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Introducción
Se entiende la atención comunitaria como aquella que tiene como objetivo la atención al conjunto de una población definida y busca resultados en salud, requiriendo como elemento clave la participación comunitaria y la intervención con perspectiva de equidad. Para ello es necesario identificar de forma participada las necesidades y los problemas de salud, los recursos que tenemos para aumentar el bienestar, y plantear acciones conjuntas desde un liderazgo compartido, donde la comunidad esté en el centro. La forma de concretar la atención comunitaria en un centro de salud son las actividades comunitarias, en las que participa el equipo de atención primaria (EAP), sean o no iniciadas por este1-3. La atención comunitaria constituye un servicio en la cartera de salud básica del Sistema Nacional de Salud desde 1996, presente en Aragón desde 20074. Forma parte intrínseca de la atención primaria, pero a pesar de la evidencia científica existente presenta una importante variabilidad en su desarrollo, con dificultades de tipo conceptual y metodológico5-7.
Esta variabilidad quedó patente en una investigación realizada en el año 2015, Actividades comunitarias desarrolladas en atención primaria de salud por los equipos de atención primaria de salud de Aragón8, que confirmó la existencia de una heterogeneidad de las actividades comunitarias en Aragón en forma, tipo, temática o implementación, contando en muchas ocasiones con un grado importante de voluntarismo, poco apoyo institucional, escaso reconocimiento y registro, y siendo necesaria la mejora en la elaboración de proyectos, el uso de metodología y la evaluación. Estas conclusiones, así como el Atlas comunitario que ofreció el proyecto, constituyeron el diagnóstico situacional para el desarrollo de la Estrategia de Atención Comunitaria en el Sistema de Salud de Aragón para Atención Primaria (EACA)9. Esta estrategia, iniciada en 2016, es una iniciativa del Departamento de Sanidad orientada a promover y mejorar la salud y el bienestar de las personas en Aragón. Tiene tres vías de acción para los EAP: 1) creación de la agenda comunitaria como herramienta de mejora de la orientación comunitaria del equipo, 2) desarrollo y evaluación de proyectos comunitarios ligados al acuerdo de gestión clínica, y 3) enfoque comunitario basado en activos a través de la dinamización de activos para la salud y de la recomendación comunitaria.
La agenda comunitaria, primera vía de acción, es una herramienta innovadora para establecer el servicio de atención comunitaria de cada EAP de acuerdo con la trayectoria y las características de la zona básica de salud (ZBS), y mejorar la orientación comunitaria. Para iniciar el proceso es preciso crear un grupo de atención comunitaria en cada EAP, identificando un profesional referente. Tras ello, la agenda propone crear un documento cuyo desarrollo supone un proceso de reflexión del equipo sobre las actuaciones grupales e intersectoriales que se realizan en la ZBS, los recursos con que cuentan, las alianzas que establecen o cómo se distribuyen los determinantes para la salud en la ZBS. La agenda comunitaria es un documento del equipo, basado en las recomendaciones del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP)10 y en los marcos teóricos de la atención y la salud comunitaria11,12. Consta de tres secciones: 1) identificación del EAP; 2) contenido básico, que recoge las actividades y proyectos del servicio de atención comunitaria del EAP, proyectos de promoción de la salud de las entidades del entorno, las relaciones y alianzas del centro de salud con la comunidad, entidades e instituciones, y la organización interna del EAP para el desarrollo del servicio de atención comunitaria (referente, responsables de las actividades, núcleo promotor, comunicación con el Consejo de Salud); y 3) contenido avanzado, que recoge el análisis del contexto de la ZBS, la elaboración del mapa de activos y la recomendación de activos.
Desde la implantación de la EACA, gran parte de los EAP aragoneses han creado su agenda comunitaria en el proceso de reflexión comentado. Al ser una herramienta de reciente creación e innovadora, y tras una revisión bibliográfica y la experiencia en la EACA, es necesario analizarla, conocer las características de los EAP que la han creado y explorar posibles factores relacionados con su puesta en marcha.
Método
Se planteó un estudio observacional descriptivo transversal para analizar las características de los EAP que han desarrollado la agenda comunitaria desde la implantación de la EACA en 2016 hasta marzo de 2021. La recogida de la información se realizó en mayo y junio de 2021. Además, se analizaron los contenidos de dichas agendas.
Aragón, comunidad autónoma objeto de estudio, tiene una superficie de 47.719 km2 y una densidad de población de 27,85 habitantes/km2, por lo que es la cuarta comunidad autónoma española con menor densidad de población. La capital, Zaragoza, tiene la mitad de la población y solo hay 13 municipios que superan los 10.000 habitantes. Los núcleos rurales (menos de 2000 habitantes) representan el 86% de los municipios, donde solo vive el 16,8% de la población, que además está sobreenvejecida. La comunidad autónoma está distribuida en ocho sectores sanitarios, cada uno con un equipo directivo de atención primaria y un hospital de referencia, y se divide en 123 ZBS que están encabezadas por un centro de salud al que se asocian, en las zonas de salud rurales, consultorios locales ubicados en cada núcleo de población, con un total de 118 centros de salud y 866 consultorios.
Variables
Las variables analizadas están recogidas en la Tabla 1. Se obtuvo el número de usuarios según ZBS del Instituto Aragonés de Estadística (IAEST)13, que para el análisis se agruparon en las categorías de ZBS rural (<2000 usuarios), semiurbana (2000-10000) y urbana (>10.000). También del IAEST se recogieron la tasa de feminidad de cada ZBS y la edad media de las personas usuarias, que se agrupó en tres categorías: <40 años, entre 40 y 50 años, y >50 años.
Tabla 1. Variables recogidas en el estudio.
| Equipos de Atención Primaria de Aragón/Zona Básica de Salud |
| Sector al que corresponde |
| Rural, semiurbano o urbano |
| Promedio de TIS por médico de familia del EAP |
| Tasa de feminidad de la ZBS |
| Edad media de la ZBS |
| Índice de privación de la ZBS |
| Formación específica acerca de la agenda comunitaria |
| Consejo de Salud de Zona activo |
| Proyectos ligados al Acuerdo de Gestión Clínica |
| Agenda comunitaria BÁSICA |
| Grupo de atención comunitaria formado |
| Referente del grupo conocido |
| Agenda comunitaria AVANZADA |
| Diagnóstico de salud de zona |
| Recomendación de activos (formal o informal) |
EAP: equipo de atención primaria; TIS: tarjeta sanitaria individual; ZBS: zona básica de salud.
El índice de privación (IP) de Aragón está elaborado para objetivar las desigualdades en salud entre las diferentes ZBS a partir de datos del Censo de Población y Viviendas del año 2011, aglutinando información sobre porcentaje de desempleo, asalariados eventuales, personas con instrucción insuficiente y extranjeros por ZBS. Se distribuye desde 3,04 (el peor IP) hasta −2,33 (el mejor)14. Para su análisis, esta variable cuantitativa se agrupó en cinco categorías, las mismas que las indicadas en el Atlas de Aragón, recodificando y creando una variable cualitativa con los valores de IP agrupado: muy bajo (−2,33 a −0,82), bajo (−0,92 a 0,26), medio (−0,26 a 0,17), alto (0,17 a 0,63) y muy alto (0,63 a 3,04).
De todos los EAP aragoneses, se estudiaron los que habían creado la agenda comunitaria, analizando cada sección. Esta información fue proporcionada por los responsables de la EACA y es de libre acceso en la web de la Estrategia15. La agenda comunitaria divide los contenidos en nivel básico y avanzado. Aquellas que presentan contenidos avanzados, tienen los básicos. Dentro del contenido avanzado se analizó la realización de un diagnóstico de salud de la ZBS, la recomendación de activos y si esta es formal o informal. Para la implantación de la Estrategia, se llevó a cabo formación a los profesionales de los EAP, con cursos específicos sobre la agenda comunitaria, variable que también se analizó.
Se evaluó en todos los EAP si tenían Consejo de Salud de Zona (CSZ) constituido y activo16, y si habían presentado proyectos de atención comunitaria ligados al Acuerdo de Gestión Clínica (AGC) en el periodo 2017-2020. Los proyectos de atención comunitaria ligados al AGC forman parte del Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de la Calidad en el Servicio Aragonés de Salud17.
Análisis
Se realizó un análisis descriptivo univariante de las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes. Para el análisis bivariante se utilizó la prueba de ji al cuadrado para dos variables cualitativas, cumpliendo todas ellas las condiciones de aplicación. En todos los casos se consideró que los resultados alcanzaban significación estadística con p <0,05. Además, la fuerza de asociación se midió mediante el coeficiente Q de Yule para las Tablas 2×2, y mediante el coeficiente de contingencia para el resto de las Tablas.
En el análisis multivariante se realizó regresión logística, comparando los EAP que han creado la agenda comunitaria con los que no la han creado. Se calcularon la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95% (IC95%), aceptando un nivel de significación del 5% (p <0,05). Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS versión 22.0.
Cuestiones éticas
Este estudio se realizó dentro del proyecto de investigación de la EACA (EVALRA), contando con la aprobación del Comité de Ética de Investigación Clínica de Aragón. Los EAP que crearon la agenda comunitaria la enviaron al grupo coordinador de la EACA, que lo hace público en la web15.
Resultados
La distribución de los EAP que han desarrollado la agenda comunitaria es heterogénea a lo largo del territorio aragonés. El 60,98% de ellos la han creado (75 de 123). Las características de los EAP que la han creado están descritas en la primera columna de la Tabla 2. El 16% de los 75 EAP con agenda pertenecen a una ZBS rural, el 42,7% a una ZBS semiurbana y el 41,3% a una ZBS urbana. En la Tabla se detallan también los resultados del análisis bivariante analizando los EAP que han desarrollado la agenda comunitaria con respecto a los que no la han creado. De los EAP que trabajan en ZBS rurales, el 50% tienen creada la agenda, siendo el 76,2% de los equipos de zonas semiurbanas y el 54,4% de zonas urbanas. Estas diferencias también son estadísticamente significativas (p <0,05), con una fuerza de asociación débil (coeficiente de contingencia de 0,221; p <0,05). La tasa de feminidad de los usuarios de las ZBS no tiene relación estadística con respecto a haber creado la agenda o no, y tampoco la tienen el índice de privación, el promedio de tarjetas sanitarias individuales (TIS) por médico ni la edad media de los usuarios. Sí tiene relación estadísticamente significativa (p <0,05) que haya algún miembro del EAP que realice la formación específica sobre la agenda comunitaria, creándola el 86,7% de los que habían tenido formación frente al 57,4% de los que no la tuvieron, con una fuerza de asociación positiva y moderada (Q de Yule: 0,66).
Tabla 2. Características de las zonas básicas de salud de los equipos de atención primaria que han desarrollado agenda comunitaria con respecto a los que no la han creado.
| Tienen agenda comunitaria | p | |||
|---|---|---|---|---|
| Sí75 (61%) | No48 (39%) | Total123 (100%) | ||
| Tipo de ZBS | ||||
| Rural | 12 (50%) | 12 (50%) | 24 (100%) | 0,042a |
| Semiurbana | 32 (76,2%) | 10 (23,8%) | 42 (100%) | |
| Urbana | 31 (54,4%) | 26 (45,6%) | 57 (100%) | |
| Promedio de TIS por médico de familia | ||||
| <500 | 21 (63,6%) | 12 (36,4%) | 33 (100%) | 0,658 |
| 500-1000 | 21 (67,7%) | 10 (32,3%) | 31 (100%) | |
| 1000-1500 | 20 (58,8%) | 14 (41,2%) | 34 (100%) | |
| >1500 | 13 (52%) | 12 (48%) | 25 (100%) | |
| Tasa de feminidad | ||||
| <100 | 49 (62,8%) | 29 (37,2%) | 78 (100%) | 0,581 |
| >100 | 26 (57,8%) | 19 (42,2%) | 45 (100%) | |
| Edad media (años) | ||||
| <40 | 3 (75%) | 1 (25%) | 4 (100%) | 0,394 |
| 40-50 | 51 (57,3%) | 38 (42,7%) | 89 (100%) | |
| >50 | 21 (70%) | 9 (30%) | 30 (100%) | |
| Índice de privación | ||||
| Muy bajo | 17 (68%) | 8 (32%) | 25 (100%) | 0,153 |
| Bajo | 11 (45,8%) | 13 (54,2%) | 24 (100%) | |
| Medio | 13 (50%) | 13 (50%) | 26 (100%) | |
| Alto | 15 (65,2%) | 8 (34,8%) | 23 (100%) | |
| Muy alto | 19 (76%) | 6 (24%) | 25 (100%) | |
| Consejo de salud | ||||
| Sí | 56 (60,9%) | 36 (39,1%) | 92 (100%) | 0,967 |
| No | 19 (61,3%) | 12 (38,7%) | 31 (100%) | |
| Formación específica | ||||
| Sí | 13 (86,7%) | 2 (13,3%) | 15 (100%) | 0,029a |
| No | 62 (57,4%) | 46 (42,6%) | 108 (100%) | |
TIS: tarjeta sanitaria individual; ZBS: zona básica de salud.
aResultados estadísticamente significativos con p < 0,05.
Análisis con prueba de ji al cuadrado. Los resultados entre paréntesis corresponden a los porcentajes por filas.
De los ocho sectores sanitarios aragoneses, en dos el 100% de los EAP desarrollaron la agenda, en otro sector un 78%, en otros tres la crearon en torno al 55% y en los dos restantes solo el 30% de los EAP.
De los 75 EAP que tienen creada la agenda, 56 tienen también activo el CSZ. Todos han desarrollado proyectos ligados al ACG entre los años 2017 y 2020, y todos excepto uno han formado el grupo de atención comunitaria, teniendo asignado un profesional del EAP como referente el 68% de estos.
En la Tabla 3 se muestra que 45 de las agendas creadas son de tipo avanzado (60%), con el 30 restante únicamente básicas. De las 45 avanzadas, 41 tienen diagnóstico de salud de zona realizado. Con respecto a la recomendación de activos, de estos 45 EAP con agendas avanzadas el 37,3% indican su realización, siendo una recomendación formal en el 58,3% e informal en el 41,7% restante. Analizando los EAP que tienen hecho el diagnóstico de salud de zona, 25 realizan recomendación de activos, lo que implica que tres EAP que recomiendan activos no tienen hecho el diagnóstico de salud.
Tabla 3. Características de las 75 agendas comunitarias creadas estratificadas por tipo de zona básica de salud.
| ZBS rural | ZBS semiurbana | ZBS urbana | Total | |
|---|---|---|---|---|
| Agenda básica | 6 | 13 | 11 | 30 |
| Agenda avanzada | 6 | 19 | 20 | 45 |
| Diagnóstico de salud | 5 | 18 | 18 | 41 |
| Recomendación de activos | 3 | 7 | 18 | 28 |
ZBS: zona básica de salud.
En el análisis multivariante, reflejado en la Tabla 4, se observó que la creación de la agenda comunitaria está relacionada con la pertenencia a una ZBS semiurbana (OR: 3,02; IC95%: 1,22-7,47; p = 0,017) y haber tenido formación específica sobre la agenda comunitaria (OR: 5,29; IC95%: 1,09-25,72; p=0,039).
Tabla 4. Características relacionadas con la creación de la agenda comunitaria. Análisis logístico multivariante.
| OR | IC95% | |
|---|---|---|
| Sí tienen agenda comunitariaa | ||
| ZBS rural | 1,072 | 0,402-2,857 |
| ZBS semiurbana | 3,023 | 1,222-7,474 |
| ZBS urbana | Ref. | Ref. |
| Formación sí | 5,286 | 1,087-25,716 |
| Formación no | Ref. | Ref. |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; ZBS: zona básica de salud.
aLa categoría de referencia es «No».
Discusión
En el informe final que realizó el PACAP en 2008 analizando la situación de las actividades comunitarias en atención primaria en España18 se observó que la participación de los EAP en actividades comunitarias en salud en las comunidades autónomas era heterogénea, y en Aragón muy baja (<20%). Este dato en 2015 se demostró incompleto, elevándose al 60% el número de EAP que realizaban actividades comunitarias que cumplían con la definición científica aportada en la literatura, aunque tenían gran variabilidad y alto grado de voluntarismo, y no estaban ligadas al AGC8. Este fue el punto de partida de la EACA, creando una estrategia con una ruta concreta. Los EAP que han desarrollado la agenda comunitaria no son los mismos que en 2015 realizaban actividades comunitarias, lo que muestra un buen alcance de la Estrategia. La distribución de los EAP que han creado la agenda en la comunidad autónoma es heterogénea, dato esperable dadas las características geográficas y sociodemográficas del territorio aragonés, así como los diferentes puntos de partida y realidades de cada EAP. Se observa heterogeneidad también en la distribución de los EAP con agenda por sectores. Cada sector está encabezado por una Dirección de Atención Primaria, cuya diferencia en el grado de implicación y apoyo al desarrollo de la atención comunitaria por los EAP a su cargo podría influir para que en algunos sectores el 100% de los EAP hayan creado la agenda, y en otros solo un 30%. La realización de entrevistas individuales o grupos focales con profesionales que han participado en la creación de las agendas podría ayudar a esclarecer los motivos de estas diferencias entre sectores. La agenda comunitaria quiere reforzar la importancia del apoyo institucional, y por eso es un documento público15, lo que a su vez aporta al EAP visibilidad, reconocimiento y motivación para continuar con la línea de trabajo19,20.
El CSZ es el órgano de participación de la población de la ZBS, cercano a los ciudadanos y clave para el desarrollo de la atención comunitaria por su carácter intersectorial. El 74,7% de los EAP con agenda tienen CSZ activo, lo que refuerza la idea de la conexión entre ambos recursos. La creación de un «grupo de comunitaria» puede ser una oportunidad para la creación o la dinamización de los CSZ, que deberían ser conocedores del proceso de la agenda, pudiendo participar en aspectos avanzados de esta. Sin embargo, en el análisis bivariante no se ha observado relación entre tener la agenda creada y el CSZ activo. Esto podría deberse a que los CSZ tienen un recorrido propio, anterior a la EACA, con un funcionamiento como órgano de participación de la ZBS establecido21.
Los EAP con agenda creada se distribuyen entre las ZBS de todos los rangos de IP, sin asociación estadística con pertenecer a una ZBS con mayor o menor IP. Esto es relevante dada la importancia de llegar con las actividades comunitarias a toda la población, sin dejar de lado a los más vulnerables, como en otras ocasiones6,8.
El objetivo inicial de la implantación de la EACA era visibilizar, reflexionar y crear grupos de atención comunitaria, teniendo incluido como indicador en el AGC la realización de la agenda básica. Sin embargo, el 60% de las agendas creadas son de tipo avanzado. Más del 90% han realizado el diagnóstico de salud, lo que implica conocer el territorio, los recursos y los factores sanitarios y no sanitarios que la población considera que son determinantes para su salud. Al estar reflejado en la agenda comunitaria y ser pública, la comunidad puede acceder al diagnóstico, conocerlo y completarlo, promoviendo la participación comunitaria y la cooperación multisectorial.
Centrándonos en las características de los EAP con agenda creada, podríamos definirlos como equipos pertenecientes a una ZBS semiurbana, en los que algún/alguna profesional ha recibido formación específica sobre la agenda dentro del programa formativo de la EACA. En Aragón, las ZBS rurales representan el 92% de los municipios, de los cuales el 42% (285 municipios) tienen menos de 100 personas usuarias del Sistema Aragonés de Salud. Estos municipios son territorios que requieren desplazamientos entre los núcleos, tanto del personal sanitario como de otros/otras profesionales de promoción de la salud, como técnicos/as deportivos/as. Las plazas de esos EAP son de difícil cobertura, con gran rotación de profesionales sanitarios. Esta dispersión y falta de continuidad de los/las profesionales puede dificultar el desarrollo de actividades en esos municipios, además de la dificultad de acceso por parte de las personas usuarias debido a los desplazamientos necesarios. En el lado opuesto, las ZBS urbanas con más de 10.000 personas usuarias son zonas con gran presión asistencial y gran carga burocrática, lo que también puede dificultar el desarrollo de otro tipo de actividades. Sin embargo, las ZBS semiurbanas disponen de diversidad de servicios comunitarios y mejor organización, lo que podría explicar el hecho de que sean los EAP de estas los que hayan creado en mayor medida las agendas comunitarias en un proceso de reflexión compartido.
Aragón tenía una deficiente formación en salud comunitaria8,18. La EACA ha supuesto un importante avance al crear un plan formativo con fuerte apoyo institucional y presupuestario. Se ha desarrollado una formación adaptada a las necesidades, participativa, con itinerarios para los/las profesionales en actividades comunitarias, educación para la salud, activos, promoción de salud, participación y salud comunitaria. El plan ha contado con cursos específicos sobre agenda comunitaria, los cuales han demostrado su efectividad. Los EAP con profesionales que se han formado en la agenda, además de conocer mejor las características de esta y su desarrollo, tienen reforzada la importancia de la intersectorialidad y el trabajo colaborativo con entidades e instituciones de la ZBS, quedando plasmado en la hoja de ruta para el desarrollo de la atención comunitaria que es la agenda comunitaria.
Este análisis es una primera aproximación descriptiva a las agendas comunitarias desde un punto de vista cuantitativo y en un periodo concreto. La agenda es una herramienta que deja espacio a los EAP a la narrativa, a explicar sus procesos abiertamente, por lo que un análisis cualitativo ayudaría a completar su evaluación. Este estudio, a pesar de la limitación por la ausencia de análisis cualitativo, permite analizar cuestiones que sirven para la mejora y la transferencia de la EACA, y tiene una aplicabilidad directa para la toma de decisiones de acciones públicas.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La atención comunitaria ha demostrado ser esencial para el abordaje integral de los pacientes en atención primaria.
A pesar de las evidencias existentes, su desarrollo sigue presentando una importante variabilidad, con dificultades de tipo conceptual y metodológico.
Declaración de transparencia
La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
