ARTÍCULO ORIGINAL

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PORTADORES CRÓNICOS DE BACTERIAS
CONJUNTIVALES PATÓGENAS. POSIBLE RIESGO
EN LA CIRUGÍA DE CATARATAS

CHRONIC CARRIERS OF PATHOGEN CONJUNCTIVAL
BACTERIA. POSSIBLE RISKS IN CATARACT SURGERY

FERNÁNDEZ RUBIO E¹, CUESTA RODRÍGUEZ T²

 

 

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Recibido: 16/12/03. Aceptado: 8/10/04.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Departamento de Oftalmología, Laboratorio de Análisis Clínicos del Instituto Oftálmico, Madrid. España.
1 Doctor en Farmacia. Laboratorio de Análisis Clínicos.
2 Licenciado en Medicina. Departamento de Oftalmología.

Correspondencia: 
Elisa Fernández Rubio
C/. Vizconde de los Asilos, 12, 2.º B
28027 Madrid
España

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INTRODUCCIÓN

Aunque la flora ocular externa es el principal contaminante infeccioso de la cirugía intraocular (1) y esta flora existe en la mayoría de los pacientes que se operan de cataratas, los protocolos de profilaxis quirúrgica no aseguran la esterilidad de la misma (2).

La incidencia de endoftalmitis posquirúrgica infecciosa (EPI) es pequeña (3,4); sin embargo, continúa siendo imprevisible la aparición de esta grave infección, a veces devastadora.

Para mejorar la prevención de la EPI se ha aconsejado diseñar la profilaxis quirúrgica teniendo en cuenta los factores de riesgo conocidos del paciente (5), lo que supondría particularizar dicha profilaxis. Por el contrario, en los últimos años, la profilaxis de la cirugía de cataratas se ha generalizado empíricamente debido la asunción ya histórica de que la flora conjuntival de los pacientes cambia de un día para otro. El estudio que más se ha citado para apoyar este argumento (6) se realizó en 21 escolares de enseñanza secundaría, sanos, sin cataratas y con escasa flora conjuntival; otro estudio describe los resultados de 15 cultivos sucesivos de 13 sujetos, también sanos (7). Aunque estudios posteriores (8,9) delimitaban mejor la persistencia y transitoriedad de la flora conjuntival preoperatoria.

Al estudiar el efecto de la antibioterapia tópica para erradicar la flora conjuntival preoperatoria distinta a la normal (Staphylococci coagulasa negativos y Corynebacteria sp.), en una muestra de gran tamaño (10), se observó que parte de los pacientes que presentaban estas bacterias que llamaremos patógenas, volvían a tenerlas 48 horas después de acabar el tratamiento con un antibiótico al cual esas bacterias eran sensibles «in vitro». Exceptuando los tratamientos mal cumplidos, cabe pensar que, en algunos pacientes, existe un reservorio de determinadas bacterias que recolonizan las conjuntivas tras acabar el tratamiento. En el caso de la flora normal, el reservorio parece ser la piel (1,11); sin embargo, identificar el reservorio de las demás bacterias, que aparecen en las conjuntivas de pacientes con cataratas es más difícil porque su presencia es menos frecuente (12).

Si esas bacterias, más agresivas permanecen en la conjuntiva prolongada y reiteradamente, el riesgo de contaminar en la cirugía de cataratas estaría aumentado, y es posible que para prevenir este riesgo hubiese que eliminar su reservorio, al menos temporalmente.

El objeto del presente estudio es conocer la frecuencia de portadores habituales de bacterias no normales en la conjuntiva de los pacientes que se van a operar de cataratas y de sus características, con el fin encontrar asociaciones entre las bacterias y las patologías de estos pacientes, que se pudieran identificar como factores de riesgo de EPI, con fiabilidad.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Desde noviembre de 1993 a diciembre de 1997 fueron operados en nuestro hospital 784 pacientes de cataratas de ambos ojos, en dos cirugías separadas por 213 días (DE = 170). Dichos pacientes pertenecían al área sanitaria 1 de Madrid y no se les aplicó ningún criterio clínico de selección para ser incluidos en este estudio, es decir, son absolutamente todos los pacientes que cumplían la condición de ser operados dos veces durante el período citado, de forma consecutiva.

El cultivo preoperatorio de ambas cirugías se realizó según método de rutina, descrito recientemente (12). Los resultados de estos cultivos preoperatorios se registraron en la base de datos (dBASE-III-PLUS, versión 1.0 IBM/MSDOS), del Laboratorio, incluyendo ambos ojos en un mismo registro. Retrospectivamente, se identificaron los dos cultivos preoperatorios de cada uno de los 784 pacientes, dentro de la base de datos general, mediante un programa auxiliar en dBASE-III-PLUS, diseñado a tal efecto. Comprobándose la fecha de las dos cirugías por medio del sistema de codificación de diagnósticos y procedimientos quirúrgicos implantado en nuestro hospital (13).

Para valorar la representatividad de la muestra de 784 pacientes se comparó la frecuencia de su flora conjuntival preoperatoria, en la primera cirugía, con la frecuencia de esta flora en la población de referencia de nuestro hospital (12). Después se comparó la flora preoperatoria de las dos cirugías.

Se identificaron los pacientes que presentaban las mismas bacterias consideradas patógenas en las dos cirugías, estimando su porcentaje para el 99% de la población y dividiéndoles por tipos de bacterias; también se identificaron los pacientes que presentaban cultivo estéril en ambas cirugías, tabulando los datos demográficos de ambos grupos para su posterior comparación.

Se buscaron algunas características clínicas asociadas a riesgo de EPI en la cirugía de cataratas (3,14-17), en las historias clínicas de los pacientes portadores habituales de bacterias patógenas y en aquellos con los dos cultivos estériles, para comparar su frecuencia en ambos grupos.

Por último, se comprobó si las variaciones significativas en la frecuencia de las bacterias en las dos cirugías y su repetición en los pacientes llamados portadores habituales, eran debidos a influencias climáticas; teniendo en cuenta que en nuestra población de referencia (12) se ha demostrado que la flora típica de la piel aumenta, significativamente, su frecuencia en la conjuntiva de mayo a julio y la flora típica de las vías respiratorias en otoño y en primavera globalmente (18).

Las especies bacterianas de escasa prevalencia se agruparon para permitir el cálculo estadístico. Los valores medios y las desviaciones típicas fueron calculados con el programa Epi Info TM 6.04d, y las pruebas de Chi² con Excel 97 (Microsoft Office); el intervalo de confianza con método tradicional.

RESULTADOS

La edad media de los 784 pacientes, en su primera cirugía, fue de72,1 años (DE = 10,0), similar (p<0,05) al valor obtenido en la población de referencia de nuestro Hospital (71,2 años, DE = 11,0), en 4.432 pacientes consecutivos (12), y la proporción de mujeres (53,1%) también era similar (p<0,01) a la de la población de referencia (53,4%). La frecuencia de los grupos de gérmenes aislados en el primer cultivo de los 784 pacientes también era estadísticamente igual (prueba de Chi²) que en la población de referencia (tabla I).

En la tabla II se comparan las frecuencias bacterianas obtenidas en las dos cirugías de los 784 pacientes. Las bacterias de todos los grupos fueron menos frecuentes en la segunda cirugía, excepto en el grupo Staphylococcus coagulasa negativa; en los grupos Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus sp. la diferencia fue significativa (p<0.05). La proporción de cultivos realizados en otoño más primavera para la primera y segunda cirugías fue similar (60.4 y 59.4% respectivamente).

De los 30 Streptococcus Pneumoniae aislados en el primer preoperatorio, el 43,3% aparecen en otoño y primavera, y de los 15 aislados en el segundo preoperatorio el 66,7%; de ambas cirugías sólo se repiten 2 casos. De los 26 Haemophilus sp. del primer preoperatorio el 50% se aíslan en el mismo período, y de los 13 del segundo el 61,5%; también se repiten solo 2 casos.

En la tabla III se describen las características demográficas de los 31 pacientes (3,95% de la muestra, intervalo de confianza de 3,93 a 3,97, para p<0,01) en que se aislaron las mismas bacterias patógenas en las dos cirugías, especificadas para cada tipo de aislamiento, así como las de los 57 pacientes que tuvieron cultivos estériles ambas veces. Sólo la edad resultó ser un factor asociado (p<0,01) a la colonización prolongada de las conjuntivas por bacterias patógenas.

De los 16 pacientes en que se aisló Staphylococcus Aureus en los dos preoperatorios, sólo en un caso se produjeron los dos aislamientos en el período de mayor prevalencia (mayo a julio). En los portadores habituales de bacterias del grupo «otros bacilos Gram negativos» todas eran especies Proteeae (1 Morganella Morganii y 4 Proteus Mirabilis).

En la tabla IV se recogen las características clínicas, relacionadas con una mayor incidencia de endoftalmitis en la cirugía de cataratas, que preexistían en los 31 pacientes con bacterias patógenas persistentes y en los 57 con ambos cultivos estériles.

DISCUSIÓN

La población considerada en este estudio tenía una flora conjuntival estadísticamente igual a la de nuestra población de referencia (tabla I), en su primer preoperatorio; por lo que se puede deducir que un 3,95% de los pacientes que se operan de cataratas en nuestra área sanitaria tienen sus conjuntivas colonizadas por bacterias patógenas durante períodos de al menos 213 días (DE = 170). Se podría objetar que el resultado fuese un hallazgo casual, debido a la baja tasa encontrada; sin embargo, son conocidos los casos de colonización persistente de las conjuntivas por Staphylococcus Aureus y Proteus Mirabilis (8,9,19), aunque no conocemos la magnitud de este hallazgo en los pacientes con cataratas porque no hemos encontrado su cuantificación. En relación con estos dos gérmenes, Fahmy et al. (20) estudiaron, en 1974, la flora de la conjuntiva, de la nariz y de la piel de la cara, en 499 pacientes que iban a ser operados de cataratas y encontraron que existía una estrecha relación entre la colonización de la conjuntiva y la piel de la cara por Staphylococcus Aureus y bacilos Gram negativos aerobios (excepto Haemophilus sp.), siendo los de la familia Proteeae los más frecuentes de estos colonizadores. También describieron estos autores una mayor proporción de dichos bacilos Gram negativos en los varones, dato que se repite entre los portadores crónicos de nuestro estudio (tabla III).

La diferencia en las frecuencias de Staphylococcus Aureus, en las dos cirugías de los 784 pacientes, no fue significativa (tabla II); de los aislamientos de esta bacteria en los dos preoperatorios de 16 pacientes, solo un caso podría atribuirse a factores climáticos, por lo que se puede suponer que existen otros factores que facilitan la presencia de dicha bacteria en la conjuntiva durante largos períodos.

La colonización conjuntival por Staphylococcus Aureus se ha asociado recientemente a la afección de dermatitis atópica (19). La proximidad anatómica de piel y mucosas, junto con el mecanismo de colonización conjuntival propuesto por estos autores, hace suponer que la disponibilidad de esta bacteria en la conjuntiva de los pacientes afectados por esta dermatitis es constante, y por tanto el riesgo de contaminación intraocular lo sería también en la cirugía de cataratas. No conocemos la incidencia de esta dermatitis en nuestro entorno, ni se ha podido determinar si los 16 pacientes recolonizados por esta bacteria en este estudio (tabla III) padecían esta enfermedad, pero si se han descrito las enfermedades de la piel como factor de riesgo de endoftalmitis en la cirugía de cataratas (15), por lo que sería interesante estudiar prospectivamente esta asociación, que de confirmarse afectaría al 2% de nuestras cirugías de cataratas.

No hemos encontrado en la literatura otras causas de colonización conjuntival habitual por otras especies patógenas. Sin embargo, se ha descrito la existencia de portadores crónicos de especies de la familia Proteeae, muy persistentes, en la piel de las ingles, entre pacientes geriátricos que tenían habitualmente bacteriuria debida a estas mismas bacterias (21). La colonización de la piel contigua a la fuente de origen de estas bacterias parece más fácil que la colonización de la piel de la cara y las conjuntivas encontrada por Fahmy et al (20), aunque el contacto prolongado con objetos contaminados, como las toallas, podría ser un mecanismo posible, en personas de visión reducida. Los portadores conjuntivales de estas bacterias (0,64% de nuestras cirugías de cataratas), aunque son menos numerosos, aportan un riesgo añadido en caso de producir EPI, pues el resultado visual es peor que en las EPI producidas por otras bacterias (22-24).

En cuanto a las bacterias que colonizan e infectan habitualmente las vías respiratorias (Streptococcus, Haemophilus, Neisseria, etc.), es sabido (11) que producen conjuntivitis cuya prevalencia presenta un comportamiento estacional. En los preoperatorios de pacientes con cataratas la prevalencia mensual de dichas bacterias en la conjuntiva presenta el mismo comportamiento estacional (18), pero se desconoce la duración de su período de colonización. En relación con esta idea se ha descrito, por ejemplo, que los Streptococcus Pneumoniae, de portadores nasofaríngeos, desaparecen de forma espontánea en 4 semanas en el 68% de los casos, en 8 semanas en el 87% y en 12 semanas en el 94% de sus portadores (25). Como el período transcurrido entre las dos cirugías de un paciente fue muy variable (valor medio 213 días y DE = 170), no se puede deducir ningún dato a cerca de la permanencia de esta flora estacional en la conjuntiva. No obstante, el escaso número de pacientes que tiene la misma típica flora respiratoria en sus dos preoperatorios (tabla III), y el hecho de que el porcentaje de Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus sp. aislados en el segundo preoperatorio en otoño y primavera sea mayor que en la primera cirugía, indicaría la permanencia temporal y variable de este tipo de flora, que suponemos dependerá también del estado de salud de los pacientes. Por otra parte, se ha descrito (14) que existe una asociación entre los pacientes con enfermedades respiratorias y la incidencia de EPI, por lo que sería útil conocer la existencia de dichas enfermedades entre los portadores de bacterias de origen respiratorio, que se operan de cataratas.

Por todo lo dicho, la permanencia de las bacterias en la conjuntiva, parece depender de su lugar de procedencia. También parece existir cierto paralelismo entre la forma de presentación de la EPI debida a cada tipo de bacterias y su procedencia, como se deduce de tres estudios realizados en el Bascom Palmer Eye Institute (Florida), sobre tres series de endoftalmitis debidas a tres grupos de bacterias. En la primera serie (26), de 20 casos de endoftalmitis postcataratas debidas a Staphylococcus Aureus, 19 (95%) cursaron de forma aguda. En la segunda serie (27), de 38 casos EPI debidos a Streptococcus sp. tras la cirugía de cataratas, solo 16 (42,1%) se presentaron de forma aguda. Por último, de 29 endoftalmitis postcataratas debidas a bacilos Gram negativos (28), 24 casos (82,8%) fueron agudas y de las 5 no agudas, tres fueron producidas por Haemophilus sp. En nuestra opinión, cabe suponer que Streptococcus sp. y Haemophilus sp. no están siempre disponibles en la conjuntiva en el momento de la cirugía, pero pueden aparecer en cualquier momento; en tanto que los demás bacilos Gram negativos y Staphylococcus Aureus parecen estar siempre disponibles o su mecanismo de acción es siempre similar.

De las características demográficas de nuestros portadores de bacterias patógenas (tabla III), solo la edad ha resultado ser un factor estadísticamente asociado a esta condición de portador (p<0,01), aunque no se encontraron referencias de resultados similares.

En el análisis de las enfermedades sistémicas y anomalías oculares preexistentes en los pacientes portadores de bacterias patógenas conjuntivales que se iban a operar de cataratas (tabla IV), no se ha podido demostrar, estadísticamente, que esos riesgos de padecer EPI estén asociados a la condición de portador de bacterias patógenas, por el escaso tamaño de la muestra; sin embargo, dichas condiciones preexistentes eran más frecuentes en los portadores crónicos de patógenos que en los pacientes con cultivos estériles de repetición.

Quizá el riesgo más fuerte de desarrollar una EPI lo tengan aquellos pacientes, que al operarse de cataratas, además de ser portadores conjuntivales de bacterias patógenas tengan alguna de las patologías crónicas subyacentes antes citadas. Por ello sería necesario un amplio estudio prospectivo para determinar dicho riesgo que, de existir, justificaría una profilaxis específica de la patología asociada. No obstante, de los datos obtenidos en este estudio se puede colegir que, en la profilaxis de la cirugía de cataratas, la erradicación de las bacterias procedentes de la piel implica mecanismos diferentes que la de aquella flora típica del sistema respiratorio.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Ingeniero Industrial D. Antonio Eladio Antolín Heriz el desarrollo del programa auxiliar en dBASE-III-PLUS para identificar a los pacientes operados de los dos ojos en cirugías separadas.

 

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