Introducción

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) ha demostrado ser una modalidad asistencial quirúrgica segura¹ que proporciona una atención sanitaria de calidad total desde el punto de vista de la eficiencia², del paciente (mínima alteración de la vida) y de la asistencia (disminución de los efectos adversos). Dados sus beneficios, cabría esperar que fuera la modalidad asistencial que se ofertara de entrada en los procesos quirúrgicos en que está indicada. Sin embargo, su impulso final en España en determinadas especialidades, como la cirugía general y digestiva, es aún lento^{3 4 5-6}.

El análisis de indicadores de eficiencia en CMA, como el índice de ambulatorización (IA) o el índice de sustitución (IS), definidos como el número de intervenciones totales o específicas por procedimientos realizadas en CMA frente al total de intervenciones⁷, en relación a objetivos de calidad deseables, ofrece la oportunidad de identificar situaciones problemáticas sobre las que intervenir⁸. Sin embargo, la ausencia de referentes comparativos oficiales en CMA hace que cada unidad aplique los que crea más convenientes⁹, por lo que sería útil establecer un sistema comparativo sencillo y homogéneo aplicable desde las unidades de CMA.

Métodos

Estudio descriptivo observacional y comparativo del IA y el IS del servicio de cirugía general y digestiva del Hospital Universitario Santa Cristina (HUSC) respecto a indicadores clave (IC) del Sistema Nacional de Salud (SNS), nacionales y autonómicos, que se obtienen de forma libre y gratuita a través del portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad⁶. El HUSC es un hospital madrileño de tipo I (200 camas) donde este servicio participa en una unidad de CMA integrada tanto en el bloque quirúrgico como en el de hospitalización.

Resultados

Se estudiaron 23.952 altas quirúrgicas (entre 2006 y 2014), de las que 7817 correspondían a CMA, con un IA acumulado del 54% (Tabla 1). Durante este periodo se incrementó la actividad quirúrgica, con un índice de complejidad case-mix creciente (de 0,8075 en 2006 a 0,9358 en 2014).

En todos los años comparados, el IA del HUSC (Tabla 1) ha sido significativamente superior (p <0,0001) al IA del SNS y de la Comunidad de Madrid (excepto en el año 2012). Lo mismo ocurre con el IS «Hernia» (Tabla 2), que presenta resultados significativamente superiores a los del SNS, y respecto a la Comunidad de Madrid, la proporción de hernias operadas en CMA es mayor en el HUSC, pero no se hacen comparaciones estadísticas porque no se han podido obtener los números absolutos de cirugías en Madrid. Respecto al IS «Hemorroidectomía» se obtienen resultados claramente por debajo (Tabla 2) del autonómico y del nacional.

Discusión

La búsqueda de elementos comparativos (estándares) en CMA es una tarea ardua debido a la falta de homogeneidad en las definiciones¹⁰ y a la forma en que las distintas unidades desarrollan su control de calidad. En este trabajo se han buscado elementos comparativos accesibles, sencillos y aplicables desde los propios servicios quirúrgicos; no obstante, hay que tener algunas precauciones en su uso.

Por un lado, la propia metodología del IC «Ambulatorización quirúrgica»⁶ advierte que se puede estar contabilizando procedimientos menores, por lo que este IC se estima de entrada sobredimensionado. El IA que hemos calculado sigue la definición ministerial (sin cirugías menores), por lo que la diferencia encontrada en el HUSC respecto al IC podría ser aún mayor. Puede observarse que, en nuestro centro, la inclusión de procedimientos menores incrementaría este índice entre 9 y 17 puntos (Tabla 1).

Otro aspecto a tener en cuenta es que los IC se ofrecen basándose en la ambulatorización de todas las especialidades quirúrgicas (encabezadas por dermatología y oftalmología), y no específicamente para servicios de cirugía general y digestiva.

Además, este indicador está influido por aspectos ajenos a la práctica clínica, como la financiación (mayor ambulatorización en los hospitales públicos) y el tipo de hospital¹¹. En este sentido, los hospitales del grupo 1, como el HUSC, pueden presentar características favorables para el desarrollo de CMA, atribuidas fundamentalmente a la menor complejidad de sus pacientes.

Teniendo en cuenta esta limitación, consideramos que podría ser útil añadir otros indicadores derivados de los grupos relacionados por el diagnóstico¹². Nuestra propuesta añadiría al análisis comparativo el índice case-mix (ICM), que determina la proporción de pacientes de larga duración, con estancia media alta, respecto al estándar. Esta agrupación de indicadores (IA e ICM) permitiría una comparación más rigurosa entre centros, limitando la confusión del factor casuística y permitiendo además autoevaluar la propia actividad, como se expone en la Tabla 1. En este sentido, el incremento de la hospitalización en el servicio de cirugía general y digestiva del HUSC a lo largo del tiempo se justifica por el aumento de la complejidad (ICM), manteniendo un IA estable por encima del 50%.

No obstante, se considera que el IA calculado de forma aislada ofrece una información limitada, y debe calcularse conjuntamente con el IS de procedimientos candidatos a CMA.

El análisis comparativo ha puesto de manifiesto que en el HUSC existe un desarrollo importante de la ambulatorización de la hernia inguinal, muy por encima del nivel nacional y autonómico que, pese a su tendencia creciente, apenas supera el 50% en el último año estudiado (aún menor en la Comunidad de Madrid). En el HUSC se ambulatorizan, de media, más del 70% de las hernias inguinales, aproximándose a las recomendaciones internacionales¹³ que estiman que pueden alcanzarse IS en torno al 85%. En España, con más de 25.000 intervenciones anuales de hernia inguinal (Tabla 2), cabe preguntarse si el IS «Hernia» alcanzado por el HUSC es asumible por otros centros de distinto tipo.

Tradicionalmente se han atribuido las bajas tasas de ambulatorización en los hospitales grandes a la mayor «gravedad» que atienden. De nuevo, consideramos que combinar el IS con indicadores que permitan determinar la complejidad de los pacientes atendidos (ICM e índice funcional) ofrecería más información sobre la eficiencia, independientemente del tipo de hospital, y sería posible conocer si un centro necesita más días de hospitalización para tratar igual casuística de una misma patología (p. ej., hernia).

En el otro extremo se sitúa la cirugía de las hemorroides, cuyo análisis comparativo ha revelado una importante inferioridad entre su ambulatorización en el HUSC y en el global de los hospitales. Es preciso analizar cuáles son las limitaciones para ambulatorizar este procedimiento en el HUSC, y buscar oportunidades de mejora, que deben partir de la correcta selección de los pacientes, garantizando su seguridad, y de la aplicación de protocolos específicos de CMA para el control del dolor anal¹⁴.

En conclusión, los resultados de este estudio indican que el análisis comparativo de indicadores de eficiencia en CMA con IC del SNS permite conocer fortalezas y debilidades al implantar la CMA en un servicio. Nuestro centro podría considerarse de referencia respecto a ambulatorización global y específicamente en la hernia, pero hemos detectado dificultades en la ambulatorización de las hemorroides, aspecto que deberá analizarse buscando oportunidades de mejora.

Los IC se presentan como un elemento comparativo de fácil acceso, pero debe cuidarse la metodología de recogida (evitando la inclusión de cirugías menores), y su utilidad aumentaría si se ofrecieran desglosados por especialidades y diferenciados por complejidad hospitalaria.