RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN DE PSICOTERAPEUTAS EXPERTOS/AS

Como se señaló previamente, la relevancia de este tipo de estudios radicaría en su utilidad hipotética para el desarrollo de mejores métodos de entrenamiento para terapeutas (^{Hill y cols., 2017}; ^{O'Shaughnessy y cols., 2017}; ^{Reese, 2017}; ^{Ronnestad, 2016}).

Sin embargo, esto ha sido puesto en duda por factores ontológicos, éticos, epistemológicos y prácticos. Desde lo ontológico, se ha señalado que no existiría algo así como un ‘terapeuta experto', debido a que la mayor parte del cambio psicoterapéutico se debe a variables que no tienen que ver con el terapeuta (^{Mair, 1998}). Por otra parte, también se ha planteado que el concepto de expertise no sería aplicable a la psicoterapia debido a las particularidades de esta (^{Shanteau, 1992}).

En cuanto a las críticas éticas referidas a este tipo de estudios, estas advierten que se podría llegar a promover el desarrollo de una élite de terapeutas a la cual sólo podría acceder una élite de pacientes (^{Caspar, 2017}). Ahora bien, desde un plano epistemológico, se ha criticado la relevancia de los estudios que conciben la expertise terapéutica como una característica individual, sin considerar que se puede comprender el fenómeno como un emergente relacional entre terapeuta y paciente, más que una cualidad que posea un individuo en particular (^{Laitila, 2004}, ²⁰⁰⁹; ^{O'Shaugnessy y cols., 2017}). Por otro lado, se ha cuestionado la relevancia de aquellos estudios de expertise que basan sus investigaciones en situaciones experimentales en las que el estudio de tareas estructuradas o rutinarias ocurre en un ambiente controlado, ya que sus resultados no serían extrapolables a la práctica psicoterapéutica en condiciones habituales (^{Ronnestad, 2016}).

Por último, se considera que algunas investigaciones de expertos carecen de relevancia práctica para el campo disciplinar (^{Caspar, 2017}; ^{Ronnestad, 2016}). Un ejemplo de ello serían las investigaciones que se enfocan solo en el resultado y no en el proceso terapéutico, obviando que es en este último aspecto donde se podrían encontrar hallazgos relevantes que permitan mejorar la psicoterapia (^{Ronnestad, 2016}). Asimismo, se ha puesto en duda la investigación que busca entrenar terapeutas expertos en la medida en que la mayoría de los consultantes se benefician de terapeutas competentes o ‘suficientemente buenos' y, por ende, la variable ‘experto' no contribuiría en mayor medida a cambios clínicamente significativos (^{Caspar, 2017}).

DELIMITACIÓN DEL CONCEPTO DE EXPERTISE

Si bien es posible encontrar diversas definiciones de expertise psicoterapéutica (^{Caspar, 2017}), estas han sido cuestionadas desde variados frentes (^{Tracey y cols., 2014}). Además, se observa una disgregación conceptual que refleja la carencia de un modelo teórico unificado del fenómeno (^{Hill y cols., 2017}).

Según ^{Shanteau y Weiss (2014)}, la discusión respecto a la definición del concepto podría resumirse en dos posturas: aquellas con énfasis en la coherencia teórica y otras con acento en la correspondencia con lo empírico. En la primera postura se sitúan las investigaciones que han definido la expertise de manera indirecta, basándose en los hallazgos propios de otros dominios. Desde esta perspectiva, se ha entendido el concepto de expertise como sinónimo de años de experiencia, credenciales, reputación, habilidades cognitivas, etc. (p.e., ^{Hill y cols., 2017}). De igual manera, dentro de esta postura se ha discutido si es que la expertise debe definirse como una variable individual o colaborativa. Quienes se inclinan por una definición individual estiman que la clave de la expertise estaría en el desarrollo y aprendizaje del terapeuta (^{Tracey y cols., 2014}). Por su parte, aquellos que defienden una concepción colaborativa, entienden la expertise como un emergente relacional entre terapeuta y consultante, no como una propiedad de los elementos que constituyen la relación (^{Laitila, 2004}; ²⁰⁰⁹). Por otro lado, algunos autores plantean que tales posturas no son excluyentes y que habría una influencia entre las competencias individuales y los emergentes relacionales (^{Betan y Binder, 2010}).

En cuanto a la segunda postura desarrollada por ^{Shanteau y Weiss (2014)}, que enfatiza la correspondencia con lo empírico, en ella se sitúan los planteamientos que buscan definir la expertise de acuerdo con la calidad y cantidad de evidencia disponible, como es el caso de ^{Tracey y cols. (2014}; ^{Goodyear y cols., 2017}). Dentro de esta posición se ha definido a los expertos como “aquellos que presentan evidencia de su mejoría en el tiempo y demuestran un rendimiento superior medido por algo que es a la vez acordado e importante, específicamente los resultados de los clientes” (^{Goodyear y cols., 2017}. p. 6).

Una posición más conciliadora es la que asume ^{Reese (2017)}, quien no considera que enfocarse en lo teórico o en lo empírico constituyan posturas completamente opuestas, ya que ambas contribuyen al avance del estudio de la expertise. En tanto, ^{Shanteau y Weiss (2014)} señalan que el énfasis en la coherencia podría ser utilizado para realizar el análisis de una disciplina en general, mientras que poner el foco en la correspondencia empírica debería servir para analizar a los individuos expertos que la representan.

Finalmente, tal como se ha visto, se puede afirmar que la discusión acerca de qué es la expertise en psicoterapia no está zanjada y podría ampliarse más en la medida en que se consideren otros conceptos referidos a terapeutas que tendrían un rendimiento superior al de sus colegas, por ejemplo, Supershinks (^{Okiishi y cols., 2003}), Master therapist (^{Skovholt y Jennings, 2017}), highly-effective therapist (^{Chow y cols. 2015}), entre otros. En efecto, este desafío pareciera ser central en la medida en que de ello dependen el resto de los elementos de la investigación, tales como la operacionalización del concepto, el análisis de los resultados, la comparación con otros estudios, etc.

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICO-EMPÍRICA

El tercer desafío que encontramos en una investigación de expertise en psicoterapia es su fundamentación teórica y la formulación de hipótesis. Este problema está directamente relacionado a la carencia de una definición de expertise propia de la psicoterapia, debido a ello, los autores se han basado en definiciones y teorizaciones pertenecientes a otros campos disciplinares (p.e. ^{Tracey y cols., 2014}; ^{Oddli y cols., 2014}). Por esta razón, la evidencia resulta contradictoria (^{Prado-Abril y cols., 2017}) y aún no es posible determinar si se puede transferir el conocimiento de otras teorías a la psicoterapia.

Por una parte, hay quienes señalan que, tal como ocurre en otras áreas, los terapeutas mejorarían con los años de experiencia (^{Oddli y cols., 2017}) y utilizarían de manera más eficiente la información disponible para diagnosticar una situación (^{Betan y Binder, 2010}; ^{Eells y cols., 2011}). Además, en cuanto a su desarrollo profesional, este mejoraría con el entrenamiento deliberado (^{Chow y cols., 2015}) y se beneficiaría de una retroalimentación constante (^{Lambert y cols., 2002}). Sin embargo, hay argumentos que rebaten los puntos anteriores afirmando que los terapeutas no mejorarían con los años de experiencia (^{Chow y cols., 2015}), ni con el entrenamiento (^{Erekson y cols., 2017}) y que su habilidad de analizar la información no mejoraría sustancialmente una vez aprendidos ciertos elementos técnicos básicos de la tarea (^{Tracey y cols., 2014}). Asimismo, se ha evidenciado la dificultad que tendrían estos profesionales para evaluar sus propias competencias (^{McManus y cols., 2012}).

Una de las posibles causas de la evidencia contradictoria respecto al fenómeno podría ser la falta de una definición común (^{Prado-Abril y cols., 2017}). Otra hipótesis apunta a que las características de las áreas en que se han encontrado aspectos generalizables de la expertise no coincidirían con las de la psicoterapia (^{Betan y Binder, 2010}; ^{Laitila, 2004}). Concretamente, la expertise general habría surgido de tareas rutinarias, competitivas o neutras, de reglas definidas y resultados predecibles, en las que el sujeto interviene sobre un objeto sin mayores consecuencias éticas asociadas al error (^{Shanteau, 1992}).

Al contrario, la psicoterapia se caracteriza por ser una actividad en la que se interviene sobre personas, las cuales van cambiando constantemente y junto con ello el trabajo a realizar (^{Ronnestad, 2016}). Esto implicaría que el terapeuta no requiere de una habilidad estable como en las tareas rutinarias, sino de la capacidad de adaptarse constantemente a la situación, ser creativo en el uso de sus conocimientos y poder trasladarlos a situaciones diversas (^{Betan y Binder, 2010}). Además, el ejercicio de la psicoterapia conlleva consideraciones éticas que no permiten el aprendizaje a partir de ensayo y error, a diferencia de lo que ocurre en otras disciplinas (^{Shanteau, 1992}). Debido a esto, la dinámica del quehacer terapéutico no puede tener un carácter competitivo o neutro, sino que debe ser de tipo colaborativo (^{Laitila, 2004}).

Según señala ^{Reese (2017)}, es curioso que se intente reducir un fenómeno tan complejo como la psicoterapia a un conjunto mínimo de reglas que definan aquello que es el experto. Aunque es propio de la ciencia intentar replicar estudios y reproducir los hallazgos de otras disciplinas, ^{Ronnestad (2016)} advierte que es posible caer en un error epistemológico al no considerar las diferencias entre el tipo de tareas en las se mide la expertise.

El problema que se presenta en psicoterapia ha sido tematizado de manera similar en otras áreas disciplinares, en las cuales se ha buscado desarrollar teorías particulares al dominio. Un ejemplo especialmente ilustrativo se encuentra en el campo de la medicina, donde se observa que es posible replicar los hallazgos en tareas rutinarias, como el análisis de radiografías (^{Reingold y Sheridan 2011}), pero no en labores complejas como la atención a consultantes. Aquí el experto individual resulta incluso contraproducente para tareas que requieren de trabajo en equipo (^{Engestrom, 2018}).

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

En estrecha relación con los desafíos anteriores se encuentran los retos metodológicos asociados al estudio de psicoterapeutas expertos. En primer lugar, es posible advertir la dificultad para delimitar la muestra de expertos en tanto los métodos basados en credenciales, experiencia, reputación o rendimiento no han demostrado ser indicadores confiables de la expertise en este campo (^{Tracey y cols., 2015}). Frente a este problema, se ha sugerido utilizar métodos de selección basados en un conjunto de variables antes que en una sola (^{Ronnestad, 2016}). Un ejemplo de esto lo constituye el método Cochrane-Weiss-Shanteau (^{Shanteau y Weiss, 2014}; ^{Shanteau y cols., 2002}) que se basa en las variables de discriminación y consistencia, es decir, en poder identificar al experto del resto del grupo y en que su rendimiento superior sea sostenido en el tiempo. Otro caso que ilustra la propuesta de ^{Ronnestad (2016)} sería lo planteado por ^{Hills y cols. (2017)} respecto a la posibilidad de identificar expertos de acuerdo a su habilidad, funcionamiento cognitivo, resultado terapéutico, experiencia, competencias relacionales, reputación y autoevaluación.

En segundo lugar, una vez definidas las características de la muestra a seleccionar se presenta el reto de qué diseño elegir. Desde el polo cualitativo uno de los estudios más complejos que se han realizado es el del equipo de ^{L. Jennings y T.M. Skovholt (2016}; ^{Skovholt y Jennings, 2017}) acerca de lo que ellos han denominado como Master Therapist, en esta serie de estudios se han incluido trabajos de terapeutas en distintas partes del mundo. Aún así, este conjunto de investigaciones ha sido criticado debido a sus criterios de selección de muestra, a saber, mediante nominación entre pares (^{Hill y cols., 2017}), el cual, como se señaló previamente, no correlaciona con un mayor rendimiento (^{Tracey y cols., 2014}).

Desde el polo cuantitativo, se plantea el desafío sobre qué tipo de diseño es adecuado para estudiar el fenómeno y cómo conviene realizar el análisis de datos. En el caso de los diseños cuasi-experimentales se ha observado que en terapeutas expertos las habilidades que emergen en situaciones controladas, disminuyen en situaciones no-controladas (^{Ericsson, 2018}). No obstante, también se ha planteado que en estudios no-experimentales se presenta como complicación la gran cantidad de variables involucradas en la psicoterapia (^{Ronnestad, 2016}), lo cual dificulta la obtención de datos aislables.

Por último, al considerar el análisis de los datos en investigaciones de tipo cuantitativo, emerge la dificultad de aislar el efecto del terapeuta sobre el consultante (^{Firth y cols., 2019}). La principal causa de esto radica en que las características del terapeuta que contribuyen al cambio psicoterapéutico están estrechamente ligadas a su interacción con el paciente, tal es el caso del tipo de comunicación, la empatía, el diagnóstico, etc. (^{Baldwin e Imel, 2013}). Por otro lado, para quienes definen al terapeuta experto según el resultado de la terapia se suma la dificultad de que el aporte a la varianza de cambio por parte de este es bastante menor al de las variables que no dependen de él, tales como las características del consultante y su contexto (^{Wampold e Imel, 2015}). Así pues, con relación a esto último, debería agregarse la tarea de analizar los resultados no sólo de manera individual, sino también a nivel de diadas terapéuticas o factores contextuales (^{Laitila, 2004}; O'Shaugnessy y cols., 2017)

CONSECUENCIAS POLÍTICAS DE LOS RESULTADOS

Respecto a las consecuencias políticas negativas del saber experto en nuestra sociedad, resulta importante considerar lo que advierten ^{O'Shaugnessy y cols. (2017)} al señalar que “aquellos que tengan la oportunidad de definir el ‘saber' necesario para ser experto tienen un poder enorme” (p.95), el poder de investir de valor tanto a los que serán denominados expertos como a los objetos relacionados a su quehacer (^{Carr, 2010}). En otras palabras, el experto es habilitado por un poder institucional y una comunidad que lo valida para determinar lo verdadero, lo válido y lo valioso (^{Carr, 2010})

La diferencia que se genera entre expertos y no-expertos en nuestra sociedad genera dinámicas de poder (^{Carr, 2010}). En este sentido, no se debe olvidar que la ciencia puede contribuir a la reproducción de dichas dinámicas. Este poder le otorga un lugar privilegiado a los expertos al momento de participar en decisiones políticas y gubernamentales, lo cual se ha considerado un riesgo para la democracia al no tratar a los ciudadanos como iguales (^{Turner, 2001}). Además, se ha señalado que el uso del saber experto asociado a la psicología por parte de gobiernos, ha contribuido a la psicologización de los problemas sociales y despolitización de las transformaciones sociales al poner el énfasis en las características individuales de las personas (^{Klein y Mills, 2017}).

En línea con lo anterior, conviene subrayar que el poder que implica el saber experto no sólo tiene consecuencias en lo gubernamental, sino también en el gremio de la psicoterapia. Tal como señalaba ^Tophoff en 1976, el estudio de expertos conlleva el riesgo de generar una tecnocracia dentro de la disciplina. A su vez, cabe recordar que en la medida en que se delimita qué es un experto en psicoterapia y cuáles son sus habilidades y su desarrollo, también se abre la posibilidad de conocer, cuantificar, predecir, controlar y administrar a los sujetos bajo tales reglas (^{Gentz y Durrheim, 2009}). De la misma manera, al momento de considerar el mercado asociado a la psicoterapia (^{Gimeno y cols., 2018}) sería interesante abrir la pregunta acerca de qué implicancias económicas tiene este tipo de estudios.

Las consecuencias políticas antes mencionadas y cualquier otra que pudiera devenir de este tipo de estudios parecieran no ser controlables. Sin embargo, es posible tener en cuenta la experiencia de otros campos temáticos en los que se han realizado propuestas para limitar los efectos posibles asociados a la violencia epistemológica o los usos opresivos de los saberes psi. Un ejemplo de aquello son las facciones críticas dentro de la psicología (^{Teo, 2011}), lo cual invita a pensar en la posibilidad de una psicología crítica de la expertise en psicoterapia o en el desarrollo de una actitud crítica necesaria que permita comprender y declarar las dinámicas de poder relacionadas a este tipo de estudios. Otro aporte importante se encuentra en el campo de las investigaciones culturalmente sensibles o competentes, principalmente en lo referido a su preocupación acerca de cómo referirse adecuadamente a comunidades no hegemónicas para evitar los estereotipos y la reproducción de dinámicas de opresión (^{Sue, 2001}).

CONTINUIDAD DE LA INVESTIGACIÓN DE EXPERTOS EN PSICOTERAPIA

Frente a los desafíos de la investigación de expertos en psicoterapia es necesario preguntarnos cómo se debe continuar explorando este campo. Dado que algunas posibilidades de avance específicas para cada desafío ya fueron expuestas en los apartados anteriores, en esta sección se abordará la continuidad del estudio de la temática a modo general. Con este objetivo, se utilizará la clasificación de W. ^{Stiles (2015)}, la cual divide la investigación en psicoterapia en tres grupos: construcción de teorías (theory-building), enriquecimiento mediante análisis crítico o de datos periféricos (enriching) y recopilación de hechos (fact-gathering).

Considerando en su conjunto los desafíos del estudio de expertise en psicoterapeutas, pareciera ser que la mayor necesidad se encuentra en la construcción de teoría, es decir, en poder contar con una explicación internamente coherente respecto de lo que es la expertise en este campo y que permita comprender la evidencia contradictoria. Por lo visto, de ello dependen varios de los desafíos previamente planteados, tales como la definición y operacionalización del fenómeno, los diseños metodológicos, el análisis de resultados, etc.

A pesar de las dificultades antes mencionadas, el escenario actual no implica una ausencia de investigaciones de este tipo ya que, según se señaló previamente, ha habido varios esfuerzos por definir el concepto y poner a prueba ciertas hipótesis, sobre todo las provenientes de otros campos disciplinares. Sin embargo, al parecer, estos esfuerzos no han sido suficientes en términos conceptuales y metodológicos, lo que lleva a preguntarse si están dadas las condiciones para continuar directamente con el desarrollo de teorías y si es posible proponer esta vía como un camino principal o resulta necesario buscar otros.

Según ^{Stiles (2015)}, el enfoque de recopilación de datos puede ser un paso previo al de construcción de teorías. Dadas las características de este enfoque, es factible que resulte aplicable al campo de la expertise en psicoterapia ya que, tal como señala ^{Norcross y Karpiak (2017)}, el tema continúa siendo poco explorado y cuenta con escasas publicaciones.

Ahora bien, si se toma el camino de recopilación de datos pareciera ser necesario un cambio en las metodologías en línea con lo señalado por ^{Tracey y cols. (2014)}. Es decir, considerando lo expuesto sobre cada desafío que emerge del estudio de esta temática, es imperativo evitar caer en errores metodológicos, tales como definir a los expertos por años de experiencia o credenciales, caer en reduccionismos al tomar la psicoterapia como un conjunto de tareas rutinarias o un fenómeno de una sola variable, no tomar en consideración factores contextuales, etc. Por otro lado, sería interesante analizar los datos no sólo de investigaciones en terapeutas expertos, sino también de los efectos del terapeuta en general y tratarlos a partir de revisiones sistemáticas (p.e. ^{Heionen y Niessen-Lie, 2019}) y meta-análisis. De este modo, se estima más factible identificar las características que poseen los terapeutas que obtienen un mejor resultado, aunque este no sea sobresaliente.

Por último, en cuanto a los estudios de enriquecimiento, estos constituirían un nicho desde el cual promover estudios críticos que permitan analizar los efectos de este campo en términos políticos, su historia, relaciones de poder y económicas, etc. Por otra parte, como señala ^{Stiles (2015)}, el foco en el enriquecimiento de un área investigativa permite también dar cabida a desarrollos no hegemónicos o alternativos. Por lo visto, esto sería de particular relevancia para las nociones de expertise colaborativa o contextuales (p.e. ^{Laitila, 2004}, ²⁰⁰⁹; ^{O'Shaugnessy y cols., 2017}), las cuales han recibido menos atención que las nociones individualistas de expertise psicoterapéutica.

CONCLUSIÓN

El estudio de expertos en psicoterapia podría beneficiarse de una agenda investigativa que considere las brechas de conocimiento implicadas y las dificultades metodológicas declaradas por los diversos autores y autoras. Actualmente la información generada en este campo de estudio se encuentra dispersa y carece tanto de una sistematización conceptual como de un desarrollo teórico coherente. En este sentido, se evidencia la necesidad de desarrollar teorías, unificadoras o pluralistas, que permitan comprender las particularidades de la expertise psicoterapéutica y la evidencia contradictoria. Sin embargo, se considera que para lograr la construcción de modelos teóricos en esta área, la recopilación previa de datos puede ser un camino metodológico a seguir.

Posteriormente, la sistematización de la información y construcción de teorías debería realizarse desde la perspectiva de un análisis crítico de la evidencia disponible, que abarque sus aspectos metodológicos, epistemológicos y políticos. Este último punto resulta fundamental ya que, como se ha visto, entre las consecuencias políticas de este tipo de estudios está el riesgo de contribuir a reproducciones de dinámicas de poder desde el saber experto.

Por otro lado, y en la medida en que se tengan en consideración los desafíos aquí planteados, el estudio de expertos pareciera ser un campo prometedor para el desarrollo de nuevas y/o mejores formas de enseñanza de la psicoterapia, materia en la cual aún desconocemos qué metodologías y herramientas son efectivas (^{Reese, 2017}). Esto cobra particular relevancia en la medida en que los métodos tradicionales de aprendizaje de esta área como asistir a psicoterapia, a supervisión, ganar experiencia y entrenarse en una teoría y técnica particular no han demostrado un mayor efecto sobre el cambio de los consultantes (^{Alfonsson y cols., 2018}; ^{Atkinson, 2006}; ^{Chow y cols., 2015}; ^{Ereckson y cols. 2017}).

Para finalizar, consideramos necesario afirmar, tal como señalan algunos autores (^{Caspar, 2017}; ^{Ronnestad, 2016}), que si bien es posible criticar estos estudios como banales o innecesarios cuando solo se abocan a diferenciar quién es experto de quién no, dichas investigaciones adquieren un ribete ético en la medida en que pueden contribuir a la necesidad que tiene nuestra disciplina de poder asegurar una atención de calidad a los consultantes que confían en la ayuda que supuestamente un terapeuta puede entregar.