Introducción

Las medicinas alternativas y complementarias son un grupo heterogéneo de terapias no integradas en la práctica de la medicina alopática convencional. Más de 100 millones de europeos utilizan actualmente las medicinas alternativas y complementarias; una quinta parte recurre regularmente a ellas y una proporción similar prefiere atención sanitaria que las incluya¹. Sin embargo, su uso presenta riesgos: la Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca la información engañosa o poco fiable, así como la utilización de productos de mala calidad, adulterados con medicamentos o falsificados¹. Según el consorcio CAMbrella, la prevalencia del uso de medicinas alternativas y complementarias en España se sitúa entre el 15% y el 47%². Estudios realizados en Valencia³ y en Madrid⁴ sitúan entre el 53% y el 64%, respectivamente, la población que ha utilizado alguna vez medicinas alternativas y complementarias. En Madrid, las más usadas fueron los masajes (56%) y las hierbas medicinales (45%), en tanto que la acupuntura suponía el 8%.

La medicina tradicional china, una de las medicinas alternativas y complementarias, es un complejo sistema de práctica médica holística que tiene sus propios procedimientos de diagnóstico y tratamiento, como la acupuntura y la medicina herbal⁵. No existen datos sobre la relevancia poblacional de la medicina herbal china en España. Podemos hipotetizar que se usa menos que la acupuntura, si España responde al modelo general de la Unión Europea, en el cual la acupuntura es la medicina tradicional china con mayor prevalencia². Pero la medicina herbal china es un área en expansión: sus ensayos clínicos constituyen el 90,3% del total realizado sobre medicina tradicional china en China⁶.

Existe poca información sobre resultados negativos asociados al uso de medicina herbal china en España. En una consulta al Instituto Nacional de Toxicología, en 2012, se nos informó de que en su base de datos había alguna vaga referencia a reacciones como vómitos tras la ingestión de «planta china», «medicina herbal china», «tratamiento traído de China» o similares. Por otra parte, el sistema de farmacovigilancia registró el 12 de julio de 2010 una notificación de sospecha de reacción adversa (M. Madurga, comunicación personal): una niña presentó púrpura trombocitopénica tras consumir una solución oral de paracetamol y un producto de medicina herbal china. Otro caso es la intoxicación de un lactante por ingestión accidental de la medicina herbal china Niuhuang Jiedu Pian⁷. Además, hasta 2007 se documentaron más de 30 casos de hepatotoxicidad secundarios a la ingestión, con fines adelgazantes, de té verde⁸, así como otro caso originado por un té chino de composición desconocida⁹.

A diferencia de las plantas medicinales europeas, ninguna medicina herbal china ha podido registrarse hasta la fecha en la Unión Europea como medicamento o como medicamento tradicional a base de plantas, debido a condicionamientos de índole económica y legal¹⁰. Este hecho tiene dos consecuencias: 1) que la medicina herbal china, pese a incluir productos farmacológicamente activos y a no estar exenta de riesgos^11,12, se comercializa bajo normativas menos exigentes, como las aplicables a alimentos y cosméticos; y 2) que, al no ser consideradas medicamentos, es ilegal anunciar las preparaciones de medicina herbal china con indicaciones terapéuticas occidentales. Por tanto, las especiales características de la medicina herbal china revisten suficiente interés como para justificar estudios relacionados con la salud pública.

Varios estudios muestran que la información sobre las propiedades y el consumo seguro de productos no registrados como medicamentos, pero farmacológicamente activos (como por ejemplo medicina herbal china, plantas medicinales no registradas como medicamentos, aminoácidos, complementos vitamínicos, etc.), no es adecuada y puede inducir, intencionadamente o no, a error en el consumidor^13-18. En conjunto, es un problema importante, ya que su consumo en Europa va en aumento, pudiendo alcanzar los 105 billones de euros en 2020¹⁹. Son productos consumidos sin supervisión de un experto en salud y para los que las exigencias legales sobre la información que ofrecen son menores que las que se aplican a los medicamentos. El uso cada vez más frecuente de Internet para la adquisición de estos productos ha aumentado la preocupación al respecto. Por una parte, porque contribuye a la rápida y extensa diseminación de información que, si es incorrecta o inadecuada, puede acarrear problemas para la salud. Y por otra parte, porque es más complicado para las autoridades sanitarias controlar la información que aparece de un día para otro en Internet. Evidentemente, estos problemas están encuadrados dentro del marco general de la calidad de la ingente (y creciente) cantidad de información incorrecta no regulada sobre la gestión de la salud y la enfermedad disponible en Internet a la que puede acceder un paciente²⁰. En este tema existen preocupantes datos que indican que entre el 52% y el 93% de los consumidores creen que «casi toda» o «toda» la información sobre salud que obtienen en Internet es fiable^21,22.

Los problemas más frecuentes de la información en la web sobre productos no registrados como medicamentos, pero farmacológicamente activos, son la exageración de la eficacia, llegando incluso a atribuirles ilegalmente propiedades terapéuticas^13,14, y la minimización o el silenciamiento de posibles resultados negativos de su consumo (de los que, por otra parte, no es obligatorio informar en la Unión Europea). No existen investigaciones publicadas que confirmen si la información que se presenta en las páginas web en español para la venta de medicina herbal china también presenta esos problemas. Tampoco se conoce si ofertan productos falsificados o que contienen sustancias dañinas para la salud, como agentes tóxicos o medicamentos adulterantes, todo lo cual puede suceder al comprar en Internet complementos alimenticios y medicamentos^23,24.

Teniendo en cuenta lo anterior, los objetivos del presente trabajo son, en primer lugar, analizar en páginas web en español de venta de medicina herbal china la información ofrecida sobre las propiedades beneficiosas de sus productos y sobre su consumo seguro, así como cuantificar las visitas que han recibido dichas páginas en los últimos años. En segundo lugar, determinar si podrían comprarse productos potencialmente tóxicos en dichas páginas. Y por último, analizar las retiradas de productos de medicina herbal china por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Métodos

Tres investigadores realizaron de forma independiente, entre noviembre de 2015 y marzo de 2016, la búsqueda comprar medicina herbal china en Google España. Los resultados obtenidos se completaron mediante una segunda estrategia, basada en localizar las aplicaciones más frecuentes en la web para medicina herbal china. Para ello, se introdujo en el buscador la frase comprar medicina herbal china para, seguida de cada aplicación. Los resultados se añadieron a los de la primera búsqueda. Todas las páginas localizadas se visitaron para garantizar que sus productos podían ser adquiridos desde España, y finalmente quedaron seleccionados 30 sitios web. Dado que se fueron recuperando páginas web hasta que empezaron a repetirse sistemáticamente, consideramos que se obtuvo una muestra significativa de los sitios web que comercializan medicina herbal china en español.

A continuación se procedió a evaluar cómo declaraban las propiedades de sus productos dichas páginas. Para ello, cada investigador las visitó individualmente y completó, respondiendo sí o no, una tabla estandarizada de trabajo (véase la tabla I en el Apéndice disponible online en Material Suplementario). Cada página web se analizó, siguiendo las definiciones recogidas en la tabla 1, en busca de indicaciones occidentales, indicaciones de medicina tradicional china, declaraciones de uso tradicional, aviso legal, precauciones para su consumo seguro o, por el contrario, alegaciones indicando que el producto es totalmente seguro. En caso de discrepancia entre los revisores, se analizaba conjuntamente la página y se contrastaban las decisiones tomadas por los tres revisores con nuestros descriptores operativos para evidenciar posibles omisiones de lectura de parte del texto de la página web o errores de interpretación de las definiciones operativas. Si no se identificaban estas circunstancias, se discutía el tema. En caso de no alcanzar un consenso, el director del trabajo tomaba la decisión final. En un análisis posterior se cuantificaron las visitas mensuales que tuvieron las 30 páginas web mediante Semrush, herramienta SEO (Search Engine Optimization), durante el periodo de julio de 2014 a junio de 2016.

Tabla 1 Definiciones de los diferentes aspectos valorados 

FDA: Food and Drug Administration.

La definición operativa se ha elaborado mediante una adaptación de las recomendaciones de la FDA¹⁴ y la reglamentación exigida en el Real Decreto 1487/2009, de 26 de septiembre, relativo a los complementos alimenticios³⁴.

Posteriormente, con el fin de detectar productos de medicina herbal china potencialmente tóxicos disponibles en la web, se estudió la posibilidad de comprar plantas de toxicidad alta o media (elegidas siguiendo los listados de Liu et al.²⁵ y de Kim et al.²⁶), o productos que las contuviesen, en las páginas web encontradas.

Por último, se consultó la página web de la AEMPS para realizar una lista de todos los productos notificados (así como de los motivos de dichas notificaciones) en las alertas y retiradas de medicamentos ilegales entre los años 2011 y 2015. Cada producto de la lista se comprobó en Google para determinar, según los criterios de la tabla 1, cuáles eran medicina herbal china.

Resultados

Nuestro primer objetivo era analizar la información ofrecida al consumidor en las páginas web localizadas (fig. 1). Llama la atención la asignación ilegal de indicaciones terapéuticas occidentales, que sucede en la mayoría (20) de las webs analizadas. También es significativo que solo cinco de las páginas (es decir, un 16,6% del total) indican precauciones para el consumo de algunos de sus productos. Un análisis específico de los tres tipos de indicaciones que aparecen en las webs de medicina herbal china (indicaciones terapéuticas occidentales, indicaciones de medicina tradicional china y declaración de uso tradicional) arrojó el resultado de que la inmensa mayoría de los sitios web (24 de los 30 analizados) incluyen indicaciones terapéuticas occidentales o declaración de uso tradicional, o ambas (tabla 2). Es más, entre los 20 que se publicitan ilegalmente con indicaciones terapéuticas occidentales, hay cuatro (20%) que además prefieren no aportar indicaciones de medicina tradicional china. Por otra parte, el total de visitas a las 30 páginas web analizadas aumentó un 10,02% en el periodo comprendido entre julio de 2015 y junio de 2016 (518.130 visitas), respecto al mismo periodo del año anterior (466.208 visitas).

Figura 1 Información asociada a los productos de medicina herbal china en los sitios web de venta (un mismo producto puede llevar asociados distintos tipos de información). 

Referente al objetivo de averiguar si podrían comprarse productos potencialmente tóxicos, encontramos que en dos de las páginas aparecían plantas potencialmente tóxicas, como Aconitum carmichaeli, Strychnos nux-vomica L. y Arisaema erubescens; como no se indica cómo se han procesado las plantas ni las cantidades utilizadas, no podemos estar seguros de que carezcan de toxicidad.

Constatamos que las adulteraciones con sibutramina, sildenafilo o sus derivados son la única causa de retirada por la AEMPS de productos de medicina herbal china (tabla 3), que suponen entre el 5,6% y el 38,9% del total de los productos retirados cada año, y que existe un fuerte aumento porcentual en las notificaciones sobre medicina herbal china en los últimos años.

Discusión

En el presente trabajo hemos analizado, en primer lugar, la información que se ofrece en las páginas web en español de venta de medicina herbal china desde dos puntos de vista: las propiedades beneficiosas que se atribuyen a sus productos y la presencia de indicaciones relativas a su consumo seguro. Nuestros resultados muestran que la mayoría de las páginas web analizadas ofrecen productos a los que se atribuye, fraudulentamente, efectos medicamentosos. En efecto, dado que hasta la fecha ninguna preparación de medicina herbal china ha sido autorizada como medicamento, es ilegal asociar a este tipo de productos propiedades terapéuticas. Según el Pew Internet Project for Health, el 93% de los usuarios de Internet que buscan temas relacionados con la salud se centran en una enfermedad o una alteración de la salud determinada (en particular el sobrepeso)²². Podemos hipotetizar que ese sería también el perfil del usuario que compra medicina herbal china en la web. Esta hipótesis explicaría que, como reclamo para incentivar su compra, se intente dar, ilegalmente o legalmente (mediante la declaración de uso terapéutico tradicional), según se observa en la tabla 2, la impresión de que los productos de medicina herbal china actúan como medicamentos. Incluso las cuatro páginas que incluyen el aviso legal indicando que sus productos no son medicamentos (fig. 1) les adjudican ilegalmente, no obstante, propiedades terapéuticas como si lo fuesen (resultados no mostrados). Un estudio sobre la publicidad de plantas medicinales en Internet concluía que, buscando mejorar sus ventas, los anunciantes también trataban de dar la impresión (mediante declaraciones ilegales, o legales, pero engañosas) de que sus productos poseían propiedades terapéuticas¹⁸. Como el consumidor desconoce que los productos de medicina herbal china no deben demostrar su eficacia, ya que no son medicamentos, consideramos que la información que se presenta en la mayoría de las páginas web puede llevarle a depositar equivocadamente sus esperanzas de mejora o curación en tales productos. El documento «Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023»¹ incluye la importancia de «velar por que los usuarios de las medicinas alternativas y complementarias puedan tomar decisiones informadas relativas a su autoatención de salud», y propone a los Estados miembros «adoptar medidas para permitir que los usuarios tomen decisiones con conocimiento de causa», como por ejemplo «suministrar información y asesoramiento sobre medicinas alternativas y complementarias, incluso sobre los posibles riesgos de las prácticas y los productos, en particular los obtenidos al margen de los controles reglamentarios nacionales (compras a través de Internet, etc.)». En este sentido, es muy interesante una iniciativa de la Food and Drug Administration estadounidense, que dispone en su página web de una guía que asesora sobre cómo encontrar en Internet información fiable sobre los complementos alimenticios²⁷. Siguiendo este ejemplo, proponemos la creación de un sitio web gubernamental en España que asesore a quienes pretenden utilizar Internet para comprar medicina herbal china y otros complementos alimenticios.

En cuanto a la seguridad, la medicina herbal china contiene, en muchos casos, productos farmacológicamente activos y potencialmente peligrosos, en especial para poblaciones de riesgo. Sin embargo, en la Unión Europea no es un imperativo legal aportar información sobre su consumo seguro y, de hecho, la mayoría de las webs que hemos analizado no la presentan (fig. 1); incluso tres de las páginas aseguran la ausencia de efectos negativos. El problema es similar al que se creó con los antiguos medicamentos tradicionales a base de plantas tras la entrada en vigor del RD 1345/2007: algunos de ellos, siendo productos farmacológicamente activos, se comercializan ahora como alimentos, es decir, igual que la medicina herbal china, y están exentos de incluir información sobre su consumo seguro (que sí se les requería cuando tenían el registro de medicamento). Son dignos de reseñar en este contexto los estudios realizados en los Estados Unidos y el Reino Unido sobre complementos alimenticios que contienen sustancias farmacológicamente activas. Estos estudios concluyen que la información en materia de consumo seguro que está presente en la mayoría de los productos analizados (a diferencia de lo que sucede en nuestro estudio sobre medicina herbal china) es manifiestamente insuficiente^28,29, y que esa falta de información puede suponer un riesgo para la salud^18,30-31. Siguiendo esta línea de argumentación, consideramos que aquellos productos vegetales que contengan sustancias farmacológicamente activas, como la medicina herbal china y las plantas medicinales no autorizadas como medicamentos, deberían aportar al consumidor información sobre su consumo seguro, y que la calidad de esta información debería ser cuidadosamente evaluada por los organismos competentes. En este sentido, debería evitarse en especial una práctica habitual que hemos encontrado en varias de las páginas web de medicina herbal china y que consiste en recalcar el carácter «natural» del producto como sinónimo de inocuidad. Coincidimos así con estudios previos^32,33 que además indican que, confundidos por esta falsa equivalencia entre natural e inocuo, los pacientes no suelen informar a su médico del consumo del producto herbal. Sin embargo, el consumo de medicina herbal china no carece de riesgos (tabla 4). En este sentido, hemos localizado dos páginas que ofertan medicina herbal china potencialmente tóxica: en concreto, cuatro productos con alta toxicidad y 43 de toxicidad media, según Liu et al.²⁵ y Kim et al.²⁶. Decimos medicina herbal china potencialmente tóxica porque, si el procesado o las cantidades son adecuados, no es necesariamente tóxica (excepto si se ingiere masivamente o existen circunstancias fisiológicas o patológicas que favorezcan la aparición de toxicidad).

Tabla 4 Riesgos de la medicina herbal china^11,12  

Es necesario situar la presencia de componentes tóxicos en la medicina herbal china en su contexto. Para ello, hay que recordar que los principales resultados negativos del consumo de medicina herbal china no se deben a la toxicidad intrínseca de los vegetales en sí mismos, sino a la presencia de contaminantes y adulterantes en las preparaciones, así como al uso inapropiado de las mismas (tabla 4). El análisis de los datos de la AEMPS, que indica que todos los productos de medicina herbal china retirados estaban adulterados con medicamentos (tabla 3), se inscribe, pues, dentro de esa casuística. En total, en los últimos 5 años, la AEMPS ha retirado 33 productos relacionados con medicina herbal china. Es preocupante que el porcentaje de retiradas de productos de medicina herbal china en los últimos 2 años se haya incrementado hasta suponer un tercio del total de los productos retirados. En nuestra opinión, este dato indica que, al menos en lo que se refiere a productos de medicina herbal china con supuestas acciones adelgazantes o vigorizantes sexuales, el riesgo de consumir un producto adulterado con medicamentos va en aumento. Esta situación aún empeora más en el caso de la compra de medicina herbal china en Internet, ya que el número de accesos a las 30 páginas web que hemos analizado aumentó un 10,02% entre julio de 2015 y junio de 2016, respecto a los accesos registrados en el mismo periodo del año anterior. Al riesgo creciente de consumir un producto adulterado con medicamentos se suma, por tanto, un notable aumento del interés por la compra de medicina herbal china en la web.

En definitiva, los resultados de nuestro estudio indican que existen motivos suficientes que aconsejan la creación de un sitio web que asesore a quienes pretenden utilizar Internet para comprar medicina herbal china, y así permitir que los usuarios tomen decisiones estando bien informados.