INTRODUCCIÓN

La impactación dental es una de las alteraciones más frecuentes en terceros molares mandibulares.⁽¹⁾ Un diente impactado es aquel que no ha logrado erupcionar correctamente dentro del arco dental durante un determinado periodo.⁽²⁾ La erupción se altera cuando la pieza dental no se encuentra en su posición normal funcional; o en otros casos, esta ha sido interrumpida por dientes contiguos, porciones óseas adyacentes o tejido blando.^(3,4) Además, esta anomalía se asocia a condiciones sistèmicas o locales, entre ellas el síndrome de Down, poca dimensión del arco dental y la displasia cleidocraneal.⁽²⁾

La exodoncia de terceros molares mandibulares impactados es un procedimiento común en cirugía bucal.⁽⁵⁾ Esta situación se puede presentar con sintomatología o sin ella; siendo la última un tema que causa controversia al momento de realizar la extracción de estos dientes.⁽⁶⁾ Sin embargo, la presencia de enfermedad periodontal, pericoronaritis crónica, quistes, tumores, infección por caries o cuando se vea comprometido el segundo molar, son razones que impulsan a realizar la exèresis de estas piezas dentarias.^(7,8) En la mayoría de situaciones se emplea la odontectomía para la extracción quirúrgica, procedimiento mediante el cual se eleva el colgajo gingival y se fracciona el diente para quitarlo parte por parte del alveolo.^(5,9) Por tal motivo, emergen algunas manifestaciones inflamatorias posquirúrgicas como dolor, trismus, problemas en la articulación temporomandibular (ATM), inflamaciones faciales y osteítis alveolar (comúnmente llamada alveolitis seca), que afectan el proceso de recuperación posoperatorio.^(10,11)

La osteítis alveolar (AO) es la complicación más común, poco conocida, tras la exodoncia de terceros molares impactados.^{(12, 13, 14, 15)} Se caracteriza clínicamente por la presencia del alveolo desprovisto del coágulo quedando el hueso alveolar completamente expuesto, acompañado de dolor intenso y halitosis.^(16,17) La AO suele aparecer entre los 2 a 4 días posterior a la exodoncia y se estima que el periodo de curación va entre los 10 a 15 días, aproximadamente.⁽¹⁸⁾ La etiología de la alveolitis seca no es complementamente entendida; sin embargo, la poca experiencia del cirujano, duración prolongada de la cirugía, profundidad de la impactación ósea, tipo de procedimiento quirúrgico, poco compromiso del paciente, indicaciones de cuidado mal dadas por el especialista, irrigación insuficiente durante la intervención y edad avanzada del paciente son factores que predisponen o empeoran el padecimiento de la AO.^{(5,19, 20, 21)}

Ante esto, Rashid et al⁽⁵⁾, en su investigación determinaron que la incidencia de AO fue del 8.3 %, afectando a 5 de 60 pacientes a los que se les extrajo el tercer molar mandibular impactado mediante osteotomía con fisio dispensadores; a diferencia del otro grupo que realizó el mismo procedimiento pero con pieza de mano de baja velocidad, no desarrollando ninguna complicación posquirúrgica. Asimismo, Al-Asfour⁽²²⁾, indicó que de las 110 exodoncias, solo 6 presentaron alveolitis seca tras la extracción mediante osteotomía, siendo un 5,5 % del total.

Teniendo en consideración lo mencionado, el objetivo de la presente revisión sistemática fue determinar la incidencia de la osteítis alveolar por exodoncia de terceros molares mandibulares impactados.

MÉTODOS

PROCESO DE SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Los estudios se discriminaron de forma secuencial y concatenada por los 6 autores, empezando por el título, resumen y culminando por el texto completo.

Se extrajeron 4907 estudios en total de las bases de datos mencionadas anteriormente. El proceso de selección, en primer lugar, se dio con la exclusión de los estudios duplicados para evitar que los datos se repitan. Paso seguido, se continuó con la lectura de los títulos; estos tenían que cumplir con los requerimientos planteados al inicio. Una vez obtenidos los estudios previa selección de los títulos, se procedió a recuperar y verificar el acceso a estos, reportando la cantidad de artículos no recuperados. Leer el resumen de los artículos seleccionados, fue la segunda etapa. Finalmente se evaluó el texto completo de los estudios que se eligieron leyendo el resumen.

Fueron 2 estudios los seleccionados para su revisión, estos cumplieron rigurosamente con los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente por los autores.

La descripción gráfica del proceso de selección de los estudios se muestra en la figura 1, representada a travès de un diagrama de flujo PRISMA 2020.⁽²³⁾

Figura 1. Flujograma PRISMA-2020 del proceso de selección de los estudios. 

EVALUACIÓN DEL SESGO

Para determinar el sesgo y la calidad de los artículos en revisión, se empleó la herramienta de evaluación de calidad para estudios transversales y de cohortes observacionales confeccionada por la National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI).⁽²⁵⁾ La evaluación de los estudios seleccionados se describe en la tabla 2.

Tabla 2: Evaluación de calidad y riesgo de sesgo. 

Fuente: NHLBI. Herramientas de evaluación de calidad de la calidad del estudio.

RESULTADOS

Se obtuvieron 4907 estudios en total, de 5 bases de datos, según el registro de la aplicación web Rayyan. Antes de iniciar con la selección de los artículos, se excluyeron 3169 estudios duplicados con el fin de evitar redundancias en los datos. De los 1738 restantes, se procedió a filtrarlos según el proceso de selección antes descrito. La primera etapa consistió en leer solamente el título; en ese sentido, se obtuvieron 33 estudios, quedando excluidos 1075 publicaciones. Sin embargo, se desecharon 7 porque presentaron acceso restringido, siendo analizados 27 artículos.

En la segunda etapa de selección, se consideraron los estudios que cumplían con lo establecido en los criterios de inclusión y exclusión, pero esta vez solo leyendo el resumen, siendo 10 artículos los elegidos para el posterior procedimiento. Es así que de los 10 artículos se empezó a analizar el texto completo, como la última etapa en el proceso de selección, quedando 2 estudios para el desarrollo de la revisión.

De este modo, quedaron excluidos 24 investigaciones en las dos últimas etapas, porque no calzaban con lo que se estaba buscando; se eliminó 1 revisión sistemática, 1 revisión de la literatura, 5 estudios que no especificaron la pieza dental extraída, 1 investigación con otros tipos de complicaciones postquirúrgicas, 3 estudios que abordaron pacientes menores de edad, 6 reportaron exodoncia simple, 1 indicó enfermedades sistèmicas, 1 abordó consumidores de anticonceptivos orales, 4 tratan sobre terceros molares no impactados y 1 estudio no mencionó el tratamiento para la AO. Los 2 estudios elegidos finalmente, cumplían rigurosamente con lo establecido por los autores para el desarrollo de la investigación, tal como se muestra en la figura 1.

Al evaluar el sesgo y calidad de las investigaciones seleccionadas se determinó que el estudio de Rashid et al⁽⁵⁾ es de alta calidad porque solo presenta negatividad en un ítem, al indicar que menos del 100 por ciento de los casos y/o controles elegibles para el estudio no se seleccionaron al azar. Mientras que, el estudio de Al-Asfour ⁽²²⁾ tambièn evidencia una alta calidad debido a que presenta negatividad en dos ítems, al indicar que menos del 100 por ciento de los casos y/o controles elegibles para el estudio no se seleccionaron al azar y los evaluadores de exposición/riesgo no estaban cegados al estado de caso o control de los participantes.

DISCUSIÓN

La AO es una complicación multifactorial cuya característica principal es la presencia de dolor tardío que puede ser leve hasta severo, despuès de una exodoncia.⁽¹⁸⁾ Esta afección imposibilita la cicatrización alveolar dilatando y alterando la recuperación posoperatoria del paciente.^(26,27)

Los estudios revisados indicaron que las características clínicas y sintomatología más relevante es la ausencia del coágulo sanguíneo en el alveolo dental, acompañado de dolor y halitosis, lo que permite realizar el diagnóstico para AO. Además, el procedimiento empleado para la extracción fue la osteotomía con fisiodispensadores y con pieza de mano de baja velocidad; considerándose como factores que pueden predisponer el padecimiento de esta alteración. En esa línea, el periodo de aparición de los síntomas no es estrictamente delimitado, debido a que en los estudios analizados se halló variabilidad en el tiempo que va desde los 3 días hasta los 3 meses posteriores al procedimiento quirúrgico.^(5,22)

Al determinar la incidencia de la AO como complicación posquirúrgica tras exodoncia de terceros molares mandibulares impactados, los resultados indicaron que existe una incidencia baja porque de 60 pacientes sometidos a la cirugía solo 5 presentaron complicación, lo que equivale al 8.3 % ⁽⁵⁾; mientras que de 110 pacientes, solo el 5.5 % desarrollaron OA, lo que corresponde a 6 pacientes intervenidos.⁽²²⁾ Hallazgos similares reportaron Eshghpour y Nejat⁽²⁰⁾ en su estudio el 19.14 % desarrollaron alveolitis seca, lo que corresponde a 49 casos de 256 cirugías. Del mismo modo, Dallaserra et al⁽⁹⁾ reportaron que 9 de 363 pacientes desarrollan esta complicación, siendo el 2.47 % la incidencia patentada en el estudio. Además, Blondeau y Daniel ⁽⁷⁾ evaluaron 550 casos de exodoncias en donde 20 de ellos presentaron el cuadro clínico de alveolitis seca; del mismo modo, Øyriet al⁽¹⁹⁾ demostraron la presencia de esta complicación en un 4.6 % siendo afectados 27 intervenidos de 455 pacientes. No obstante, Flores et al⁽²⁸⁾ reportaron solo 1 evento de complicación posquirúrgica en 38 intervenciones. Los hallazgos analizados nos permiten precisar que la incidencia de desarrollar AO como complicación posexodoncia es relativamente baja; teniendo en cuenta que factores como los cuidados preoperatorios y postoperatorios pueden incrementar las cifras de padecimiento de AO.

Asimismo, se ha reportado que el desprendimiento del coágulo sanguíneo de su respectivo alveolo dental se ve influenciado según el tipo de paciente. En ese sentido, al determinar la relación entre el gènero con el padecimiento de osteítis alveolar como complicación posquirúrgica tras exodoncia de terceros molares mandibulares impactados, los resultados indicaron que tanto mujeres como hombres presentaron esta complicación. Tal es así, que de 5 pacientes con AO todos eran hombres ⁽⁵⁾; a su vez, de 6 sometidos a la intervención 5 fueron mujeres y 1 hombre ⁽²²⁾. Posturas similares comparten Eshghpour y Nejat⁽²⁰⁾ quienes afirmaron que de 49 casos, 28 eran hombres y 21 mujeres respectivamente. Asimismo, Dallaserra et al⁽⁹⁾ indicaron que 13 diagnosticados con alveolitis seca fueron mujeres y 6 fueron hombres, haciendo un total de 19 pacientes. Tambièn, Blondeau y Daniel ⁽⁷⁾ concluyeron que de los 20 casos con afección en el alveolo, 4 eran hombres y 16 mujeres. Del mismo modo, Øyriet al⁽¹⁹⁾ señalaron que de los 27 afectados solo 21 decidieron ser parte del estudio, 18 mujeres y 3 hombres. Además, Flores et al⁽²⁸⁾ señalaron que en su investigación, el único evento presentado de AO fue en un paciente femenino. La asociación interpretada según la evidencia analizada indica que no existe una relación directa entre la AO y el gènero; sin embargo, la influencia de diversos factores como el consumo de algunos medicamentos puede generar altas probabilidades de desarrollar esta complicaciónen el sexo femenino.

Por otro lado, al determinar el tratamiento de la osteítis alveolar como complicación posquirúrgica tras exodoncia de terceros molares impactados, los resultados indicaron que se usó irrigación con solución salina fisiológica y prescripción de antibióticos ⁽⁵⁾; sin embargo, otros emplearon drenaje local e irrigación sin prescripción de antibióticos.⁽²²⁾ Del mismo modo, Wright et al⁽²⁹⁾ concluyeron que el uso de clorhexidina, en cualquier formulación (enjuague o gel),a distintas concentraciones (0,12% o 0,20%) ya sea antes, durante y/o despuès de la cirugía, es eficiente y eficaz para prevenir la AO en pacientes intervenidos de tercer molar. Tambièn, Cho et al⁽³⁰⁾ señalaron que la irrigación de rutina con clorhexidina despuès de la extracción de terceros molares ayuda a reducir el dolor y disminuye la incidencia de AO. En este sentido se determinó que la prescripción de antibióticos e irrigación con clorhexidina reduce el porcentaje de incidencia de la osteítis alveolar.

La evidencia analizada indica que existe una incidencia baja de AO posterior a la exodoncia de terceros molares mandibulares impactados. Además, no existe relación entre el gènero y el padecimiento de alveolitis seca; sin embargo, el consumo de medicamentos orales puede incrementar las probabilidades de desarrollar esta complicación en el sexo femenino.

Asimismo, se determinó que la irrigación abundante con clorhexidina es el tratamiento empleado para reducir, aliviar la sintomatología y para prevenir esta afección. No obstante, la prescripción de antibióticos dependerá de la situación del paciente y sobre todo, del criterio del especialista.