ARTÍCULO ORIGINAL

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PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME
PSEUDOEXFOLIATIVO EN UNA POBLACIÓN
INSTITUCIONALIZADA EN NAVARRA

PREVALENCE AND RISK FACTORS OF PSEUDOEXFOLIATION
SYNDROME IN INSTITUTIONALIZED GERIATRIC PATIENTS
IN NAVARRA

SAINZ GÓMEZ C¹, MORENO-MONTAÑÉS J¹, ESCUDERO BERASATEGUI JM², 
SÁDABA ECHARRI LM¹, FERNÁNDEZ HORTELANO A², GARCÍA LAYANA A¹

RESUMEN Objetivo: Estimar la prevalencia del síndrome pseudoexfoliativo (PSX) en una población geriátrica institucionalizada en Navarra. Conocer los factores de riesgo de desarrollar esta enfermedad. Material y métodos: Fueron estudiadas 268 personas de una residencia geriátrica, con una edad media de 81 años. Se investigó la presencia de material PSX en el segmento anterior mediante biomicroscopia bajo midriasis farmacológica. Se analizó su asociación con 13 factores oculares y 14 sistémicos. Resultados: El 10,1% (27) de las personas presentaba pseudoexfoliación, en 19 casos unilateral y en 8 bilateral. La frecuencia detectada entre los nacidos en Navarra fue del 7,9% frente al 21,2% de los no navarros (p=0,02), aunque dejó de ser significativa en el análisis logístico multivariante. La PSX fue 3,5 veces más frecuente entre los pacientes con insuficiencia cardíaca (p=0,01). Se asoció con el tratamiento anti-glaucomatoso, que aumentaba el riesgo por 3,2 veces (p=0,02), y con la atrofia geográfica macular asociada a la edad que multiplicaba su frecuencia por 2,6 veces (p=0,03), ambas incluso tras estratificar por edad. No se asoció la PSX con otros factores sistémicos (HTA, diabetes mellitus, etc.) y oculares (gerontoxon, catarata, etc.). Conclusiones: La prevalencia del síndrome PSX en una población institucionalizada en Navarra parece ser inferior a otras zonas de España. La relación con la insuficiencia cardíaca y la atrofia geográfica macular sugiere un posible componente vascular. Se confirma su asociación epidemiológica con la medicación antiglaucomatosa. Palabras clave: Prevalencia síndrome pseudoexfoliativo, factores riesgo.

SUMMARY Purpose: To establish the prevalence of pseudoexfoliation syndrome (PSX) in an institutionalized geriatric population in Navarra. To study the risk factors for the development of this disease. Material and methods: 268 nursing home residents were studied, with a mean age of 81 years. The presence of PSX material in the anterior segment was best appreciated by slit lamp after pupillary dilation. We assessed its association with 13 ocular factors and 14 systemic factors. Results: We found 10.1% (27) of subjects with PSX, 19 cases were unilateral and 8 bilateral. The frequency detected in subjects from Navarra was 7.9% versus 21.2% in subjects from other regions (p=0.02), although the significance was lost after multivariant logistic regression. The PSX was 3.5 times more frequent in patients suffering heart failure (p=0.01). The PSX was associated with anti-glaucomatous treatment, which multiplies the risk by 3.2 times (p=0.02); patients affected with age-related geographic macular atrophy had a 2.6 fold increased frequency (p=0.03), both after adjusting for age remained significant. We did not find any association between the PSX and other systemic factors (systemic hypertension and diabetes mellitus) or ocular factors (senile arc and cataract). Conclusions: The prevalence of PSX syndrome seems to be lower in an institutionalized population in Navarra than in other Spanish regions. The correlation with heart failure and age-related geographic macular atrophy suggests the possibility of a vascular role. The epidemiological association with increased IOP is confirmed (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 383-388). Key words: Prevalence, pseudoexfoliation syndrome, risk factors.

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Recibido: 9/1/03. Aceptado: 24/6/03.
Departamento de Oftalmología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. España. 
¹ Doctor en Medicina. 
² Licenciado en Medicina. 
Comunicación presentada en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).

Correspondencia: 
Carmen Sainz Gómez
Clínica Universitaria de Navarra
Avda. Pío XII, 36
31080 Pamplona (Navarra)
España
E-mail: csainz@unav.es 

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INTRODUCCIÓN

El síndrome pseudoexfoliativo (PSX) se caracteriza por la presencia de un material blanquecino en diversas estructuras del segmento anterior del ojo, especialmente a nivel de la pupila y de la cápsula anterior del cristalino (1,2). En una proporción variable de casos existe una elevación de la presión intraocular (PIO), apareciendo lo que se denomina glaucoma pseudoexfoliativo (1,2). Asimismo, se ha podido asociar con una mayor incidencia de cataratas, y de complicaciones intra y postquirúrgicas de las cataratas como son: la miosis intraoperatoria, la ruptura zonular o de cápsula posterior, o una intensa reacción inflamatoria (1-3). Este material PSX no es exclusivo del globo ocular, también se ha encontrado en otras zonas del cuerpo como son las meninges, el hígado, el corazón, el pulmón, el riñón y la piel (1-3), sin que se asocie con un incremento de la mortalidad (4).

La prevalencia del síndrome PSX varía según los países y las zonas geográficas, es muy frecuente en los países nórdicos mientras que en otros países como EEUU su frecuencia disminuye (1). Existen pocos estudios que hayan estudiado la prevalencia del síndrome PSX en España (1). Por todo ello, este estudio se propone estimar la prevalencia de síndrome PSX en una población institucionalizada de Navarra y buscar los posibles factores, oculares o sistémicos, relacionados con este síndrome en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal en una residencia geriátrica de Pamplona, valorando la presencia de material PSX en diversas estructuras del segmento anterior. De las 570 personas ingresadas en la residencia, el 71% (392) accedieron a colaborar. No se pudo realizar una correcta exploración a 100 personas debido a sus condiciones físico-psíquicas. De los 292 residentes restantes, 22 fueron excluidos por haber sufrido cirugía de catarata bilateral (7,5%), 1 por imposibilidad de dilatación ocular y 2 por pérdidas de información. Por lo tanto, la muestra final válida es de 268 personas. Se obtuvo el consentimiento del centro geriátrico para realizar el estudio, así como de todas aquellas personas que participaron en el mismo, y que acudieron libremente para ser estudiadas previa explicación de la exploración a la que iban a ser sometidas.

Los datos generales (filiación, antecedentes personales oftalmológicos y generales de interés, y medicación) fueron obtenidos gracias a una breve anamnesis y a la historia clínica que se inicia en el momento del ingreso en la residencia. La procedencia de los participantes fue dividida en navarros y no navarros. Todas las exploraciones oftalmológicas fueron realizadas por un único observador durante 15 días, aunque en la valoración del fondo de ojo intervino además un especialista en retina. La PIO fue tomada mediante tonometría de aplanación, tras la instilación de una gota de fluoresceína (1,5 miligramos por ml) y de clorhidrato de oxibuprocaína (4 mg por ml), con el tonómetro de contacto modelo Perkins Tonometer MK2 (Clement Clarke, International Ltd). El segmento anterior ocular se estudió en busca del material pseudoexfoliativo mediante biomicroscopia, con lámpara de hendidura, bajo midriasis gracias a la instilación de una gota de fenilefrina al 10% y otra de tropicamida al 1%, 45 minutos antes de la exploración. Se definió el síndrome PSX por la presencia de material PSX en cualquiera de los ojos del explorado. El grado de opacidad cristaliniana fue valorado por el sistema LOCS II (5). Se visualizó el fondo de ojo mediante biomicroscopia indirecta y lente de Volk de +2,2 dioptrías, junto con biomicroscopia con lámpara de hendidura y lente de no contacto de +78 dioptrías. Posteriormente se tomaron retinografías midriáticas no estereoscópicas, analizándose la mácula según el sistema de clasificación internacional de Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) (6).

En relación al análisis de los resultados obtenidos, los datos generales se presentan en forma de prevalencia y se estimó la proporción por intervalo de confianza del 95% (IC95%) gracias al programa Epitable. Mediante el programa SPSS 9,0 los datos fueron analizados a través de la regresión logística univariante para determinar si existían asociaciones estadísticamente significativas, y la intensidad de la misma es expresada como Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC95%). Posteriormente se realizó una regresión logística multivariante con las variables con significación estadística en la univariante, y además se añadió la edad por ser el posible factor de confusión en este tipo de población, la informada es presentada en forma de OR con su IC95%. En todo momento se utilizó como criterio de significación estadística una probabilidad menor de 0,05. El análisis de las variables sistémicas fue realizado por persona y de las variables oculares por ojo.

RESULTADOS

La edad media de los 268 explorados fue de 81 años DE (Desviación Estándar) 6,9 años (rango de 65 a 97 años), el 68,7% pertenecían al sexo femenino. En la tabla I se muestran todos los factores sistémicos y oculares estudiados.

La prevalencia del síndrome PSX fue del 10,1% (27 personas) de los explorados (IC95%= 6,7%-14,3%); 18 (7%) ojos derechos y 17 (6,5%) ojos izquierdos. El síndrome PSX fue unilateral en 19 casos (7,1%) y bilateral en 8 casos (3%). En la figura 1 se puede apreciar la prevalencia tanto por persona como por ojo respecto a la edad, aunque no se estableció asociación estadísticamente significativa (OR=0,978 IC95%=0,924-1,035; P=0,449). Tampoco se encontró respecto al sexo, a pesar de que la prevalencia del síndrome PSX fue del 11,4% de las mujeres frente al 7,1% de los hombres. La frecuencia de PSX entre los navarros fue de sólo un 7,9% frente a un 21,2% de los no navarros (OR=3,14 IC95%=1,19-8,23; P=0,02). Respecto a la insuficiencia cardíaca se detectó una frecuencia de PSX entre cardiópatas del 20,5% y entre no cardiópatas del 8,3% (OR=2,83; IC95%=1,15-7,04; P=0,02). También se relacionó con los antecedentes de haber sufrido una cirugía general, encontrándose que la presencia de PSX fue del 13,7% entre las personas con antecedentes de cirugía general y del 6,1% entre los pacientes que no habían sufrido cirugía general (OR=2,45; IC95%=1,01-5,97; P=0,04). Sin embargo, tras la regresión logística multivariante tan sólo la insuficiencia cardíaca continuó teniendo significación estadística (OR=3,51; IC95%=1,29-9,54; P=0,01). Estos datos pueden observarse en la tabla II donde se exponen las asociaciones estadísticas significativas obtenidas tras el análisis univariante, y tras su posterior análisis multivariante. En la figura 2 sólo se presentan los factores generales y oftalmológicos estudiados que presentaron una asociación estadísticamente significativa multivariante.

Fig. 1. Factores generales y oftalmológicos estudiados, número de casos y porcentaje.
*: la edad y la excavación papilar se representan por su media y desviación estándar. Los factores sistémicos y
los oculares (coloración de iris, gerontoxon, despigmentación de iris y dificultad en la adaptación luminosa)
se analizan por sujeto explorado debido a su simetría, y el resto de factores oculares por ojo explorado.

 

Fig. 2. Factores generales y oftalmológicos estudiados que presentaron significación estadística con la
PSX en la regresión logística multivariante (OR= Odds ratio, IC95%= intervalo de confianza del 95%;
P= significación estadística). 

 

Se estableció una relación entre la PSX y el tratamiento para el glaucoma, apareciendo la pseudoexfoliación en el 17,1% de los ojos que recibían tratamiento hipotensor ocular frente al 6,1% de los que no lo recibían (OR=3,2; IC95%=1,22—8,26; P=0,02). Tras estratificar por edad persistió dicha asociación (OR=3,21; IC95%=1,23—8,38; P=0,02). Al analizar la PIO se excluyeron los ojos bajo tratamiento antiglaucomatoso; la media de PIO entre el grupo sin PSX fue de 16,29 (DE 3,2) mm Hg y 16,17 (DE 3,0) mm Hg en el grupo con PSX, esta diferencia no era estadísticamente significativa (P=0,84).

Se prestó un interés especial en la búsqueda de una posible asociación entre la PSX y los diversos signos de la DMAE (tabla III). Tan sólo fue estadísticamente significativa (p=0,03) con la atrofia geográfica (OR=2,5; IC95%=1,07—5,86), significación que persistió tras estratificar por con la edad (OR=2,6; IC95%=1,11- 6,28, P=0,03) (fig. 2).

 

DISCUSIÓN

La prevalencia del síndrome PSX puede depender de diversos factores, como son: el diseño del estudio, el tipo de muestra (población general, pacientes oftalmológicos), la zona geográfica, el sistema de detección de la PSX, la habilidad del explorador, la dilatación o no de la pupila, etc., y de otra serie de factores desconocidos hasta la fecha (7). La prevalencia de PSX detectada en el presente trabajo se sitúa en el 10,1%, muy por encima del 1,39% detectado por McCarty (8) entre población institucionalizada del estado de Victoria en Australia, aunque inferior al 26% establecido por Peräsalo (9) que también realizó su estudio entre población alojada en residencias geriátricas en Finlandia. Todo ello a pesar de que la edad, que es el factor más habitualmente relacionado, son prácticamente iguales en los tres trabajos, tanto en el rango como en la media.

No menos conocido es el hecho de que la prevalencia de PSX presenta una distribución geográfica. Algunos trabajos realizados entre población geriátrica no institucionalizada presentan prevalencias bajas como el 5% de USA (10) o de Australia (8), cifras por debajo del 10,1% del presente trabajo, e incluso del 7,9% de los explorados de origen navarro. El lugar de nacimiento dentro de un mismo país puede provocar notables diferencias como ha ocurrido en este trabajo, con un 7,9% frente al 21,2% según sean los explorados navarros o no, y a pesar de que el 98,5% habían residido de forma predominante en Navarra, con una forma de vida y ambiente similares. El 21,2% de los no navarros se asemeja más al 18% detectada por Moreno-Montañés en Galicia entre población general (11). En este mismo sentido Colin (12) en Francia detectó frecuencias que variaban entre el 0% en el norte, el 8% en el sudeste, y el 16,3% en la Bretaña, en un estudio realizado entre población general.

Otro hallazgo constatado es la asociación epidemiológica entre la PSX y el glaucoma que lleva a requerir tratamiento hipotensor ocular para prevenir su desarrollo (13,14).

La relación entre los factores sistémicos y la prevalencia de síndrome PSX sólo obtuvo significación estadística en el análisis univariante con el antecedente de cirugía general; y en el análisis uni y multivariante con la insuficiencia cardíaca. La asociación entre la insuficiencia cardíaca y la pseudoexfoliación ha sido citada por otros autores: así Mitchell en el estudio sobre prevalencia de PSX y su relación con enfermedades sistémicas dentro del grupo Blue Montains encuentra una correlación positiva entre la PSX y el infarto de miocardio, la angina cardiaca y la hipertensión (15). Asimismo, Repo (16) encuentra que los ataques isquémicos transitorios son dos veces más frecuentes en pacientes con PSX que entre quienes no la presentaban de la misma edad. Por lo que se puede sugerir que la identificación de PSX puede ser un indicador para la detección de individuos con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, a pesar de que varios autores y el presente estudio encuentran una mayor frecuencia de enfermedad vascular cardíaca, hasta el momento no se ha encontrado que esta enfermedad sistémica produzca mayor mortalidad: ni Ringol (4) ni Shrum (17) encuentran una mayor tasa de mortalidad cardiovascular o cerebrovascular en pacientes con síndrome PSX. Por lo que parece que el depósito de este material sólo tiene efectos negativos sobre el ojo, aunque tampoco en todos los trabajos se demuestran dichas asociaciones (8).

Se estableció una asociación entre la PSX y la DMAE, más concretamente con la forma tardía seca. Previamente tanto Kozobolis (18) en Grecia, Allingham (14) en Islandia, y Kling (19) en Francia establecieron asociaciones significativas en el análisis univariante de los datos con la DMAE; sugiriendo factores etiopatogénicos comunes como la edad, las radiaciones solares, genéticos, circulatorios, etc. A pesar de que en estos estudios la asociación no persistió tras el análisis multivariante de las variables en estudio, no es así en nuestro caso que persiste, incluso tras la estratificación por edad. Sin embargo, autores como Hirvelä (20) en Finlandia no pudo establecer ninguna relación entre ambas entidades.

No se detectaron asociaciones con la hipertensión arterial o la Diabetes Mellitus, tal como otros autores ya han publicado (7,14).

En resumen, la prevalencia del síndrome pseudoexfoliativo en una población institucionalizada en Navarra se sitúa en una cifra baja, alrededor del 10%, siendo más baja entre los pacientes de origen navarro que entre la población no navarra. La frecuencia de esta población no navarra es similar a otras zonas de España con alto índice de prevalencia del síndrome PSX. La relación de la pseudoexfoliación con la insuficiencia cardíaca y la atrofia geográfica macular sugiere un posible origen vascular de estas enfermedades, si bien hace falta estudios observacionales analizando más concretamente cuál es el origen de esta alteración vascular común.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Moreno Montañés J. Glaucoma Pseudoexfoliativo. España: Ediciones Universidad de Navarra, S.A.; 1995; 17, 27.        [ Links ]

2. Naumann GO, Schlotzer-Schrehardt U, Kuchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemic manifestation. Ophthalmology 1998; 105: 951-968.         [ Links ]

3. Schlotzer-Schrehardt UM, Koca MR, Naumann GO, Volkholz H. Pseudoexfoliation syndrome. Ocular manifestation of a systemic disorder? Arch Ophthalmol 1992; 110: 1752–1756.         [ Links ]

4. Ringvold A, Blika S, Sandvik L. Pseudo-exfoliation and mortality. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 255–256.         [ Links ]

5. Chylack LT Jr, Leske MC, McCarthy D, Khu P, Kashiwagi T, Sperduto R. Lens opacities classification system II (LOCS II). Arch Ophthalmol 1989; 107: 991-997.         [ Links ]

6. Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, Chisholm IH, Coscas G, Davis MD et al. An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Surv Ophthalmol 1995; 39: 367-374.         [ Links ]

7. Aasved H. The geographical distribution of fibrillopathia epitheliocapsularis, so-called senile exfoliation or pseudoexfoliation of the anterior lens capsule. Acta Ophthalmol (Copenh) 1969; 47: 792-810.         [ Links ]

8. McCarty CA, Taylor HR. Pseudoexfoliation Syndrome in Australian adults. Am J Ophthalmol 2000; 129: 629-633.         [ Links ]

9. Perasalo R, Raitta C. The prevalence and type of glaucoma in geriatric patients. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992; 70: 308-311.         [ Links ]

10. Hiller R, Sperduto RD, Krueger DE. Pseudoexfoliation, intraocular pressure, and senile lens changes in a population-based survey. Arch Ophthalmol 1982; 100: 1080-1082.         [ Links ]

11. Moreno Montanes J, Alcolea Paredes A, Campos Garcia S. Prevalence of pseudoexfoliation syndrome in the northwest of Spain. Acta Ophthalmol (Cophen) 1989; 67: 383-385.         [ Links ]

12. Colin J, Le Gall G, Le Jeune B, Cambrai MD. The prevalence of exfoliation syndrome in different areas of France. Acta Ophthalmol (Suppl) 1988; 184: 86-89.         [ Links ]

13. Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1319-1324.         [ Links ]

14. Allingham RR, Loftsdottir M, Gottfredsdottir MS, Thorgeirsson E, Jonasson F, Sverisson T et al. Pseudoexfoliation syndrome in Icelandic families. Br J Ophthalmol 2001; 85: 702-707.         [ Links ]

15. Mitchell P, Wang JJ, Smith W. Association of pseudoexfoliation syndrome with increased vascular risk. Am J Ophthalmol 1997; 124: 685–687.         [ Links ]

16. Repo LP, Terasvirta ME, Koivisto KJ. Generalized transluminance of the iris and the frequency of the pseudoexfoliation syndrome in the eyes of transient ischemic attack patients. Ophthalmology 1993; 100: 352–355.         [ Links ]

17. Shrum KR, Hattenhauer MG, Hodge D. Cardiovascular and cerebrovascular mortality associated with ocular pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol 2000; 129: 83-86.         [ Links ]

18. Kozobolis VP, Detorakis ET, Tsilimbaris MK, Vlachonikolis IG, Tsambarlakis IC, Pallikaris IG. Correlation between age-related macular degeneration and pseudoexfoliation syndrome in the population of Crete (Greece). Arch Ophthalmol 1999; 117: 664-669.         [ Links ]

19. Kling F, Colin J. Potential association of (PEX) with age-related macular degeneration (ARMD): review of the literature. J Fr Ophtalmol 2001; 24: 7-12.         [ Links ]

20. Hirvela H, Luukinen H, Laara E, Sc L, Laatikainen L. Risk factors of age-related maculopathy in a population 70 years of age or older. Ophthalmology 1996; 103: 871-877.         [ Links ]