Introducción

La atención por embarazo, parto y puerperio es una de las principales causas de hospitalización de las mujeres en España, como puede observarse en la serie de datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria¹ del Instituto Nacional de Estadística. Según los últimos datos publicados, aproximadamente una quinta parte de las altas hospitalarias de mujeres en 2015 fueron por motivos relacionados con el parto. Durante las últimas dos décadas, como recoge el informe Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud, el método establecido en general para combatir de forma farmacológica en España los dolores asociados a las contracciones, la dilatación y el parto ha sido preferiblemente por vía epidural². El masivo empleo de esta anestesia^3-4 ha desencadenado numerosas revisiones y editoriales en los que se destaca la fortaleza del perfil de esta técnica para el control del dolor relacionado con el trabajo de parto⁵. Este dolor, aunque no es crónico sino transitorio, es de mayor intensidad en los seres humanos que en otras especies animales, entre otras causas por el tamaño del cerebro del bebé y la adaptación producida en el ser humano a la locomoción bípeda⁶.

Las Administraciones autonómicas han fomentado y regulado el uso de la anestesia epidural en el trabajo de parto. En el caso andaluz, la legislación recoge como derecho de la madre la reducción del dolor por medios anestésicos, si así es consentido por ella⁷. Así, la primera edición del documento Proceso asistencial integrado de embarazo, parto y puerperio de la Consejería de Salud y Bienestar Social (2002) incorporó la utilización de la anestesia epidural como indicador de la calidad de la prestación que se ofrece en este proceso, y la define como el método más eficaz para liberar del dolor en todas las fases del parto⁸.

A pesar de la popularización del uso de esta técnica paliativa del dolor durante el parto, son ya muchas las voces contrarias a la utilización de analgesia epidural y de oxitocina⁹. Algunos profesionales de la salud discrepan acerca de las ventajas de esta práctica y advierten de los inconvenientes que su utilización plantea, tanto para la mujer como para el feto^10-11. Asimismo, la falta de comunicación de los sanitarios con las usuarias produce un importante número de reclamaciones^12-13 y demandas por parte de estas^14-15. Pese a ello, la oferta de la anestesia epidural en el trabajo de parto ha aumentado. En Andalucía, actualmente, todos los hospitales del Servicio Sanitario Público Andaluz (SSPA) ofrecen esta técnica paliativa del dolor durante el proceso de parto. Publicaciones anteriores¹⁶ ya mostraron que, aunque el porcentaje de mujeres que rechazaba esta prestación era cada vez más pequeño, estaba concentrado en usuarias con escaso nivel de estudios, menor nivel de ingresos y amas de casa, lo que indicaba que más que una elección se trataba de una exclusión. En este trabajo, en el que se analizan los datos hasta 2012, se contrasta si el proceso de universalización de esta técnica ha acabado con tal desigualdad, de modo que ya no exista un perfil sociodemográfico diferencial en las parturientas que rechazan la utilización de la anestesia epidural.

Métodos

Para la realización de este trabajo se han utilizado las encuestas anuales de satisfacción a usuarios de atención hospitalaria del SSPA, estudio realizado por el Instituto de Estudios Sociales Avanzados - Consejo Superior de Investigaciones Científicas en colaboración con el Servicio Andaluz de Salud - Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. El método de muestreo fue aleatorio estratificado, siendo en primer lugar la variable de estratificación el hospital, y dentro de cada uno de ellos se volvió a realizar un muestreo estratificado por sexo y edad de las personas atendidas.

La muestra con la que contamos para los análisis se obtuvo por agregación y corresponde a las 142.616 entrevistas realizadas entre los años 2000 y 2012, ambos inclusive.

La investigación se realizó en varias fases:

Resultados

El primer resultado destacable es que la opción de respuesta «No se lo permitieron, no existe en el hospital» disminuyó del 13,5% en el año 2000 a prácticamente el 0% en 2012, por lo que puede hablarse de un proceso completo de universalización del servicio. En segundo lugar, se observa un incremento del 40% en la utilización del servicio. Y el tercer dato a reseñar es que la ampliación de la oferta per se no explica el incremento que se produce en su uso (Fig. 1); de hecho, supone un porcentaje mucho menor que el aumento experimentado en la opción de respuesta afirmativa, incluso considerando que, sobre todo en los primeros años de la serie contemplada, es plausible que algunas entrevistadas dieran como respuesta «No lo consideré oportuno» cuando en realidad la posibilidad de utilización no existía (autopercepción de posibilidades de elección que no tienen).

Figura 1 Evolución en porcentaje de las respuestas a la pregunta «¿Le pusieron anestesia epidural durante su parto?» en usuarias de atención hospitalaria en Andalucía (2000-2012). 

De la muestra final de mujeres que pudieron elegir utilizar o no la anestesia epidural (16.490) cuando fueron asistidas para un parto en los hospitales del SSPA entre los años 2000 y 2012, el 30,2% (4982 mujeres) rechazaron utilizarla y el 69,8% (11.508 mujeres) la utilizaron.

Los análisis bivariados (Tabla 1) revelan que todas las variables independientes introducidas muestran diferencias estadísticamente significativas, lo cual en parte podría deberse al importante tamaño muestral del estudio, por lo que posteriormente se realizarán otros análisis multivariados que resuelvan este inconveniente. No obstante, la variable «año del parto» es claramente la que introduce mayores diferencias en la utilización o no de la anestesia epidural. De hecho, aunque en términos generales el 30% decidió no usarla, casi el 60% de las mujeres rechazaron esta técnica en los años 2000 y 2001, mientras que el porcentaje se sitúa en torno al 13% en el año 2012. Como variables sociodemográficas destaca el nivel de estudios, siendo así que entre las mujeres con estudios primarios el porcentaje que decide utilizar la anestesia epidural es del 64%, mientras que su uso llega al 79% en las que poseen estudios universitarios.

Los datos han mostrado que la utilización de la analgesia epidural durante el parto en los hospitales del SSPA se ha incrementado con los años. Uno de los motivos es, sin duda, la universalización de la oferta conseguida totalmente en los últimos años. No obstante, aunque en claro descenso, aún existe un grupo de mujeres que rechazan de forma expresa la utilización de esta técnica paliativa del dolor, lo cual no es un problema, bien al contrario, si se debe a la libre elección y no encubre ningún tipo de desigualdad. No obstante, en la muestra general se observa que el mayor rechazo se produce entre mujeres con bajos ingresos, nivel de estudios bajo y amas de casa, reproduciendo lo hallado por otros autores¹⁶. Ante estos datos hemos tratado de profundizar algo más y hemos considerado si el año en que se produce el parto (variable que de forma bivariada más asociación demostraba) modifica el perfil de la mujer que no utiliza la anestesia epidural. Para ello se realizó un análisis de segmentación jerárquica, tomando como variable dependiente o a explicar la utilización de analgesia epidural, y como variables predictoras o discriminantes el año en que se produjo el parto y el resto de las variables sociodemográficas de las mujeres entrevistadas. El resultado se muestra en un dendograma o árbol de segmentación (Fig. 2), en el que el primer grupo (nodo 0) contiene toda la muestra de mujeres que fueron atendidas para la asistencia de un parto en un hospital del SSPA desde el año 2000 hasta el año 2012. De ellas, en torno al 30% rechazaron utilizar analgesia durante el parto, frente al 70% que sí la solicitaron. La variable que ha mostrado mayor poder discriminante en la explicación de la utilización o del rechazo de la anestesia epidural ha sido el año del parto, seguida del nivel de estudios y la situación laboral. Destaca en la primera división que, en las mujeres que parieron en 2000 y 2001, la moda cambia hacia la no utilización de anestesia epidural, con porcentajes que se sitúan en el 58,8%, y en la posición contraria están las que dieron a luz durante los años 2009 a 2012, con un porcentaje de rechazo del 15%. En una segunda división entran en juego las variables «nivel de estudios» en seis de los ocho subgrupos, y «año en que se produce el parto» y «situación laboral» en los dos restantes. El único nodo en este nivel que obtiene como categoría modal el rechazo a la anestesia epidural es el número 9, que hace referencia a mujeres que han parido en los años 2000 y 2001 y que tienen un nivel de estudios máximo de primarios. En este nodo, aproximadamente dos de cada tres mujeres rechazan el uso de la anestesia epidural. En una tercera y última división entran en juego las variables ya comentadas en el segundo nivel y otras como «nivel de ingresos» y «edad». Es destacable que se genera este nivel de segmentación en todos los subgrupos del año del parto a excepción del último (2009 a 2012), lo que parece indicar que las variables sociodemográficas introducidas en el análisis no generan para esos años diferencias significativas en el uso o no de la anestesia epidural durante el trabajo de parto.

Figura 2 Árbol de segmentación jerárquica (podado) sobre utilización o no de la anestesia epidural durante el parto en Andalucía (2000-2012). 

Por otro lado, si observamos los nodos finales (Tabla 2), el grupo con mayor ganancia respecto al total en la categoría de rechazo de la epidural (un 121% más que la muestra total) es el nodo número 26, compuesto por las mujeres que parieron en los años 2000 y 2001 con un nivel de estudios no superior a primarios y con escasos ingresos económicos (menos de 1000 euros mensuales). Por el contrario, el nodo final que tiene una menor ganancia respecto al total en la categoría de rechazo de la anestesia epidural (un 57,2% menos que la muestra total) es el nodo 25, que lo componen madres que dieron a luz en los años 2009 a 2012 y que poseen un nivel de estudios superior a primarios.

No obstante, los análisis realizados describen exploratoriamente, pero no permiten conocer si las variables estudiadas tienen un impacto en el uso o no de la anestesia epidural en el trabajo de parto. Por ello se efectuó un análisis de regresión logística binaria con los datos del último año disponible del estudio, para saber el efecto de cada variable explicativa manteniendo el resto constante. El modelo, que incluye cinco variables predictoras, logra una eficacia predictiva de la probabilidad de uso o no de la anestesia epidural en el trabajo de parto de un 0,05, aunque el interés de este análisis no es por su capacidad predictiva. La prueba de bondad del ajuste de Hosmer y Lemeshow permite afirmar, a partir de un contraste de hipótesis, que el modelo ajusta bien los datos observados (no puede rechazarse la hipótesis nula, ya que el valor de significación es>0,05). Las variables sociodemográficas introducidas en el modelo como covariables fueron el nivel de ingresos netos, el grupo de edad, el estado civil, la situación laboral y el nivel de estudios. La Tabla 3 muestra que ninguna de las variables sociodemográficas introducidas en el modelo tiene ya en el año 2012 un efecto significativo en el uso o no de la anestesia epidural.

Discusión

En 2012, el 87% de las mujeres andaluzas que tuvieron la posibilidad real de utilizar o no la anestesia epidural decidieron usarla. Este alto porcentaje responde en gran medida a una universalización de la oferta de este servicio en los hospitales del SSPA, aunque también a la normalización social de su uso contra un dolor que se asume como desesperante en sus diferentes fases¹⁸. La posibilidad de elección de las técnicas de disminución del dolor durante el parto se ha universalizado en los hospitales del SSPA gracias a una política de servicio al ciudadano que pretende llegar a todos los sectores sociales sin discriminación alguna.

Anteriores estudios habían mostrado que en el uso de la anestesia epidural se producía un claro sesgo, que si bien no es achacable a la política sanitaria sí es intrínseco a la sociedad en la que se ofrece y accede a esta prestación, es decir, una discriminación aparentemente «autoimpuesta» que respondía a estereotipos socioculturales, en los que las mujeres de menor nivel educativo, menor nivel de ingresos y trabajadoras en su propio hogar rechazaban sistemáticamente la prestación a la que tenían derecho¹⁶, no tanto por un proceso de decisión activa e informada como cuanto porque el sistema no había conseguido universalizar la prestación totalmente ni trasladar la posibilidad a ellas y su entorno con la fuerza suficiente como para tener la posibilidad real de romper con las barreras de todo tipo que les hacían muy difícil tomar dicha decisión sin costes identitarios (sobre los diferentes modelos identitarios de maternidad puede consultarse en García de Diego, et al.¹⁹).

No obstante, antes de llegar a las conclusiones de este trabajo es importante señalar sus principales limitaciones: por un lado, que no se dispone de datos de 2013 en adelante, ya que el proyecto que lo nutre de microdatos terminó en ese año, y por otro, la imposibilidad de disponer también de datos del personal sanitario que atendió al parto para poder contrastar su posible influencia.

A tenor de los resultados expuestos, puede verse con claridad que el proceso de universalización de la oferta de un servicio público, en este caso la anestesia epidural por ser considerada como la técnica más eficaz para abordar el dolor en el parto²⁰, ha provocado no solo un incremento de la demanda, sino también la universalización de la posibilidad real de elección por parte de las parturientas. Es decir, las características sociodemográficas que parecían explicar el mayor rechazo a su utilización y que escondían realmente una desigualdad social basada en el esquema tradicional expuesto por Martín Criado^21-23 de la «buena madre» como aquella mujer que «evaluada por sus próximos sociales» consideraría que el cuidado propio es «ilegítimo», se han ido diluyendo en este ámbito en los últimos años por los efectos de una política pública que se ha universalizado en la oferta en términos reales.

Por otra parte, su mayor uso y la divulgación de su conocimiento también están favoreciendo la propagación de noticias sobre los perjuicios de la anestesia epidural que parecen estar reforzando una postura activa de rechazo, aunque de naturaleza totalmente diferente a la acontecida años atrás, ya que son mujeres con un nivel educativo y sociocultural alto que eligen no utilizarla bajo un esquema cognitivo por completo alejado del esquema tradicional ya expuesto¹⁸. Estas ensalzan las virtudes de métodos de parto alternativos con intervención médica no autoritaria²⁴ y bioquímica mínima, que relacionan con una mayor satisfacción²⁵ y un empoderamiento de la mujer en cualquier proceso²⁶ . Diversos estudios señalan que las madres están más satisfechas con el parto que han tenido cuando este ha sido vaginal sin epidural, se ha favorecido la lactancia materna, han sentido una actitud empática del personal sanitario y han podido estar acompañadas en el momento del parto^27-30, lo que en general se asocia con modelos más humanizados de parir, ya sea en ámbitos hospitalarios o extrahospitalarios^31-33.