Introducción

Desde mediados del siglo xix, la esperanza de vida máxima ha crecido a un ritmo constante debido a las mejoras en la mortalidad en las edades más jóvenes, hasta 1950, y de manera progresiva desde entonces en las edades más avanzadas¹. Aunque la esperanza de vida es muy variable territorialmente, hay dos hechos casi globales: la esperanza de vida ha crecido en ambos sexos y las mujeres viven más². Ahora bien, desde la década de 1980 la diferencia en la esperanza de vida al nacimiento entre mujeres y hombres, conocida como brecha de género en esperanza de vida al nacimiento (BGEV), ha ido disminuyendo en la mayoría de los países desarrollados^{3 4 5 6} y con mayor intensidad en los países occidentales^{6 7}. Para explicar este estrechamiento, los estudios se han centrado principalmente en tres áreas. Por un lado, dos campos clásicos: el cambio de la mortalidad por distintas causas de muerte⁸ y el incremento de algunos comportamientos de riesgo en las mujeres que históricamente han sido más frecuentes en los hombres, en especial el consumo de tabaco^{9 10 11} y alcohol^{3 12}. Por otro lado, un área menos estudiada: los avances médicos que han podido beneficiar más a los hombres que a las mujeres^{13 14 15}. No obstante, las mujeres alcanzan las edades avanzadas con peor salud autopercibida, mayor prevalencia de enfermedades crónicas y mayor nivel de dependencia, a pesar del tradicional déficit masculino en prevención y cuidados.

Dado este contexto global, la esperanza de vida al nacimiento en España de 1980 a 2012ha aumentado 3,24 años en las mujeres (promedio anual de 0,22 años, R²=0,98, hasta los 85,1 años) y 4,79 años en los hombres (promedio anual de 0,24 años, R²=0,98, hasta los 79,3 años) (Fig. 1). De 1980 a 1995, las mujeres ganaron 1,12 años más que los hombres, alcanzando una diferencia de 7,28 años en 1995; sin embargo, de 1995 a 2012 los hombres ganaron 1,55 años más que las mujeres, reduciéndose la distancia a 5,73 años, cifra equiparable a la de los años 1970.

Figura 1 Esperanza de vida al nacimiento de mujeres y hombres en España, y brecha de género entre 1980 y 2012. 

Con este punto de partida, el presente artículo tiene como objetivo explicar las contribuciones de los cambios en la mortalidad por edad y causa de muerte a la BGEV, en España, entre 1980 y 2012.

Métodos

Se utiliza un diseño transversal con tres momentos: 1980, 1995 y 2012. Se escoge el año 1995 por ser cuando la BGEV alcanza el máximo en el periodo considerado. Las tablas de mortalidad españolas están tomadas de Human Mortality Database¹⁶ y los datos de defunciones por edad, sexo y causa de muerte de personas residentes en España de 1980 a 2012 provienen de The Human Cause-of-Death Database^{17 18 19}. Ambas fuentes se basan en los datos públicos y agregados del Instituto Nacional de Estadística correspondientes al Movimiento Natural de la Población.

Para calcular las contribuciones que el cambio en la mortalidad por edad y causa de muerte genera en la BGEV se ha utilizado la técnica de descomposición de las diferencias en esperanza de vida entre dos poblaciones^{20 21}, en este caso hombres y mujeres. Al descomponer conjuntamente por causa de muerte y grupo de edad, este método asume que la contribución de cada causa al cambio en la esperanza de vida en un intervalo de edad es proporcional a la contribución de cada causa al cambio en la tasa de mortalidad total en ese grupo²². Esto implica que incluso cuando la mortalidad por una causa específica está decreciendo en ambos sexos, las diferentes tasas de decremento cambian la BGEV.

Resultados

Contribuciones por edad al cambio en la brecha de género en esperanza de vida al nacimiento

La Figura 2 muestra las contribuciones de cada grupo de edad quinquenal a la BGEV en 1980, 1995 y 2012. En 1980 y 1995, las mayores aportaciones provinieron de las personas menores de 65 años (57% y 53% del total, respectivamente), mientras que en 2012 llegaron de las personas mayores de 65 años (58%). Como consecuencia del aumento de la esperanza de vida al nacimiento en ambos sexos, se produce asimismo una traslación a las edades más avanzadas: las personas mayores de 65 años incrementan su contribución un 38% y las menores de 15 años la disminuyen un 90%.

Figura 2 Contribuciones de los grupos quinquenales de edad a la brecha de género en esperanza de vida al nacimiento. España, 1980, 1995 y 2012. 

La Figura 3 muestra las contribuciones netas al total del cambio en la BGEV por grupos quinquenales de edad en los periodos 1980-1995 (aumenta 1,12 años) y 1995-2012 (disminuye 1,55 años). Entre 1980 y 1995, el descenso de la mortalidad femenina fue mayor que el de la masculina desde los 25 años de edad, lo que aumentó 1,39 años la BGEV; la mayor mejora en la mortalidad masculina de 0 a 24 años de edad la disminuyó 0,27 años, suponiendo la mortalidad infantil un 69%. La mayor contribución positiva vino de la mortalidad de los mayores de 65 años, que explica un 65% del cambio (0,73 años); por su parte, el grupo de 25 a 39 años de edad incrementó la diferencia un 45% (0,50 años). Entre 1995 y 2012, la tendencia se invierte parcialmente. La mayor mejora en la mortalidad masculina hasta los 74 años de edad acortó la diferencia 1,90 años, mientras que la mayor mejora en la mortalidad femenina a partir de los 75 años de edad la incrementó 0,35 años. En este caso, el grupo de 25 a 39 años de edad aporta un 49% al recorte (−0,76 años). Es notorio, por tanto, el desplazamiento cronológico de las contribuciones al descenso de la BGEV: los hombres han ido mejorando su mortalidad hasta las edades más avanzadas, donde las mujeres presentan tasas más bajas.

Figura 3 Contribuciones de los grupos de edad quinquenales al cambio en la brecha de género en esperanza de vida al nacimiento. España, 1980-1995 y 1995-2012. 

Contribuciones por causa de muerte al cambio en la brecha de género en esperanza de vida al nacimiento

La Tabla 1 muestra las contribuciones de una selección de causas de muerte a la BGEV en 1980, 1995 y 2012. En conjunto, aumentan las aportaciones de tumores y disminuyen las de enfermedades cardiovasculares, causas externas y enfermedades digestivas.

Tabla 1 Contribuciones netas y porcentuales de la mortalidad por causas de muerte a la diferencia de la esperanza de vida entre mujeres y hombres en 1980, 1995 y 2012 

Grupo (código CIE-10)	Causa de muerte	1980 Años (%)	1995 Años (%)	2012 Años (%)
Infecciosas (A00-B99)
	Tuberculosis (A15-A19)	0,080 (1,29)	0,034 (0,46)	0,009 (0,15)
	VIH/sida (B20-B24)	0,000 (0,00)	0,514 (6,98)	0,046 (0,81)
	Resto de infecciosas	0,039 (0,63)	0,049 (0,67)	0,050 (0,87)
	Total de infecciosas	0,119 (1,92)	0,597 (8,11)	0,105 (1,83)
Tumores (C00-D48)
	Labio, cavidad oral y faringe (C00-C14)	0,079 (1,27)	0,156 (2,12)	0,105 (1,83)
	Estómago (C16)	0,221 (3,56)	0,170 (2,31)	0,124 (2,17)
	Colorrectal (C18-C21)	0,055 (0,89)	0,168 (2,28)	0,311 (5,43)
	Tráquea, bronquio y pulmón (C33-C34)	0,626 (10,09)	1,120 (15,21)	0,998 (17,39)
	Mama (C50)	−0,322 (−5,19)	−0,452 (−6,14)	−0,361 (−6,30)
	Cérvix, útero y ovario (C53-C56)	−0,206 (−3,31)	−0,233 (−3,17)	−0,240 (−4,18)
	Próstata (C61)	0,251 (4,04)	0,345 (4,68)	0,322 (5,62)
	Resto de tumores	0,711 (11,47)	1,129 (15,34)	1,086 (18,93)
	Total de tumores	1,415 (22,82)	2,403 (32,63)	2,345 (40,88)
Endocrinas (E00-E88)
	Diabetes mellitus (E10-E14)	−0,058 (−0,94)	0,000 (0,00)	0,064 (1,12)
	Resto de endocrinas	0,005 (0,08)	0,007 (0,10)	0,002 (0,03)
	Total de endocrinas	−0,053 (−0,86)	0,007 (0,10)	0,066 (1,16)
Mentales (F00-F99)
	Demencias (F01, F03)	−0,001 (−0,01)	−0,001 (−0,02)	0,001 (0,01)
	Abuso de alcohol (F10)	0,034 (0,54)	0,022 (0,30)	0,016 (0,28)
	Abuso de drogas (F11-F19)	0,001 (0,01)	0,006 (0,08)	0,004 (0,06)
	Resto de mentales	0,000 (0,00)	0,000 (0,00)	0,005 (0,09)
	Total de mentales	0,034 (0,54)	0,026 (0,36)	0,026 (0,45)
Nerviosas (G00-G99)
	Alzheimer (G30-G31)	0,003 (0,05)	−0,001 (−0,01)	−0,050 (−0,87)
	Resto de nerviosas	0,066 (1,06)	0,057 (0,77)	0,109 (1,90)
	Total de nerviosas	0,069 (1,11)	0,056 (0,76)	0,059 (1,03)
Cardiovasculares (I00-I99)
	Isquémicas del corazón (I20-I25)	0,983 (15,85)	0,948 (12,87)	0,736 (12,83)
	Infarto agudo de miocardio (I21-I23)	0,899 (14,49)	0,729 (9,90)	0,401 (6,98)
	Cardiopulmonares (I26-I28)	0,176 (2,83)	0,036 (0,49)	0,005 (0,09)
	Cerebrovasculares (I60-I69)	0,328 (5,29)	0,286 (3,89)	0,186 (3,24)
	Resto de cardiovasculares	0,249 (4,01)	0,280 (3,80)	0,309 (5,39)
	Total de cardiovasculares	1,735 (27,98)	1,550 (21,05)	1,236 (21,55)
Respiratorias (J00-J99)
	Neumonía (J12-J18)	0,191 (3,08)	0,140 (1,90)	0,123 (2,15)
	EPOC (J40-J47)	0,287 (4,62)	0,618 (8,39)	0,530 (9,24)
	Resto de respiratorias	0,400 (6,44)	0,266 (3,62)	0,189 (3,29)
	Total de respiratorias	0,877 (14,14)	1,024 (13,91)	0,842 (14,68)
Digestivas (K00-K93)
	Cirrosis (K70, K74)	0,400 (6,45)	0,270 (3,67)	0,193 (3,36)
	Resto de digestivas	0,226 (3,65)	0,212 (2,88)	0,175 (3,05)
	Total de digestivas	0,626 (10,10)	0,482 (6,55)	0,368 (6,41)
Externas (V01-Y89)
	Transporte (V01-V99)	0,518 (8,36)	0,463 (6,29)	0,148 (2,57)
	Suicidio (X60-X84)	0,112 (1,81)	0,205 (2,79)	0,196 (3,41)
	Resto de externas	0,445 (7,18)	0,417 (5,66)	0,231 (4,03)
	Total de externas	1,076 (17,34)	1,086 (14,74)	0,574 (10,02)
Resto de causas		0,305 (4,91)	0,133 (1,80)	0,114 (1,99)
Total		6,204 (100,00)	7,364 (100,00)	5,735 (100,00)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

En 1980, cuando la BGEV crecía, el infarto agudo de miocardio (15%), el cáncer de tráquea, bronquio y pulmón (10%), y los accidentes de tráfico (8%) fueron las causas que más la agrandaron. En 1995, año previo al descenso, las causas que más aportaron fueron el cáncer de tráquea, bronquio y pulmón (15%), el infarto agudo de miocardio (10%), las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) (8%) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida (7%). En 2012, cuando la BGEV disminuye, el cáncer de tráquea, bronquio y pulmón, la EPOC y el infarto agudo de miocardio continuaron como máximos contribuyentes positivos (17%, 9% y 7%, respectivamente), a los que se unieron el cáncer de próstata y los cánceres colorrectales, que explicaron un 11%.

Entre 1980 y 1995, las mayores contribuciones netas positivas provinieron de los cambios en la mortalidad por VIH/sida (0,51 años), cáncer de tráquea, bronquio y pulmón (0,49), y EPOC (0,33); al contrario, las causas que más aportaron negativamente fueron el infarto agudo de miocardio (−0,17), el cáncer de mama (−0,13) y la cirrosis (−0,13). Por su parte, de 1995 a 2012, el VIH/sida (−0,47), el infarto agudo de miocardio (−0,33) y los accidentes de tráfico (−0,32) lideraron el cambio en la disminución de la BGEV, mientras que los tumores colorrectales (0,14), el cáncer de mama (0,09) y la diabetes mellitus (0,06) fueron las únicas causas que la agrandaron (Fig. 4).

Figura 4 Cambio en las contribuciones netas y porcentuales de algunas causas de muerte a la brecha de género en esperanza de vida al nacimiento. España, 1980-1995 y 1995-2012. 

Discusión

La BGEV de la población española ha disminuido en los últimos años debido a una combinación de cambios de la mortalidad específica por edad y por causa de muerte. Esta brecha aumentó de 6,16 años en 1980 a 7,28 en 1995, y descendió hasta los 5,73 años en 2012. En la etapa de incremento, el exceso de mortalidad masculina aparece a los 25 años, mientras que en la de decrecimiento lo hace a los 75 años.

Destacan dos grupos de edad: por un lado, las personas mayores de 65 años, que han incrementado su peso hasta liderar las contribuciones, y por otro, las personas jóvenes de 25 a 39 años de edad, que pasan de contribuir un 29% al aumento a un 49% al descenso. Este último dato se contrapone a algunos estudios que han afirmado que la mortalidad de los menores de 35 años es desdeñable en la BGEV⁶.

Los datos evidencian el paso a una nueva fase de la transición de la mortalidad, con dos rasgos principales: la mortalidad de los hombres -especialmente en edades productivas- mejora más que la de las mujeres, y crece la importancia de las edades avanzadas.

El estudio transversal de las contribuciones a la BGEV de la mortalidad por causa en todas las edades en 1980, 1995 y 2012 muestra que ha cambiado la importancia relativa de algunas causas de muerte (Tabla 1). Esta transformación se sustenta en tres ejes: 1) la continua reducción de la mortalidad de causa cardiovascular, 2) el aumento de la mortalidad por tumores malignos, cirrosis y EPOC, y su relación con factores de riesgo como el tabaco, el alcohol, el sedentarismo y los malos hábitos alimentarios, y 3) la disminución de la mortalidad prematura por accidentes de tráfico y VIH/sida asociada a conductas de riesgo de los hombres jóvenes en las décadas de 1980 y 1990.

En primer lugar, en 1980, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares contribuyó un 28% al total de BGEV, bajando al 21% en 1995 y 2012 -en especial el infarto agudo de miocardio-, probablemente debido a una combinación exitosa de políticas públicas sanitarias, las mejoras en el manejo de los factores de riesgo en la práctica clínica y una variación en los cambios de comportamiento que han beneficiado en mayor parte a los hombres²³.

En segundo lugar, el conjunto de tumores aumentó su aportación relativa a la BGEV, de un 22% en 1980 a un 41% en 2012, si bien de 1995 a 2012 la aportación neta disminuyó un 4%. Los cánceres de próstata y mama siguen una tendencia similar: en la primera etapa suben su contribución neta al aumento y al descenso de la BGEV, respectivamente, y en la segunda fase la disminuyen levemente como consecuencia de un notable descenso de su mortalidad desde mediados de la década de 1990 (especialmente en los mayores de 65 años) por la modificación de algunos grupos de factores de riesgo²⁴, los cambios en la percepción del beneficio del diagnóstico precoz²⁴, una mejor capacidad diagnóstica^{25 26} y los tratamientos más eficaces²⁶.

El cáncer colorrectal, muy ligado al desarrollo económico, ha multiplicado por seis su aporte a la BGEV, situándose como quinto contribuyente en 2012. Por un lado, ha aumentado su incidencia, en especial en los hombres, debido a unos peores hábitos alimentarios y a una menor actividad física de la población española²⁷; por otro, su mortalidad ha descendido desde mediados de los años 1990 gracias a los avances médicos²⁷.

El cáncer de pulmón, tráquea y bronquio, que representa un 45% del total de los tumores, incrementa su efecto en la BGEV, si bien desacelera de 1995 a 2012 (10%, 15% y 17%). Igualmente ocurre con otros tumores relacionados con el consumo de tabaco, cuya aportación ha disminuido en los hombres y ha aumentado en las mujeres, si bien desde 1998 se han consolidado en un 15% del total de las muertes. La EPOC dobló su contribución de 1980 a 1995, para luego estabilizarse en un 9% del total: en 2012 se convierte en la segunda causa de muerte que más contribuye a la BGEV. Su tendencia es similar a la del cáncer de pulmón, probablemente por la presencia del tabaco como factor etiológico de ambas y a su frecuente relación epidemiológica²⁸. A pesar de su relevancia, la EPOC ha estado a menudo obviada por las políticas públicas sanitarias y ha recibido tratamientos insuficientes, especialmente en las más graves²⁹. Frente a ello, los tratamientos más eficientes han provocado un fuerte descenso en su mortalidad, sobre todo en los hombres^{30 31}, lo que ha mitigado la ampliación de su contribución a la BGEV.

La asociación causal entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón³², y entre el tabaquismo y la EPOC³³, está fuertemente establecida. De 1975 a 1995, pico máximo de prevalencia, el consumo de tabaco en las mujeres españolas aumentó un 122%³⁴; en cambio, desde los inicios del siglo xxi ha disminuido en el conjunto de la población, debido sobre todo al abandono de los hombres mayores de 35 años. Sin embargo, desde mediados de los años 1980 la prevalencia ha aumentado notablemente en las mujeres menores de 35 años y algo menos en los hombres de esa edad, en la que se concentra la mayor prevalencia de fumadores³⁵. Además, la mortalidad femenina asociada al tabaquismo ha subido de un 8% en 1998 a un 24% en 2012. Los datos indican que seguirá aumentando paulatinamente sin llegar a alcanzar a la masculina, sobre todo en cáncer de pulmón -por cohortes, el máximo riesgo de mortalidad se encuentra para las nacidas después de 1960³⁶, que en la actualidad no llegan a los 60 años de edad. Ahora bien, no evidencian cuál será el efecto neto en la BGEV, aunque sí ponen de manifiesto que, por un lado, aún no se ha alcanzado el máximo nivel de efectos negativos sobre la salud, y por otro, la enorme importancia del consumo de tabaco como problema de salud pública y la necesidad de adoptar medidas sociosanitarias con perspectiva de género y adaptadas a las actuales pautas de consumo.

La cirrosis ha disminuido su contribución a la BGEV, sobre todo de 1980 a 1995 (desciende un 50%). El principal factor de riesgo es el consumo de alcohol, que presenta una clara prevalencia diferencial por sexo. En España, la mortalidad por consumo de alcohol ha disminuido por la modernización de las pautas de consumo y la difuminación del país como «húmedo»³⁷, pero al igual que ha ocurrido con el tabaco, se ha producido una intensa incorporación de la mujer. No obstante, la prevalencia del consumo femenino sigue siendo menor que la del masculino³⁸.

En tercer lugar, la mortalidad asociada a las conductas de riesgo en los hombres jóvenes incrementó de manera notable la BGEV en la primera etapa y la disminuyó enormemente en la segunda. El máximo exponente es la epidemia de mortalidad por VIH/sida a finales del siglo xx. Estrechamente relacionada con el consumo de drogas inyectadas y prácticas sexuales de riesgo³⁹, el abandono de estas y la mejora en la prevención y los tratamientos hicieron descender y controlar sus tasas de transmisión, prevalencia y mortalidad desde mediados de los años 1990⁴⁰.

Por su parte, la mortalidad por causas externas ha tenido cada vez menos peso en la BGEV. Se ha producido una brusca caída de la mortalidad por accidentes de tráfico⁴¹, cuyo descenso neto representa un 20% del cambio de 1995 a 2012. Medidas como campañas publicitarias masivas, controles de alcoholemia, límites de velocidad, obligatoriedad del cinturón de seguridad y del casco, mejora de la red viaria, renovación del parque móvil y mejora de la asistencia sanitaria a víctimas⁴² han permitido un descenso escalonado de la mortalidad prematura, que ha beneficiado en su mayor parte a los hombres jóvenes, con su consiguiente efecto en la disminución de la BGEV. El suicidio, con una clara mayor mortalidad masculina, dobló su efecto de 1980 a 1995, y aumentó ligeramente hasta 2012, probablemente por el efecto de la crisis económica, superando incluso la contribución neta de los accidentes de tráfico.

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, nuevas técnicas⁴³ han mostrado que el método de descomposición utilizado podría subestimar la contribución de las causas de muerte cuya mortalidad se concentra en edades avanzadas en ambos sexos, si bien en este estudio una parte importante del cambio se ha detectado en otras edades, sobre todo en los hombres. En segundo lugar, no se han mostrado las tasas de mortalidad por causa ni las contribuciones de las causas de muerte por edad, ya que ello excedía al objetivo de este artículo. En tercer lugar, no se han considerado determinantes sociales en los que haya diferencias por sexo, que claramente tienen un efecto diferencial en salud y supervivencia. En general, puede esperarse que la paulatina incorporación de cohortes de mujeres con mayor participación laboral esté detrás del descenso de la BGEV en las edades activas a partir de 1995. Por todo ello, somos conscientes de que hay que profundizar más en estos aspectos.

En suma, la BGEV aumentó hasta 1995, año a partir del cual desciende notablemente debido a una mayor mejora en la mortalidad de los hombres en edad activa. En el medio plazo, los esfuerzos de las políticas públicas deben ir encaminados en tres sentidos: primero, a la mejora de los estilos de vida (tabaquismo, alcohol, alimentación, educación sexual, seguridad vial) en ambos sexos, y en especial a la reducción de la creciente prevalencia del tabaquismo en las mujeres; segundo, a la prevención de los factores de riesgo, sobre todo de aquellos que están deviniendo en mayor morbilidad y mortalidad, y en peores expectativas de vida con buena salud en las mujeres; y tercero, a mejoras en el diagnóstico temprano y el tratamiento de las enfermedades, principalmente de los tumores, que han marcado la tendencia a la reducción de la BGEV. Todos estos esfuerzos tienen que hacerse desde un enfoque biopsicosocial, con perspectiva de género y bajo una mirada interdisciplinaria.