ARTÍCULO ORIGINAL

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CORRELACIONES ENTRE EL ANALIZADOR DE GROSOR
RETINIANO (RTA) Y EL LÁSER CONFOCAL DE BARRIDO
(HRT) EN EL ESTUDIO DE LA PAPILA

CORRELATIONS BETWEEN RETINAL THICKNESS ANALYZER
(RTA) AND CONFOCAL SCANNING LASER TOMOGRAPHY (HRT)
IN OPTIC DISC ANALYSIS

MARTÍNEZ DE LA CASA JM¹, GARCÍA FEIJOÓ J¹, CASTILLO GÓMEZ A¹, GARCÍA SÁNCHEZ J¹

RESUMEN Objetivo: Determinar si las medidas obtenidas en el estudio de la papila con el analizador de grosor retiniano (Retinal Thickness Analyzer, RTA) se correlacionan adecuadamente con las obtenidas con el láser confocal de barrido (Heidelberg Retina tomograph, HRT). Métodos: Se estudiaron 20 ojos de 20 sujetos normales. El contorno papilar fue dibujado por un mismo explorador en ambos instrumentos. Se obtuvieron resultados para 10 variables que reciben idéntica denominación en ambos aparatos y que aportan información sobre la morfología papilar y su excavación. Resultados: De las 10 variables estudiadas únicamente en tres de ellas los resultados mostraron una fuerte correlación entre ambos aparatos: la profundidad máxima de la excavación (Maximun Cup Depth, r=0,926, p=0,001), la profundidad media de la excavación (Mean Cup Depth, r=0,857, p=0,001) y la medida de la morfología de la excavación (Cup Shape Measure, CSM, r=0,672, p=0,002). En el resto de variables estudiadas, el rango de las correlaciones osciló entre 0,001 (área de la excavación) y 0,488 (volumen de la excavación). Conclusiones: Los parámetros que aportan información sobre la morfología de la excavación son los que muestran una mejor correlación entre ambos aparatos. La subjetividad del examinador a la hora de dibujar los límites de la papila en ambos instrumentos podría reducir la potencia de las correlaciones en los otros parámetros estudiados. Palabras clave: Glaucoma, topografía papilar, láser confocal de barrido, analizador de grosor retiniano.

SUMMARY Objectives: To determine if the measures obtained in an optic disc study using the retinal thickness analyzer (RTA) can be adequately correlated with values provided by the confocal scanning laser Heidelberg Retina Tomograph (HRT). Methods: We analyzed 20 eyes of 20 normal subjects. The contours of the optic disc were drawn by a single operator using both instruments. The data compared were the values of 10 variables denoted in the same way by each instrument and these provided information on disc and cup morphology. Results: Of the 10 variables, only the following three showed clear correlation between the two instruments: maximum cup depth (r=0.926, p=0.001), mean cup depth (r=0.857, p=0.001) and cup shape measure (CSM, r=0.672, p=0.002). The correlation shown by the remaining variables ranged from 0.001 (cup area) and 0.488 (cup volume). Conclusions: The variables showing best correlation between instruments were those providing information on cup morphology. Operator subjectivity when drawing the disc contour using each device could account for the lower incidence of correlation of the other variables examined (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 21-26). Key words: Glaucoma, optic disc topography, confocal scanning laser tomography, retinal thickness analyzer.

  

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Recibido: 8/5/03. Aceptado: 16/1/04.
Hospital Clínico San Carlos. Instituto de Investigaciones Oftalmológicas Ramón Castroviejo.  Madrid. España.
¹ Doctor en Medicina.

Correspondencia: 
José María Martínez de la Casa
C/.Cavanilles, 33, 3.º A
28007 Madrid
España
E-mail:martinezcasa@jazzfree.com 

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INTRODUCCIÓN

El estudio topográfico de la papila ha adquirido en los últimos años una especial relevancia en el estudio de los pacientes glaucomatosos. La búsqueda de una prueba objetiva que permita de una manera sencilla establecer un diagnóstico o realizar el seguimiento del paciente con glaucoma ha estimulado el desarrollo de nuevas tecnologías. Dentro de estas innovaciones destaca el Heidelberg Retina Tomograph (HRT; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) como el referente actual en este tipo de análisis (1-4). Desde comienzos de los años 90, el láser confocal de barrido ha ido ganando aceptación y extendiendo su uso de forma progresiva. De una forma no invasiva, nos permite estudiar el nervio óptico y aporta multitud de datos sobre la topografía papilar e, indirectamente, sobre el estado de la capa de fibras nerviosas de la retina.

El Retinal Thickness Analyzer (RTA, Talia Technology Ltd, Mevaseret, Israel), desarrollado por Zeimer (5,6), que ha sido fundamentalmente empleado en el estudio de la patología retiniana (7), también permite hacer un estudio topográfico de la papila. Utiliza un láser de Helio-Neón como fuente de luz con una longitud de onda de 543 nm que se encuentra dentro del espectro de luz verde. El estudio completo con el RTA se basa en 16 zonas de análisis que permiten estudiar, además de la papila, el grosor retiniano en la región macular, el cual se ha mostrado útil en el diagnóstico de los pacientes con glaucoma (8). Ambos instrumentos ofrecen los datos bajo la misma denominación, lo que facilita la comparación de los resultados.

El objetivo del siguiente trabajo es comparar los datos ofrecidos por ambos instrumentos en el estudio de la papila en sujetos normales.

  

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio transversal en 20 ojos de 20 sujetos normales. Los criterios de inclusión utilizados fueron: edad entre 20 y 50 años, presión intraocular sin tratamiento menor de 21 mmHg y perimetría blanco-blanco normal (Octopus tG1, Interzeag AG, Switzerland). Fueron excluidos del estudio todos aquellos pacientes con una morfología papilar anómala o con halos de atrofia peripapilar, pacientes con defectos de refracción mayores de 5 dioptrías de esfera o más de 2 dioptrías de cilindro y aquellos pacientes con cualquier otro tipo de patología ocular concomitante.

El análisis del nervio óptico se llevó a cabo en el mismo día para cada paciente con ambos instrumentos. Con el HRT se tomaron tres imágenes del nervio óptico validadas por el control de calidad del software del aparato que fueron integradas en una imagen media de la que se obtuvieron los datos. Con el RTA se obtuvo una topografía de la papila resultado de la combinación de las cuatro zonas de análisis de nervio óptico que marca el aparato. La delimitación del contorno de la papila se realizó de forma manual en ambos instrumentos, basándonos en una fotografía del nervio óptico con el fin de buscar puntos de referencia que permitiesen colocar los límites de la manera más precisa posible. Los parámetros estudiados fueron los siguientes: área de disco (AD), área de la excavación (AE), relación excavación papila (E/P), área del anillo (AA), variación de altura del contorno (VAC), volumen del anillo (VA), volumen de la excavación (VE), profundidad media de la excavación (PMeE), profundidad máxima de la excavación (PMaE) y morfología de la excavación (CSM).

Para la comparación de los resultados ofrecidos por ambos aparatos se realizó un análisis de fiabilidad determinando para cada uno de los parámetros estudiados el coeficiente de correlación intraclase (r) con un intervalo de confianza del 95%. Se corrigió el efecto de comparaciones múltiples mediante el test a posteriori de Bonferroni, aceptando como significativas p<0,005 (0,05/número de contrastes). Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS 11.0 para Windows.

  

RESULTADOS

Se estudiaron 20 ojos de 20 pacientes con una edad media de 37,3 DE 7,2 años. La presión intraocular media de los pacientes estudiados fue de 16,2 DE 2,1 mmHg. El defecto medio del campo visual fue de 1,2 DE 0,7 dB y la varianza de pérdida media fue de 1,7 DE 0,3 dB. En la tabla I se exponen las medias y desviaciones estándar de los parámetros estudiados con ambos instrumentos. Los coeficientes de correlación para las variables estudiadas aparecen representados en la tabla II. Se encontraron buenas correlaciones en el estudio de los parámetros relacionados con la excavación: volumen de la excavación (r= 0,488, p=0,034), morfología de la excavación (r=0,672, p=0,002, fig. 1), profundidad media de la excavación (r=0,857, p=0,001, fig. 2) y profundidad máxima de la excavación (0,926, p=0,001, fig. 3), mientras que en el resto de los parámetros las correlaciones fueron prácticamente inexistentes, con coeficientes de correlación entre 0,001 y 0,324.

 

La potencia estadística del estudio fue superior al 90% para las variables que mostraron una correlación estadísticamente significativa.

  

DISCUSIÓN

El RTA permite hacer un estudio topográfico de la papila de forma rápida y no invasiva de manera análoga al que se puede obtener con el HRT. De las dieciséis zonas de estudio de que consta el análisis completo de cada paciente, las cuatro primeras son las utilizadas para reconstruir una imagen del nervio óptico a partir de las cuales se van a obtener los resultados. Las otras doce zonas permiten estudiar el grosor retiniano en la región macular. El software del aparato utiliza un algoritmo que detecta la localización de la capa de fibras nerviosas y del epitelio pigmentario, y calcula el grosor de la retina como la distancia existente entre esas dos capas.

El principal problema, tanto del HRT como del RTA, para el estudio de la papila radica en que es una prueba que pretende ser objetiva se introduce un componente muy importante de subjetividad que puede limitar la reproducibilidad de las medidas: en ambos instrumentos el examinador ha de delimitar el contorno de la papila para que puedan ser mostrados los resultados. Con ambos instrumentos, es necesario el apoyarse en una fotografía o en la exploración oftalmoscópica para poder buscar puntos de referencia que permitan delimitar con exactitud el contorno. En el caso del RTA esta labor se ve facilitada, ya que ofrece una imagen en escala de grises que permite delimitar la papila de una forma mas precisa. En el caso del HRT, el pobre contraste en la imagen resultante hace que en muchas ocasiones se sitúe el contorno de forma errónea, lo que podría condicionar los resultados. Para realizar las medidas del anillo neurorretiniano y de la excavación, ambos instrumentos colocan automáticamente un plano de referencia 50 micras por debajo del contorno papilar fijado por el examinador. Este plano de referencia arbitrario puede sufrir variaciones con la edad o con la progresión del daño glaucomatoso, lo cual limita su utilidad en el seguimiento de los pacientes. Nuestros resultados muestran que las correlaciones en aquellos parámetros que son independientes del límite marcado del nervio óptico (volumen de la excavación, profundidad máxima y media de la excavación y la morfología de la excavación) se encuentran dentro del rango bueno-excelente, mientras que, en aquellos parámetros en los que interviene el contorno papilar, las correlaciones son prácticamente inexistentes.

Los parámetros independientes del contorno han sido los que han mostrado una mayor utilidad en la discriminación entre sujetos normales y glaucomatosos y en la correlación entre el daño estructural detectado por el HRT y el funcional manifestado por las alteraciones perimétricas. Uchida (9) atribuye a la morfología de la excavación (CSM) una sensibilidad del 83% y una especificidad del 86% en la detección del daño glaucomatoso. Mikelberg (10) y Bathija (11) introducen el CSM dentro de sus funciones discriminantes con las que obtienen la mayor rentabilidad diagnóstica. Nosotros hemos observado una adecuada correlación en el CSM obtenido con ambos aparatos (r=0,672). Si observamos la distribución (fig. 1) de la correlación en el caso del CSM y excluimos un único punto que claramente se aleja de la línea de tendencia, el coeficiente de correlación aumenta hasta 0,831. Éste puede ser considerado como excelente y permitiría, al menos en teoría, extrapolar los resultados obtenidos en la literatura con el HRT al estudio de nuestros pacientes con el RTA.

La correlación entre los parámetros estructurales y el estado del campo visual en los pacientes glaucomatosos ha sido también ampliamente estudiada. Brigatti (12), utilizando el láser confocal de barrido, encontró una correlación significativa entre el CSM y el defecto medio y la desviación estándar corregida de la perimetría blanco-blanco. El volumen de la excavación y la profundidad media de la misma también mostraron una menor correlación con los índices de campo visual. Teesalu (13) estudió la correlación entre los parámetros topográficos y los índices de la perimetría azul-amarillo, encontrando que las mejores correlaciones se obtienen en el caso del CSM y de la profundidad media de la excavación, concluye que estos parámetros serían los más importantes en el diagnóstico precoz del glaucoma. Nuestros resultados muestran una correlación excelente en el estudio de la profundidad media de la excavación medida con el RTA y el HRT (r=0,857).

En resumen, el RTA es otra herramienta más en el estudio topográfico de los pacientes glaucomatosos. Presenta las mismas limitaciones que el HRT en el estudio de la papila: la delimitación del contorno no es automática y las mediciones de altura del anillo neurorretiniano y de la profundidad de la excavación se basan en un plano de referencia fijado de forma arbitraria que, además, varía con la edad y con la progresión del daño glaucomatoso. Nuestros resultados muestran una adecuada correlación únicamente en los parámetros independientes del anillo de delimitación, si bien, por otra parte, estos parámetros se han mostrado como los más importantes en el estudio y seguimiento de los pacientes glaucomatosos con el láser confocal de barrido.

  

BIBLIOGRAFÍA

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9. Uchida H, Brigatti L, Caprioli J. Detection of structural damage from glaucoma with confocal laser image analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: 2393-2401.         [ Links ]

10. Mikelberg FS, Parfitt CM, Swindale NV, Grahan SL, Drance SM, Gosine R. Abillity of the heidelberg retina tomograph to detect early glaucomatous visual field loss. J Glaucoma 1995; 4: 242-247.         [ Links ]

11. Bathija R, Zangwill L, Berry CC, Sample PA, Weinreb RN. Detection of early glaucomatous structural damage with confocal scanning laser tomography. J Glaucoma 1998; 7: 121-127.         [ Links ]

12. Brigatti L, Caprioli J. Correlation of visual field with scanning confocal laser optic disc measurements in glaucoma. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1191-1194.         [ Links ]

13. Teesalu P, Vihanninjoki K, Airaksinen PJ, Tuulonen A, Laara E. Correlation of blue-on-yellow visual fields with scanning confocal laser optic disc measurements.Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 2452-2459.         [ Links ]