SECCIÓN HISTÓRICA

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LA OFTALMOLOGÍA AL ALCANCE DEL MÉDICO RURAL (1919)

LÓPEZ DE LETONA C¹

Durante las primeras décadas del siglo XX los médicos generalistas que ejercían en el medio rural veían con frecuencia pacientes afectados de procesos oculares. Como la especialidad no estaba aún desarrollada en su totalidad era frecuente que la única entidad patológica que estuviese a su alcance fuese las cataratas, por ello y por la idea de que era preciso que «estuviesen maduras» para poder ser intervenidas, el envío de estas clases de pacientes a un oftalmólogo podía ser demorado.

No era extraño que en realidad se tratase de otros procesos patológicos que podían llevar a los afectados hasta la ceguera casi total.

Es en 1919 cuando el oftalmólogo vallisoletano José Cilleruelo Zamora publica un trabajo en La Clínica Castellana a fin de que los colegas rurales pudiesen orientarse frente a pacientes con determinada patología ocular para ser atendidos cuanto antes por el especialista.

Ya apuntamos en otros trabajos datos de interés respecto a cómo estaba la oftalmología en Valladolid durante estas décadas. Cilleruelo fue uno de los primeros oftalmólogos de la capital del Pisuerga, pudiendo citar también a los Alvarado quienes como es sabido trabajaron en el Instituto Oftalmológico fundado por ellos.

En el artículo que estamos comentando se hacía mención aparte de las cataratas a otras dos afecciones oculares cuya sintomatología debe conocer el médico rural, al menos de manera superficial, estamos hablando de la atrofia papilar y el glaucoma.

En cada una de estas tres entidades se indicaban la existencia de dos clases de síntomas: subjetivos y objetivos.

La catarata, sobre todo si aparece en la senilidad, puede no dar síntomas objetivos de comienzo, si bien aparecen posteriormente modificaciones en la refracción, los enfermos afirman que su visión ha disminuido. Si la opacidad es central los síntomas aparecen antes, asegurando los pacientes que ven mejor al anochecer.

Por contra, en las opacidades periféricas se ve bien a plena luz del día y si el iris estuviese en miosis no es raro la aparición de episodios breves de miopía o dificultades en la lectura observando «que sus ojos se fatigan pronto y que las letras bailan».

También se pueden ver moscas volantes o puntos negros en su campo visual, igualmente irradiaciones alrededor de las luces, incluso diplopía o poliopía que Cilleruelo atribuye al astigmatismo irregular del cristalino.

Todo depende de la evolución de la catarata, provocándose pérdida rápida de visión hasta quedarse casi ciego, pero percibiendo al menos cierta sensación lumínica sin que se vean los objetos y sus formas.

Objetivamente la fecha de aparición de las cataratas ocurre por lo general después de los sesenta años sin que aparezcan otras alteraciones evidenciables.

Al examen con luz oblicua (que incluso puede practicar un facultativo generalista) se advierten evidentes alteraciones cristalinianas y si la catarata es cortical hay estrías que convergen en el centro del cristalino.

Cita una curiosa técnica exploratoria llamada de «las imágenes catóptricas de Purkinge», al proyectar «La luz de una bujía» sobre la córnea aparecen tres imágenes: una sobre la superficie corneal convexa, algo más pequeña que la real y derecha; otra segunda más grande que la real también derecha y otra tercera invertida y menor que las anteriores.

En las opacidades cristalinas falta esta última.

Indica finalmente que en las cataratas la tensión ocular no está aumentada... y eso que por entonces la única percepción de la tensión ocular solía ser la táctil, incluso comparándola con la de los ojos del explorador.

En la atrofia papilar, los síntomas subjetivos suelen ser secuentes a sintomatología nerviosa, pudiendo ser muchas veces consecuencia de una meningitis que afecta a su vez al nervio óptico. Es más demostrable la atrofia de ambas estructuras oculares.

Objetivamente aparece con mayor frecuencia en la edad media de la vida, aunque en ancianos puede ser secuente a la esclerosis de la arteria oftálmica, a su vez muy unida al nervio óptico.

En cuanto a la exploración con la luz oblicua se advierte el signo de Argyll Robertson: «La pupila reaccionando perfectamente durante la acomodación y la convergencia, no se modifica en nada bajo la influencia de la luz».

Del mismo modo se perciben las tres imágenes de Purkinge. El campo visual está muy estrechado e incluso a medida que transcurre el tiempo se va perdiendo la percepción cromática por este orden: verde, rojo y azul.

Apunta después Cilleruelo síntomas al examen oftalmoscópico, cosa que puede resultar difícil de efectuar para un médico rural. La papila está decolorada hasta llegar al blanco total (que compara de un modo algo jocoso con el corte de un rábano), todo se debe en realidad a la ausencia de vasos.

Finalmente el glaucoma subjetivamente tiene carácter bilateral y comienza con una mínimma disminución de la acomodación e incluso cierto grado de presbicia debido a la compresión del músculo ciliar por la hipertonía del cristalino..

No es raro la asociación de glaucoma con otras afecciones de tipo cardíaco o calculoso pudiendo presentar el paciente gran cantidad de síntomas de tipo general.

Objetivamente es más frecuente en los hipermétropes, la córnea puede aparecer de forma normal, si bien posteriormente habría vesículas o ulceraciones.

A la luz oblicua se observa disminuida la cámara anterior, el iris casi contacta con la cara posterior de la córnea. Todo está originado por la compresión de esta última.

El campo visual se estrecha hacia abajo y hacia adelante debido, a juicio de nuestro oftalmólogo, a que la papila siempre se afecta más del lado temporal. A medida que la afección progresa el campo se estrecha más aún.

La tensión ocular aumenta en tanto que el examen oftalmoscópico puede ofrecer una papila deprimida y los vasos sanguíneos presentan «una tortuosidad característica del glaucoma».

Existen incluso diversos grados dentro de la excavación glaucomatosa.

En suma, estamos ante un trabajo de divulgación destinado a los médicos generalistas cuya mejor actitud en estos casos debe ser enviar al paciente cuanto antes al oftalmólogo.

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¹ IOBA. Valladolid. España.