Introducción

La interrupción voluntaria del embarazo (IVE), aborto a petición o por razones socioeconómicas, es legal y se reconoce como un derecho de salud sexual y reproductiva de la mujer en un tercio de los países del mundo¹. La intervención tiene consideración de acto médico², aunque una serie de factores condicionan específicamente su acceso y atención sanitaria, diferenciándola de otras situaciones asistenciales³: el acceso individual a la asistencia está supeditado al contexto legal, las opciones de abortar están determinadas por la semana gestacional, la intervención es un acto asistencial puntual, el aborto está estigmatizado socialmente y, por último, solo afecta a las mujeres.

Al igual que en la mayoría de los países desarrollados, en España la IVE está regida por leyes de plazos⁴. Hasta 2010, los únicos supuestos de despenalización del aborto eran, siendo vigente la Ley Orgánica 9/1985, los casos de violación, riesgos para la salud de la mujer o malformación fetal. A partir de la Ley Orgánica 2/2010, la IVE se puede realizar durante las primeras 14 semanas de gestación, después de un periodo de reflexión y, en el caso de las menores de edad, previa autorización parental (condición añadida en la Ley Orgánica 11/2015).

La mayor parte de la investigación biomédica sobre la IVE se centró históricamente en aspectos técnicos y de seguridad del procedimiento quirúrgico o farmacológico. Desde las ciencias sociosanitarias, los temas prioritarios se organizaron alrededor de:

El impacto emocional de la IVE es un tema controvertido. Por una parte, ciertas posturas teórico-políticas destacaron las implicaciones emocionales negativas y el daño que provoca para la salud mental de las mujeres, considerando el aborto como «un mal social»¹⁵ o un evento «excepcional y trágico»¹⁶. Por otra parte, surgieron perspectivas críticas a la presunción de daño emocional¹⁷ y a la construcción de la feminidad normativa¹⁸, enfocadas hacia los derechos de la mujer y la autonomía en la toma de decisiones sobre su cuerpo^19,20. Desde la ética feminista liberal²¹ y la «retórica de la elección»²² se mostró la prevalencia de las emociones positivas, en especial de alivio^23,24, y a la vez se ofrecieron nuevos marcos interpretativos para la tristeza y el duelo, más allá del arrepentimiento¹⁷, destacando el peso de la relación de pareja^25,26, el impacto del embarazo no deseado²⁷, la gestión del silencio y el miedo al estigma²⁸.

Las revisiones sistemáticas de las vivencias del aborto previas a 2010^29-31 no mostraron la evidencia de las secuelas psicológicas del aborto²⁹, relacionaron el impacto emocional negativo con perfiles sociales desfavorecidos³⁰ y destacaron los beneficios de la relación con el entorno³¹; cuestión también señalada, junto con la ambivalencia emocional, en el contexto escandinavo³².

Asumiendo que la IVE representa una experiencia compleja, no homogénea ni lineal⁴, esta revisión, situada entre la sociología de la salud y la de las emociones, partió de la teoría de la política cultural de las emociones³³, que busca la relación entre emociones, lenguaje y cuerpos para desvelar que las emociones no son estados individuales, sino prácticas culturales que se construyen a través de procesos relacionales y se encarnan a través del cuerpo³⁴. Por otra parte, la revisión surgió del interés por interpretar las vivencias emocionales como prácticas individuales que adquieren significado dentro de las relaciones de género. En este sentido, la experiencia de abortar se consideró desde la tensión entre la capacidad y la libertad individual y la estructura social, como espacio en el cual se negocian y legitiman las decisiones de y sobre la salud de las mujeres. Desde este marco teórico, la perspectiva de género permitió analizar la IVE como una práctica normativa que refuerza la identidad social de género, como principio organizador de la estructura social, que posiciona a las mujeres en cuanto agentes sociales, y en tercer lugar como elemento configurador de la propia identidad, autopercepción y subjetividad personal³⁵.

Por tanto, el objetivo de esta revisión fue explorar las vivencias emocionales de las mujeres en torno a la IVE, a través de la producción científica cualitativa existente. Se contempló la complejidad del proceso, prestando atención a las experiencias emocionales antes, durante y después del aborto.

Método

Se realizó una revisión sistemática cualitativa de los estudios originales con diseño de investigación cualitativa publicados en la última década (2010-2019) en inglés, español, francés, italiano y portugués, en las bases de datos electrónicas PubMed, Science Direct y Scopus. Las búsquedas combinaron términos MeSH (Medical Subjects Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), siguiendo la estrategia: [(“Abortion induced” OR “Abortion on demand” OR “Abortion seekers” OR “Abortion applicants”) NOT (“Abortion, spontaneous” OR “Abortion, therapeutic” OR “Abortion, threatened” OR “Abortion, eugenic”)] AND “Qualitative research”.

Adicionalmente se llevaron a cabo búsquedas manuales en Google Académico, Dialnet Unirioja y revistas electrónicas especialmente relevantes para el tema, con la finalidad de asegurar la identificación de publicaciones de varios ámbitos geográficos y disciplinarios.

El proceso de selección, resumido en la Figura 1, se basó en las recomendaciones del protocolo Prisma para revisiones sistemáticas³⁶. Tras eliminar los duplicados, se realizó un cribado por título y resumen, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1) y, en la fase final de lectura completa de los textos, se incluyeron 19 artículos.

Figura 1.  Diagrama de flujo del proceso de selección bibliográfica. 

Para la revisión cualitativa se siguió la declaración ENTREQ³⁷, con el fin de minimizar los sesgos individuales y favorecer la inclusión y el análisis de acuerdo con criterios replicables. Se usó un protocolo de revisión preestablecido, estructurado en los siguientes apartados de análisis: introducción, método (diseño, selección de participantes, análisis), principales resultados y conclusiones, y evaluación. Ante la dificultad de revisar el apartado de evaluación, cuestión relacionada principalmente con la heterogeneidad de los estudios, se consultaron también los requisitos establecidos para metasíntesis cualitativas³⁸ y los criterios publicados por el Instituto Joanna Briggs³⁹.

El análisis de las fuentes incluyó una fase descriptiva del tipo de estudio (diseño y metodología), las características de la muestra y el emplazamiento o país. En una segunda fase se realizó una síntesis narrativa de los principales resultados y conclusiones, a partir del análisis de contenido de tipo inductivo⁴⁰, consistente en extraer y analizar los principales temas y categorías identificados. Para la triangulación de los resultados se contó con las recomendaciones y el asesoramiento de profesionales con experiencia en la investigación cualitativa, la salud sexual y reproductiva, y la perspectiva de género (ver Agradecimientos).

Resultados

Los 19 estudios cualitativos^41-59 localizados en América del Norte^{41,44-49,53-55,58,59}, el Reino Unido^{42,43,50,51,57}, Australia⁵² y Turquía⁵⁶ se basaron en entrevistas individuales con muestras variables de 16 a 46 participantes (16-56 años de edad) cuyas IVE incluyeron procedimientos quirúrgicos y farmacológicos. Todas las investigaciones, procedentes de las ciencias sociales y sanitarias, realizaron análisis de contenido o del discurso, y algunas partieron del diseño de investigación cualitativa de la Teoría Fundamentada (Tabla 2).

El análisis narrativo identificó tres temas principales en torno a las experiencias emocionales: el acceso a la IVE, el impacto emocional durante la asistencia sanitaria y los aspectos individuales, relacionales y socioculturales condicionantes de la vivencia. La Figura 2 sintetiza los factores condicionantes de la experiencia emocional de la IVE, ordenando la confluencia de determinantes de ámbito individual, social, organizativo y sociocultural en la trayectoria temporal (antes, durante y después de la intervención).

Figura 2.  Factores condicionantes de la experiencia emocional. 

Discusión

Esta revisión refleja la heterogeneidad de las vivencias emocionales expresadas por mujeres de ámbitos geográficos y asistenciales diversos, y muestra el consenso en torno a la identificación de las principales barreras y facilitadores de la experiencia de la IVE. Se evidencia la complejidad de la experiencia emocional, condicionada tanto por factores de tipo individual y relacional como por las características y el funcionamiento del sistema sanitario y del contexto político y sociocultural. Por último, la revisión permite identificar aspectos que pueden mejorarse a lo largo de todo el proceso asistencial, favoreciendo la utilidad y la aplicabilidad de los resultados.

Entre las limitaciones del estudio, hay un sesgo de selección asociado a la aplicación del filtro idiomático. Por el diseño metodológico, quedaron excluidos los estudios mixtos, que combinaron técnicas cuantitativas y cualitativas, y los realizados con otros actores sociales (en especial profesionales de la salud). El sesgo geográfico y la variedad de los sistemas asistenciales dificultaron el análisis interpretativo y la evaluación de los resultados.

En general, los artículos abordan los aspectos emocionales en el marco de experiencias, necesidades, preferencias, expectativas u opiniones de las participantes, y varios estudios fueron realizados por los mismos equipos de investigación. Esto confirmaría la necesidad de consolidar la investigación sociosanitaria sobre el impacto emocional y sus consecuencias en las mujeres y su entorno familiar, laboral o social.

Las fuentes revisadas notificaron la variabilidad y la ambivalencia de las sensaciones y de los sentimientos descritos antes, durante y después de la intervención^23,27,60, confirmando que la IVE es un proceso complejo, multifactorial y no lineal⁴. No se registraron vivencias totalmente polarizadas que segregaran las experiencias difíciles de las completamente «desproblematizadas», lo que ayudó a interpretar el impacto emocional más allá de la lógica del pensamiento binario^33,61. El estrés emocional identificado en la revisión apareció como una constante también en otras narraciones⁶², aunque las principales dificultades se relacionaron con el proceso de toma de decisiones sobre la finalización del embarazo y con las relaciones con el entorno²⁷. La gestión emocional no siguió pautas homogéneas, sino que se fueron perfilando estrategias de afrontamiento diversas, dependientes, al igual que se recogió en otros estudios, del momento vital, la fase del proceso o las características individuales y socioculturales^17,30.

La diversidad de las vivencias emocionales gira en torno a la negociación y la construcción de diferentes significados otorgados al embarazo no deseado y su interrupción dentro de tres dimensiones: la esfera íntima y personal, el ámbito familiar y relacional, y el espacio sociocultural y público. La interrelación de estos niveles muestra que las experiencias emocionales están mediadas por actitudes, comportamientos y decisiones individuales; en segundo lugar, por pautas reguladoras de la sexualidad, la anticoncepción o la maternidad, consensuadas e internalizadas en el entorno social; y en tercer lugar, por las políticas y los discursos públicos en torno a los derechos de salud sexual y reproductiva⁶³.

Desde la perspectiva feminista, los resultados evidencian desigualdades de género antes, durante y después de la IVE. El estilo atribucional interno, la dificultad para internalizar la legitimidad en la toma de decisiones (sumada a las presiones sociales promaternidad)¹⁰ o la gestión silenciada del conflicto ético, que además contribuye a perpetuar la estigmatización social del aborto^6,64, demuestran el reparto desigual de responsabilidades sobre salud sexual y reproductiva entre mujeres y hombres6, así como la tendencia coercitiva, de control y «castigo» social existente alrededor de la salud sexual y reproductiva de las mujeres^26,65.

Por otra parte, la revisión identificó la persistencia de sesgos de género, entendidos como asunciones erróneas sobre la salud de las mujeres³⁵, manifestados en la asistencia sanitaria a partir de una excesiva generalización y homogeneización de la atención y una escasa sensibilidad a las necesidades y las expectativas individuales en torno a la IVE.

Desde la teoría de la política cultural de las emociones³³, las narrativas de resistencia al estigma descritas en los artículos revisados revelan el componente político de las emociones vividas alrededor de un aborto: la gestión emocional surgió como estrategia corporeizada, a través de la cual las mujeres vertebran y negocian socioculturalmente significados para sus embarazos no deseados y su finalización, estructuran parcelas de poder en la construcción de su subjetividad⁶⁶, dan validez y positivizan sus vivencias emocionales.

En cuanto a las implicaciones para la práctica clínica, la revisión muestra un consenso unánime en torno al potencial que tiene el sistema sanitario (a través de su carácter, organización y funcionamiento) para condicionar, tanto de manera positiva como negativa, la experiencia emocional del aborto. El estrés, el enfado, la preocupación y la sensación de ser juzgada o discriminada se originan, coincidiendo con los resultados de otros estudios^3,67,68, por falta de información y dificultad en el acceso asistencial, dilatación del tiempo de espera antes de la primera cita y de la intervención, falta de transparencia o aplicación no protocolizada de procedimientos, confusión o irregularidades percibidas en el proceso de toma de decisiones compartidas, actitudes negativas del personal sanitario y situaciones de vulneración de la seguridad, la privacidad o la confidencialidad.

En los sistemas sanitarios basados en seguros privados, las mujeres con menos recursos económicos, formativos y sociales, muchas de ellas afroamericanas o latinoamericanas, encuentran importantes dificultades para cubrir los gastos de la intervención, lo que demuestra el peso de la interseccionalidad de género, raza-etnia y clase social en el abordaje de los procesos saludenfermedad^3,5,6,26,69.

Sin embargo, las dificultades de tipo emocional no distan en los sistemas privados de las identificadas en sistemas con sólida infraestructura asistencial pública y universal (el Reino Unido y Australia). En la mayoría de estos casos, el circuito asistencial se inicia en atención primaria y la intervención se realiza en clínicas privadas concertadas, dato que refleja también la realidad del ámbito español, donde en 2018 el 87% de las IVE se realizaron en centros privados⁷⁰. Por otra parte, en la fase posaborto, las participantes no mostraron conocimiento de ningún protocolo claro de oferta sanitaria.

La confusión y la falta de información en relación con los cuidados posteriores a la intervención, junto con la fractura en la continuidad asistencial causada por la obligada migración descrita por las pacientes entre los ámbitos público y privado, pudo generar la vivencia del aborto como un evento disociativo de la salud física y psíquica de las mujeres, agravando el impacto emocional de la IVE⁷¹ e incluso provocando que las mujeres prefirieran realizar el aborto en espacios informales, fuera del ámbito sanitario⁷².

Además, la asistencia continua e integral, así como la transparencia y la claridad de los circuitos asistenciales e informativos, se relacionaron en otras investigaciones con la reducción del estigma social del aborto⁶, la eficacia de los autocuidados y la eficiencia de la asistencia por telemedicina, especialmente relevantes en el procedimiento farmacológico^73-75.

Con respecto a la interacción de pacientes y profesionales, queda patente el rol del personal sanitario como condicionante de las experiencias emocionales y de toma de decisiones informadas^4,63. La revisión corrobora la valoración general positiva de las dimensiones clínicas y de los aspectos técnicos de la atención sanitaria^9,31,32. Sin embargo, las principales críticas de las pacientes se agrupan alrededor de la falta de sensibilidad, comprensión, empatía y apoyo de profesionales sanitarios cuyas actitudes y actuaciones pueden dificultar no solo la vivencia emocional del aborto, sino también el proceso de toma de decisiones compartidas^12,32.

Habiéndose documentado los beneficios emocionales derivados de la buena comunicación y la confianza entre pacientes y profesionales, así como la importancia de ofrecer una asisten cia personalizada, adaptada a las necesidades individuales de las pacientes^32,76, la (in)formación adecuada del personal sanitario aparece como principal ámbito de mejora en el abordaje asistencial de la IVE^9,77,78.