¿Están obsoletos los colirios midriáticos en la preparación preoperatoria de cirugía de catarata?

Are mydriatic eye-drops before cataract surgery obsolete?

He leído con gran interés el artículo de Benatar-Hasefay et al (1) en el que se menciona un aspecto al que sin duda los oftalmólogos prestamos escasa atención y que, sin embargo, es de gran importancia si tenemos en cuenta que la cirugía de catarata es uno de los actos quirúrgicos más frecuentemente practicados.

Según los autores, tras el uso de midriáticos tópicos, que dicho sea de paso es el método más difundido para la dilatación preoperatoria de pacientes en nuestro país, un 15% de pacientes van a presentar mareos y un 9,9% ataxia. Este porcentaje podría ser reducido a 1,3% y 2% respectivamente si prescindimos de su uso y utilizamos exclusivamente lidocaina y adrenalina intracamerular al inicio de la cirugía. El evitar estos efectos adversos adquiere especial relevancia en la época actual del auge de la cirugía ambulatoria y del alta precoz.

La relación causa efecto podría estar en relación con efectos anticolinérgicos tras la absorción sistémica de los fármacos instilados vía tópica. Un posible factor de confusión podría ser el uso de sedación durante la cirugía. Sería interesante conocer si en el presente estudio no se había utilizado sedación en ninguno de los pacientes, o si había alguna diferencia entre los grupos que pudiera haber influido en los resultados obtenidos.

Los autores han utilizado como midriáticos tópicos una combinación de tropicamida y ciclopentolato, pero no debemos olvidar que en nuestro medio es muy frecuente el uso de fenilefrina tópica, que en estos casos, añadiría además un riesgo de efectos adversos sistémicos cardiovasculares.

Además de la seguridad del régimen utilizado, es esencial conocer su eficacia para la finalidad con la que se utilizan, es decir respecto a la midriasis obtenida. Del estudio presente se desprende que ambas pautas son eficaces, aunque el grupo que no recibió colirios anticolinérgicos requirió con más frecuencia la administración de dosis suplementarias de midriático, lo que indirectamente hablaría a favor de una menor eficacia con la midriasis exclusivamente intracamerular.

Siguiendo la línea de los autores, Cionni (2) propone el uso exclusivo de lidocaína intracamerular sin midriáticos preoperatorios, con el que obtiene una midriasis adecuada en 90 segundos, aunque utiliza 0,3 ml de adrenalina en la solución salina balanceada de irrigación para favorecer el mantenimiento de la midriasis. Los autores del presente estudio no hacen referencia a este uso suplementario de adrenalina en el líquido de irrigación, quizá para diferenciar mejor la eficacia de ambos grupos. Sería interesante conocer si esta práctica podría reducir la necesidad de dosis suplementarias de midriático durante la cirugía, incrementando la eficacia del método propuesto.

Otra alternativa interesante es la referida por Lundberg et al (3) que utilizan ciclopentolato 0,1%, fenilefrina 1,5% y Xilocaína 1% intracamerulares obteniendo una midriasis rápida y adecuada en 20 segundos, 1 mm menor que tras la aplicación de midriáticos tópicos, pero con las ventajas añadidas de producir una dilatación más duradera con menos tendencia a la contracción durante la cirugía y de producir menos molestias de deslumbramiento en los pacientes. No encontraron diferencias entre grupos respecto a pérdida endotelial o inflamación postoperatoria.

Finalmente, quiero felicitar a los autores por su excelente trabajo y sobre todo por dar un paso más en el perfeccionamiento de nuestra práctica quirúrgica habitual. La midriasis intracamerular exclusiva reduce considerablemente el riesgo de efectos adversos sistémicos, reduce también el riesgo de toxicidad local en la superficie ocular, y permite la obtención de una midriasis adecuada para la cirugía de catarata sin incrementar el daño endotelial o la inflamación postoperatoria (1-3). Queda por establecer el régimen más adecuado. Por un lado el uso de lidocaina y adrenalina presenta la ventaja de una recuperación más rápida de la visión en el postoperatorio inmediato debido al retorno más rápido de la pupila a su tamaño normal, aunque quizás en determinados pacientes este hecho podría determinar más dificultades al final de la cirugía. Por otro lado, el régimen intracamerular referido por Lundberg determina una midriasis más mantenida que puede facilitar la cirugía, pero retrasa la recuperación visual del paciente. Sea cual sea el método que se imponga, la idea propuesta por Benatar-Hasefaty et al tiene visos de acabar imponiéndose en el futuro.

Francisco J. Muñoz Negrete
Ramón y Cajal. Madrid

BIBLIOGRAFÍA

1. Benatar-Haserfaty J, Álvarez de Rementería-Fernández L, Muriel García A. Facoemulsificación sin midriasis preoperatoria: beneficios para el paciente. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 53-58.

2. Cionni RJ, Barros MG, Kaufman AH, Osher RH. Cataract surgery without preoperative eyedrops. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2281-2283.

3. Lundberg B, Behndig A. Intracameral mydriatics in phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2366-2371.

Réplica

Estimado Sr. Director:

Agradecemos los comentarios constructivos y el interés mostrado por Muñoz-Negrete hacia nuestro trabajo (1).

Nos gustaría resaltar algunos aspectos que pudieran no haber quedado lo suficientemente claros. En primer lugar, la frecuencia de efectos secundarios tras la administración de ciclopentolato y tropicamida, no es extrapolable a otras situaciones, ya que en nuestro estudio hubo sesgos de observador y de sobredosificación. Por otro lado se descartó el factor de confusión del uso de sedación durante la cirugía ya que dentro de los criterios de exclusión estaba el «empleo de sedantes 4 horas antes o durante la cirugía». En segundo lugar, aunque no era el objeto de este estudio, la eficacia para obtener midriasis era menor en el grupo sin dilatación preoperatoria, hecho que para los autores careció de trascendencia clínica en cuanto a dificultades técnicas o duración de la facoemulsificación con anestesia tópica. En tercer lugar la administración intracamerular de 0,1-0,125 ml de lidocaína 1% y adrenalina 1/200.000 (5 mg/ml) con toda probabilidad supone una mejor dosificación del fármaco empleado, menor cantidad del mismo, un efecto midriático inmediato aunque no mantenido en el tiempo.

Jacobo Benatar Haserfaty
Ramón y Cajal. Madrid

BIBLIOGRAFÍA

1. Benatar-Haserfaty J, Álvarez de Rementería-Fernández L, Muriel-Garcia A. Facoemulsificación sin midriasis preoperatoria: beneficios para el paciente. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79:53-58.