente significativos es el masetero al usar prótesis implanto retenidas.

En los pacientes portadores de prótesis implanto retenidas aumentan la actividad electromiográfica de los músculos temporal anterior y masetero superficial mejorando su eficiencia masticatoria.