ARTÍCULO ORIGINAL

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INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA MONOCAPA
COMO TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA
QUERATOPATÍA BULLOSA

MONOLAYERED AMNIOTIC MEMBRANE TRANSPLANTATION
AS A PALLIATIVE TREATMENT FOR BULLOUS KERATOPATHY

LÓPEZ FERRANDO N¹, CELIS SÁNCHEZ J¹, GONZÁLEZ DEL VALLE F¹, LÓPEZ MONDÉJAR E¹

RESUMEN Objetivo: Comprobar la eficacia del injerto de membrana amniótica en monocapa en la mejoría sintomática a corto y medio plazo de la queratopatía bullosa no susceptible de queratoplastia. Sujetos y métodos: Se realizó injerto de membrana amniótica en cinco pacientes con queratopatía bullosa no susceptibles de queratoplastia. Se valoró la necesidad de lente terapéutica pre y post operatoria, la existencia de dolor, la presencia de bullas (y número de cuadrantes a los que afectaba), de defectos epiteliales, y de restos de membrana amniótica a los 4 y 14 días, y a los 1, 2, 4, y 6 meses de la cirugía. Resultados: A los 14 días ningún paciente presentaba dolor, defecto epitelial o bullas. Sin embargo, la desaparición progresiva de la membrana iba acompañada de aumento de la sintomatología y de las bullas. A los 6 meses, 4 de 5 pacientes necesitaban la utilización de lente terapéutica. Conclusiones: El injerto de membrana amniótica reduce la sintomatología de la queratopatía bullosa a corto plazo y preserva la anatomía corneal. A los 6 meses de la cirugía, la mejoría anatómica y sintomática no evita la necesidad de la utilización de lente de contacto terapéutica. Palabras clave: Edema corneal, membrana amniótica, trasplante.

SUMMARY Purpose: To determine the efficacy of monolayered amniotic membrane transplantation for short and medium-term symptomatic improvement in those cases of bullous keratopathy where a penetrating keratoplasty is not indicated. Methods: Amniotic membrane transplantation was performed in five patients with symptomatic bullous keratopathy in which penetrating keratoplasty was not indicated. Data about bandage contact lens need before and after surgery, existence of ocular pain, occurrence and extension of bullae, epithelial defects, and persistence of amniotic membrane, were obtained at days 4 and 14, and months 1, 2, 4 and 6 after surgery. Results: No pain, bullae or epithelial defects were present at day 14 in any patient. However, progressive dissolvement of the amniotic membrane was accompanied with more bullae and pain. At 6th month, 4 of 5 patients required bandage contact lens. Conclusion: Amniotic membrane transplantation alleviates short-term symptomatic bullous keratopathy and preserves corneal anatomy. Six months after surgery, anatomical and symptomatic improvement does not avoid the need of bandage contact lens (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 27-32). Key words: Corneal edema, amnion, transplantation.

  

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Recibido: 10/4/02.Aceptado: 15/12/03.
Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Mancha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real).
¹ Licenciado en Medicina. 
Comunicación presentada en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).
Los autores no tienen interés comercial o económico en ninguno de los productos mencionados en el artículo.

Correspondencia:
Nicolás López Ferrando C/. Narciso Serra, 25, 6.º D
28007 Madrid
España
E-mail: nlopezf@jazzfree.com 

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INTRODUCCIÓN

La queratopatía bullosa (QPB) es una patología causada por la descompensación endotelial corneal y caracterizada por edema corneal estromal y formación de vesículas o bullas epiteliales. Los pacientes con QPB tienen una reducción en su agudeza visual y dolor. La hidratación masiva de la córnea provoca adelgazamiento y ruptura en la membrana de Bowman y escasa adherencia epitelial con formación de bullas y erosiones recurrentes. El tratamiento de elección en presencia de potencial visual es la queratoplastia penetrante o lamelar endotelial. Cuando este potencial está limitado o bien el trasplante de córnea no es una opción razonable, se realizan diferentes alternativas para reducir el dolor, como lentes de contacto terapéuticas, recubrimientos conjuntivales, punciones estromales o queratotomías anulares entre otras (1).

La aparición en los últimos años de la membrana amniótica (MA) como tratamiento de diferentes afecciones de la superficie ocular ha supuesto un importante cambio en la manera de actuar ante dichas patologías. Ha sido empleada principalmente como fuente de membrana basal capaz de aportar diferentes factores de crecimiento al entorno corneal. Las aportaciones prácticas más consolidadas son como ayuda a la reepitelización [úlceras, perforaciones (2,3), defectos parciales de stem cell limbares (4), cirugía de pterigión (5),...], disminución en la inflamación y cicatrización (6,7), y últimamente ha sido descrita su utilidad en el tratamiento sintomático de la QPB (1), por la desaparición de dichas bullas.

Nuestro objetivo es comprobar la validez de dichas afirmaciones, y valorar la permanencia del efecto a corto y medio plazo.

  

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Estudio observacional longitudinal de cohorte retrospectivo.  

Sujetos

Se seleccionaron aquellos pacientes de la Sección de Córnea e Inmunología Ocular de nuestro centro con QPB sintomática que rechazaron el tratamiento mediante queratoplastia penetrante (QPP) o que fueron considerados no susceptibles de mejoría visual con dicho tratamiento.  

Técnica quirúrgica

Se realizó a todos los pacientes un injerto de membrana amniótica (TMA) monocapa procedente del Banco de Ojos «Mancha-Centro» (Alcázar de San Juan, Ciudad Real), criopreservada de acuerdo a los protocolos de Tseng (3). Bajo anestesia tópica, tras retirar previamente todo el epitelio corneal hasta 1 mm de limbo, se realizó sutura continua de la MA con la membrana basal hacia arriba utilizando Nylon 10-0. A aquellos pacientes a los que tras la técnica recidivaron bullas sintomáticas, se les practicó punción estromal y/o ajuste de lente de contacto terapéutica (LCT).

Métodos

Se valoró la necesidad de LCT pre y post operatoria, la existencia de dolor, la presencia de bullas (y número de cuadrantes a los que afectaba), de defectos epiteliales, y de restos de membrana amniótica (MA) a los 4 y 14 días, y a los 1, 2, 4, y 6 meses de la cirugía.

  

RESULTADOS

Se practicó la técnica en 5 pacientes. Tres de ellos rechazaron la QPP por su mal estado general; y a los otros dos no se les consideró susceptibles de mejora visual, debido a ambliopía (1 caso) y a agujero macular ya intervenido (1 caso).

La etiología de la QPB fue postquirúrgica en todos los casos; 1 caso tras extracción intracapsular de cristalino 11 años antes; 1 caso tras facoemulsificación con rotura capsular y lente de cámara anterior; 1 caso tras facoemulsificación y vitrectomía por agujero macular; y dos casos tras facoemulsificación sin complicaciones, uno de ellos con córnea gutata previa.

En la tabla I se muestran los resultados a los 14 días y 6 meses tras la cirugía. El 80% de los pacientes (4 de 5) precisaban de LCT para el dolor previamente a la cirugía. Tras la cirugía, se produjo la desaparición completa del dolor en el 100% de los casos antes de los 14 días, junto con la reepitelización completa.

El 100% (5 de 5) de los pacientes presentaban bullas preoperatoriamente en los cuatro cuadrantes de la córnea, que desaparecieron por completo a los 14 días, reapareciendo éstas progresivamente en las siguientes revisiones: A los 6 meses, 4 pacientes (80%) presentaban de nuevo bullas, en una extensión de 1 cuadrante de media. Dos de estos pacientes precisaron punción estromal y, finalmente, junto con los otros dos pacientes que recidivaron las bullas, precisaron de LCT a los 6 meses de la cirugía, por la reaparición del dolor.

Tras la cirugía, todas las córneas epitelizaron por completo antes de los 14 días. No se observaron defectos epiteliales posteriormente en ningún caso.

La MA desapareció rápidamente en todos ellos, persistiendo pequeños restos en cinco casos a los 6 meses de la cirugía. Siempre coincidió la reaparición de bullas con las zonas en las que había desaparecido la membrana más precozmente, y nunca reaparecieron en el epitelio suprayacente a estos últimos restos (figs. 1 y 2).

 

Fig. 1. Queratopatía bullosa con restos de membrana
 amniótica a los 6 meses de la cirugía.

 

Fig. 2. Mismo caso con fluoresceína. Se aprecian
 microbullas alrededor de los restos de membrana.

La única complicación destacable fue un caso con una uveítis con hipopión al mes de la cirugía, en ausencia de defecto epitelial o queratitis infecciosa, que se resolvió sin secuelas con tratamiento tópico de esteroides y antibióticos (ciprofloxacino). El cultivo del exudado conjuntival fue estéril.

  

DISCUSIÓN

Este trabajo, pese al escaso número de pacientes que no permite estudio estadístico, apunta la mejoría espectacular de la sintomatología de la QPB a corto plazo mediante TMA monocapa. Sin embargo, estos resultados parecen no perdurar en el tiempo.

Las ventajas de esta técnica respecto a otras descritas para reducir la sintomatología de la QPB estriban en que no se rompe la barrera epitelial limbar, evitando la invasión corneal por epitelio conjuntival (1), lo que permite preservar la anatomía de cara a posibles futuros procedimientos sobre la córnea. La aportación de membrana basal por la MA refuerza su unión al epitelio y promueve su migración y diferenciación (1). Asimismo, el estroma de la MA suprime la señalización del factor de crecimiento transformante ß (TGF ß) lo que reduce la cicatrización por la disminución de la proliferación y diferenciación de los fibroblastos limbares (8).

Aunque no se produce una reducción en la cantidad de pacientes que precisen LCT a los 6 meses de la cirugía respecto a la situación preoperatoria, no hubo episodios de desepitelizaciones, y la cantidad de bullas y la intensidad del dolor fueron menores. Esto hace pensar que quizá mediante la repetición de la técnica o bien mediante la realización de un injerto bi o multi capa se podrían mejorar los resultados.

La ausencia de bullas en las zonas con persistencia de membrana, así como la recidiva de bullas en las áreas con desaparición precoz de la membrana apuntan a que quizá sea la técnica multicapa la ideal para conseguir resultados duraderos. Se necesitan estudios más amplios con las técnicas mono y multicapa para verificar tanto los resultados de este trabajo como las hipótesis apuntadas.

Respecto al episodio de hipopión en un paciente, se ha propuesto la etiología inmune en estos casos. El único caso descrito (9) sucedió en un caso con TMA repetidos de un mismo donante, con cultivo estéril, y que respondió adecuadamente a esteroides. Nuestro caso sucedió en un primer TMA, si bien tras un mes de persistencia de la membrana. Esta larga exposición a antígenos extraños puede desencadenar asimismo una reacción inmune. Esta posible etiología vendría apoyada por la ausencia de queratitis, la buena respuesta al tratamiento y la negatividad del cultivo del exudado conjuntival. Sin embargo, no se puede descartar con absoluta certeza el origen infeccioso al haber empleado ciprofloxacino como parte del tratamiento.

Por todo ello, pensamos que el TMA monocapa puede ser una alternativa a corto plazo en la mejora sintomática de la QPB no susceptible de QPP. A los 6 meses los resultados empeoran sensiblemente, por lo que se deberían realizar estudios más amplios con técnicas alternativas como el TMA multicapa.

  

BIBLIOGRAFÍA

1. Pires RT, Tseng SC, Prabhasawat P, Puangsricharern V, Maskin SL, Kim JC et al. Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1291-1297.         [ Links ]

2. Hanada K, Shimazaki J, Shimmura S, Tsubota K. Multilayered amniotic membrane transplantation for severe ulceration of the cornea and sclera. Am J Ophthalmol 2001; 131: 324-331.         [ Links ]

3. Lee SH, Tseng SC Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol 1997; 123: 303-312.         [ Links ]

4. Tseng SC, Prabhasawat P, Barton K, Gray T, Meller D Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. Arch Ophthalmol 1998; 116: 431-441.         [ Links ]

5. Shimazaki J, Shinozaki N, Tsubota K. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon. Br J Ophthalmol 1998; 82: 235-240.         [ Links ]

6. Shimazaki J, Yang HY, Tsubota K. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns. Ophthalmology 1997; 104: 2068-2076.         [ Links ]

7. Meller D, Pires RT, Mack RJ, Figueiredo F, Heiligenhaus A, Park WC et al. Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns. Ophthalmology 2000; 107: 980-990.         [ Links ]

8. Tseng SC, Li DQ, Ma X. Suppression of transforming growth factor beta isoforms, TGF-b receptor type II, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix. J Cell Physiol 1999; 179: 325-335.         [ Links ]

8. Gabler B, Lohmann CP. Hypopyon after repeated transplantation of human amniotic membrane onto the corneal surface. Ophthalmology 2000; 107: 1344-1346.         [ Links ]