Introducción

La actividad de las organizaciones de salud pública expresa cómo cuadran sus recursos con sus funciones, teniendo en cuenta el contexto¹. Esto puede hacerse de forma explícita, mediante resoluciones formales y un catálogo de servicios, pero a menudo queda implícito^2-4. Muchas organizaciones van ajustando la actividad de sus servicios a los cambios en la frecuencia de los problemas y a las nuevas demandas sociales, que a veces conllevan la aparición de nuevos recursos finalistas⁵. La drástica reducción del gasto público desde 2010 en España llevó a muchas organizaciones a ajustar su actividad y presupuesto, a veces de forma lineal y sin priorización⁶. El objetivo de este trabajo es explicar cómo la Agència de Salut Pública de Barcelona⁷ gestionó esta situación en 2013. Su sistema de gobierno, que responde a su naturaleza de consorcio, la llevó a abordarla de forma explícita, teniendo en cuenta la disminución de los recursos sufrida y su evolución anticipada, así como las obligaciones legales que la condicionan y los compromisos explícitos con las administraciones que la crearon y financian.

El proceso seguido

Se creó un grupo de trabajo con personas clave de diversas dependencias, con presencia de la dirección y del responsable de administración económica. Además de aportar su criterio, sus miembros tenían el rol de hacer de enlace con sus equipos y recoger su valoración. Se estudiaron los costes de los servicios, actualizando un estudio detallado previo⁸ con los datos del último presupuesto liquidado. Se preparó también un análisis de la razón de ser de cada línea de trabajo, tomando en consideración la existencia de una obligación legal de desempeño, de financiación finalista, de una petición explícita por las administraciones fundadoras expresada en los órganos de gobierno o en la comisión de seguimiento de los acuerdos de financiación, y de la existencia o no de otros actores capaces de asumirla.

Se realizaron seis reuniones en seis meses. En la última se formularon unas propuestas al comité de dirección y la gerencia. Con ajustes menores, conformaron el catálogo de servicios que la junta de gobierno aprobó. Tras su aprobación se revisaron los indicadores para el seguimiento de la actividad de estos servicios, incluyendo indicadores de calidad, cobertura y efectividad. Estos se aprobaron con cambios menores por la dirección, y actualmente son la base de la información que se hace pública en la memoria de actividades⁹.

La dirección revisó la distribución de los recursos humanos, ajustando su adscripción a las diversas dependencias en función del catálogo revisado. También se acordó externalizar actividades que podían ser ejecutadas por personal externo, en algún caso temporalmente (como las vacunaciones en los centros escolares) y en otros de manera más estructural (en la gestión de muestras en protección de la salud). Finalmente, algunas líneas de trabajo sufrieron una disminución de recursos y actividad, aunque velando por preservar la actividad con mayor rendimiento en salud (por ejemplo, ajustando el horario de algunos servicios de atención a las drogodependencias).

Análisis de los servicios

De 2009 a 2012, el presupuesto disminuyó un 9,2% y la plantilla un 8,9%. La figura 1 muestra el coste de las grandes líneas de servicio para el año 2012, a partir de la estimación hecha en 2007 actualizada con datos presupuestarios posteriores. Los gastos generales y de tecnoestructura se atribuyen a las diferentes líneas productivas de manera proporcional. El mayor gasto (30%) corresponde a los servicios de drogodependencias (reducción de daños y atención ambulatoria) adscritos a la Agencia por la administración municipal con financiación parcial (un 38%) del Departamento de Salud y del Servicio Catalán de la Salud. El laboratorio ocupa el segundo lugar (19%), con una actividad que en buena parte corresponde a servicios de la Agencia, pero también del resto de Cataluña. Esto se explica porque al crearse la Agencia se fusionaron el Laboratorio Municipal y el Laboratorio Territorial de Barcelona del Departamento de Salud, centralizando los análisis de muestras de alimentos, aguas y ambientales para responder a las demandas del Departamento de Salud y de otras administraciones públicas. Las actividades de vigilancia y control sanitario en la ciudad (alimentario, ambiental, de plagas y epidemiológico) se adscribieron de manera explícita y exclusiva a la Agencia por las administraciones local y autonómica, algo recogido en normas autonómicas; las actividades de control de plagas de competencia municipal se adscribieron a la Agencia desde su fundación. Estos servicios se consideran asumidos por la Agencia por mandato legal. En cambio, los servicios de prevención y promoción de la salud, y los sistemas de información sanitaria de la Agencia, responden más a motivos históricos o de priorización sanitaria, aunque para algunos servicios de prevención y promoción de la salud haya financiación finalista (del Servicio Catalán de la Salud para actividades de prevención del cáncer y de salud laboral, del Plan Nacional sobre Drogas para actividades de prevención de las adicciones).

Figura 1 Costes de las grandes líneas de servicio (millones de euros) según motivación de su asunción por la Agencia de Salud Pública de Barcelona, 2012. Los mandatos de las administraciones fundadoras se expresaron en las comisiones de seguimiento del convenio de financiación en 2002-12. Las aportaciones finalistas se derivan de contratos o convenios vigentes. CatSalut: cáncer, salud laboral, drogas. Dept Salut: drogas y personal adscrito al Laboratorio. Ayuntamiento: Dir. de Movilidad. 

Las opciones de cambio

En la tabla 1 se detalla el catálogo de servicios actualizado, con comentarios sobre los cambios registrados. Hay una esencial continuidad, con algunas diferencias relevantes. En términos de recursos implicados, la más importante radica en el ámbito de la prevención, y es la suspensión de la vacunación en las escuelas (básicamente asumida por los servicios de atención primaria de salud), manteniendo el rol de la Agencia en la gestión de carnets y registros vacunales y en el suministro de vacunas a los centros asistenciales. Otra actividad abandonada son los grupos de cesación tabáquica en el entorno educativo o comunitario. En cambio, ahora destaca la promoción de la salud en barrios y en colectivos vulnerables.

Tabla 1 Cambios más relevantes en la revisión del catálogo de servicios. Agència de Salut Pública de Barcelona, 2014 

CAS: centros de atención y seguimiento de la red de drogodependencias; ESP: establecimientos y servicios plaguicidas; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Nota: se elimina la anterior categoría de coordinación y enlace con 10 líneas, para las que costaba obtener indicadores cuantitativos.

En el ámbito de la información sanitaria, es relevante el sacrificio del Registro de Defectos Congénitos de base poblacional que desde hace décadas era parte del sistema de información de salud infantil¹⁰. Se mantuvo la encuesta a una muestra de las mujeres que dan a luz, dando continuidad a la información aportada por el grupo control del Registro.

En el ámbito de la protección de la salud, se traspasó a los servicios municipales el control de las calderas que usan combustibles sólidos o líquidos en la ciudad. Se optó también por hacer más visibles las actividades de autoridad sanitaria, antes subsumidas en los distintos servicios de vigilancia y control. En cambio, se decidió no mantener en el catálogo de servicios las actividades de coordinación y enlace con otros actores, para las que siempre costó obtener indicadores relevantes.

Algunas reflexiones

Creemos que el trabajo participativo desarrollado tuvo un componente de cohesión interna, valioso en momentos en que la asignación de recursos puede comportar tensiones internas. Inicialmente, algunos miembros del grupo expresaron opiniones cuestionando las actividades de otros sectores, por dudar de su efectividad o de la idoneidad de su realización desde la Agencia. La explicación de las actividades y la puesta en común de criterios contribuyeron a disipar esta dinámica. Tanto las propuestas finales del grupo como el catálogo de servicios revisado se formularon en un clima de consenso general.

Dos años después, este catálogo de servicios está consolidado y expresa la contribución de la Agencia a la salud pública de la ciudad y del país. Se puede considerar ratificado por los órganos de gobierno, que se han renovado casi por completo tras los relevos políticos producidos en las administraciones fundadoras; probablemente expresa el consenso profesional y los criterios de gestión, claves para el buen funcionamiento de un organismo autónomo ejecutivo de carácter público. La situación se ha modificado después y la Agencia tiene ahora el encargo de ampliar en los próximos años el trabajo que ya hacía de promoción de la salud en los barrios y las poblaciones vulnerables para abordar las desigualdades. La recepción de nuevos recursos finalistas adscritos por la administración municipal a esta línea de trabajo en promoción de la salud permite incluir estas actividades en su catálogo de servicios (línea 35 de la tabla 1) y en el esquema de financiación.