ARTÍCULO ORIGINAL

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EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS REFRACTIVOS EN LASIK MIÓPICO

EVALUATION OF REFRACTIVE PROGNOSIS FACTORS IN MYOPIC LASIK

DONOSO R¹, MURA JJ¹, LÓPEZ M¹

 

RESUMEN Introducción: Nuestro objetivo es evaluar los resultados refractivos de LASIK miópico, según refracción preoperatoria. Método: En 200 ojos, agrupados en 4 grupos por esfera y cilindro preoperatorio, se compraró distintos parámetros refractivos postoperatorios: predictibilidad, agudeza visual (AV) e índices de seguridad (IS) y eficacia (IE). Resultados: Ordenados por esfera: La esfera se corrige mejor que el cilindro, subcorrigiéndose las más miopes (p< 0,0171). El astigmatismo residual fue muy similar y la predictibilidad ±1 D fue menor para los grupos más miopes. Ordenados por cilíndro: el cilindro alto se subcorrige (p< 0,05) e hipercorrige la esfera (p= 0,0469). El astigmatismo residual entre los grupos menores y mayores dio una diferencia de –0,32 x 90º y la predictibilidad ±1D fue de 98 a 94% para esfera y de 96 a 88% para cilindro respectivamente. El Equivalente de Defocus <1 D fue 74 y 46% para la esfera y 82 y 38% para el cilindro, para grupos menos y más miopes respectivamente. La AV pre y postoperatoria disminuye a menor esfera o cilindro. El IS >1,0 fue similar al IE (±0,9), por esfera y cilindro preoperatorio. La predictibilidad de AV con corrección 20/25 fue de 100% a 60% por esfera, y para 20/30 por cilindro de 100% a 83%, en los grupos menos y más miopes respectivamente. Conclusiones: El análisis por grupos de error refractivo preoperatorio permite determinar su influencia para mejorar el pronóstico y tratamiento Lasik. Es muy seguro y eficaz para todos los grupos, y su inexactitud depende fundamentalmente del astigmatismo y en menor grado de la esfera preoperatoria. A mayor astigmatismo se debe disminuir la ablación esférica y aumentar la cilíndrica. Palabras Claves: Lasik miópico, factores pronósticos.

SUMMARY Purpose: Our objective was to evaluate myopic Lasik refractive results according to preoperative refraction findings. Methods: In 200 eyes, classified into 4 groups according to preoperative sphere and cylinder findings, different postoperative refractive parameters were compared: predictability, visual acuity (VA), security index (SI) and efficacy index (EI). Results: Grouped by sphere: spherical correction was better than cylindrical correction. Highest negative spheres resulted in undercorrection (p< 0.0171). The residual astigmatism was similar and the predictability within ± 1.0D was lower for the most myopic groups. Grouped according to cylinder: the higher the cylinder, the more cylinder undercorrection (p< 0.05) and more sphere overcorrection was achieved (p= 0.0469). Between the lowest and highest cylinder levels, the residual astigmatism difference was of -0.32 x 90º and predictability ± 1.0 D was of 98 and 94% for the sphere and 96 and 88% for the cylinder respectively. Defocus Equivalent <1 D for the lowest and highest myopic groups was 74 vs. 46% for the cylinder and 82 vs. 38% for the sphere respectively. Pre and postoperative VA were lower for higher spheres or cylinders. SI >1.0 was similar to EI (±0.9), for preoperative sphere and cylinder groups. Best corrected visual acuity (BCVA) of 20/25 by sphere was 100% vs. 60% and of 20/30 by cylinder was 100% vs. 83%, for lower and higher myopic groups respectively. Conclusions: Analysis by grouping preoperative refractive errors is helpful for establishing its influence and improving LASIK prognosis and treatment. This procedure is effective and safe for all groups, and its inaccuracy is due more to astigmatism than to spherical error. As astigmatism increases, less spherical and higher cylindrical ablation should be performed (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 179-186). Key words: Myopic Lasik, prognostic factors.

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Recibido: 27/1/03. Aceptado: 15/3/05.
Clínica Oftalmológica Pasteur.
¹ Doctor en Medicina.

Correspondencia:
Rodrigo Donoso R.
Profesor Asistente de Oftalmología Universidad de Chile
Avda. Luis Pasteur 5917
5570775 Vitacura (Santiago de Chile) Chile
E-mail: rdonoso@pasteur.cl

INTRODUCCIÓN

En general, lo primordial que el paciente busca en una cirugía refractiva Lasik es quedar lo más cerca de la emetropía sin anteojos o lentes de contacto, y por lo tanto como cirujano oftalmólogos debemos informarle el pronóstico real de este procedimiento. Para ello debemos conocer lo mejor posible la predictibilidad, según la condición refractiva del paciente, además de los posibles riesgos y complicaciones. La mayoría de las publicaciones se refieren más bien a resultados promedios, globales, de evaluación de grupos en que se incluyen amplios rangos de miopía y astigmatismo, dando una idea muy general sin ser aplicables al paciente individual. Si bien para miopías bajas y moderadas los resultados son excelentes, para miopías moderadas a altas los resultados, se sabe son muy variables por el amplio rango de miopía preoperatoria, y más confusos aún serían los resultados para distintos grados de astigmatismo (1).

Con el objetivo primario de aclarar el pronóstico refractivo individual y así también en forma secundaria conocer y manejar mejor nuestro nomograma, tema del cual se han preocupado en profundidad otros autores como Anderson y Lindstrom, Payvar S y Reviglio VE, (2-4), evaluamos los resultados y pronóstico refractivo del procedimiento LASIK en miopía y astigmatismo, según el tipo de refracción preoperatoria.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron prospectivamente 200 casos de LASIK para miopía y/o astigmatismo, realizados por 1 cirujano (R.D.R.) con el Excimer Nidek EC-5000, con el mismo nomograma y microquerátomo Hansatome^® (Bausch & Lomb Company, US). Con un seguimiento mínimo de 3 meses (promedio de 202 días) se analizaron los datos, ordenándolos de mayor a menor según esfera y cilindro preoperatorio, en 4 grupos de 50 (tabla I).

Entre los grupos preoperatorios definidos, se determinó y/o comparó los siguientes resultados postoperatorios: Esfera, cilindro, cambio del astigmatismo medio, el cilindro refractivo inducido quirúrgicamente (CRIQ), astigmatismo residual, equivalente de defocus y análisis astigmático mediante el método de promedio vectorial «double angle plot». Se empleó el programa Sanan Comprehensive Outcomes Reporting^®.

Además se determinó la predictibilidad de la corrección esférica y cilíndrica, agudeza visual (AV), con corrección y sin corrección, índices de seguridad (IS) y eficacia (IE), según el formato de la comunicación de resultados quirúrgicos refractivos de Koch et al (5).

En la comparación de los grupos se ocupó el test t de Student, pareado o no, considerando un nivel de significación de p<0,05. (SPSS for Windows, SPSS Inc, Chicago, USA).

RESULTADOS

La refracción postoperatoria para los distintos grupos fue:

1. Ordenados por esfera: ni la esfera ni el cilindro postoperatorio son distintos entre los grupos consecutivos (p> 0,05). La tabla II muestra los valores y nivel de significación entre grupos consecutivos y finalmente entre el último y primer grupo. Las esferas se corrigen mejor que el cilindro pero se subcorrigen las más negativas (p< 0,0171 para esferas preoperatorio <- 4,5).

Para los grupos más alto y más bajo de esfera:

La evolución de la magnitud del astigmatismo medio fue de –1,12 a –0,45 y –1,54 a –0,57.

El CRIQ (cilindro refractivo inducido quirúrgicamente) calculado dió un centroide de –0,36 x 102º y de –1.00 x 93º.

El astigmatismo residual calculado dio un centroide de –0,18 x 93º y de –0,27 x 87º.

La predictibilidad para los distintos grupos de esfera se puede ver en la tabla III, y para ±1 D disminuye de más altos a más bajos, de un 98 a un 80% para la esfera y de un 92 a 84% para el cilindro.

2. Ordenados por cilíndro, el cilindro alto se subcorrige (p< 0,05 entre cilindro preoperatorio mayor y menor a –2) e hipercorrige a la esfera (p= 0,0469 entre cilindro preoperatorio mayor y menor a –2,5). La tabla IV muestra los valores y nivel de significación entre grupos consecutivos y finalmente entre el último y primer grupo.

Para los grupos más bajo y más alto de cilindro:

El cambio en la magnitud del astigmatismo medio fue de –0,23 a –0,27 y –3,23 a –0,87 preoperatorio y postoperatorio respectivamente.

El CRIQ (cilindro refractivo inducido quirúrgicamente) calculado dió un centroide de –0,08 x 177º y de –1,54 x 93º (fig. 1).

 

Fig. 1. Ej. de representación en "Double Angle Plot" del SIRC para grupo más alto y más bajo del cil. preop.

El astigmatismo residual calculado por grupo bajo y alto de cilindro da un centroide de –0,17 x 91º y de –0,49 x 89º (fig. 2).

 

Fig. 2. Ej. de representación en "Double Angle Plot" del astigmatismo residual para grupos más alto y más bajo de cil. preop.

 

La predictibilidad para los distintos grupos ordenados por cilindro se puede ver en la tabla V. De más altos a más bajos para ± 1 D va de un 98 a un 94% para la esfera y de un 100 a un 92% para el cilindro.

 

3. Por último el porcentaje del Equivalente de Defocus menor de 1 dioptría después del procedimiento es de 74 y 46% en los grupos ordenados por esfera y de 82 y 38% ordenados por cilindro, para los grupos más altos y más bajos respectivamente.

AV: A esfera y cilindro preoperatorio más negativa menores son las AV, tanto preoperatorio con corrección como postoperatorio sin y con corrección. Con diferencia significativa entre los grupos medio y alto por esfera y entre el más alto y más bajo por cilindro (p< 0,05) (fig. 3, tablas VI y VII: AV media logMAR en decimal, p entre grupos consecutivos y entre más alto y más bajo).

Fig. 3. Ej. de AV para cada grupo de esfera.

 

 

 

A pesar de que baja la AV con corrección postoperatorio el Índice de Seguridad se mantiene mayor a 1,0, tanto para los grupos ordenados por esfera como por cilindro preoperatorio (fig. 4 y tabla VIII). Ello porque la AV con corrección mejora con respecto a la preoperatoria, para todos los grupos, en forma más significativa ordenados por esfera (p, tablas VI y VII).

Fig. 4. Ej. de IS y AV c/c postop. por grupo de esfera.

 

Esto se confirma además con la ganancia de líneas de visión, tanto en los grupos ordenados por esfera como por cilindro. Los grupos menos miopes ganan sólo en 17 y 12% mientras que los grupos más negativos ganan en 55 y 65% de los casos respectivamente (fig. 5).

Fig. 5. Ej. de líneas de AV perdidas y ganadas para el grupo de esfera más baja.

Por otra parte el Índice de Eficacia es similar para grupos más miopes, por esfera y cilindro preoperatorio, a pesar de menor AV sin corrección postoperatoria, ello porque también baja la AV con corrección preoperatoria para todos los grupos de esfera y cilindro preoperatorio (p<0,01) (fig. 6 y tabla IX).

Fig. 6. Ej. de IE y AV s/c postop. por grupo de esfera.

 

 

Por último en cuanto a la predictibilidad de AV con corrección por esfera, entre grupos de menor y mayor miopía, es de 100% y 60% para 20/25 respectivamente y por cilindro de 100% y 83% para 20/30 respectivamente.

DISCUSIÓN

El análisis comparativo, por grupos de refracción preoperatoria, permite observar cómo influyen los distintos componentes de esfera y cilindro, y así determinar el pronóstico y optimizar el procedimiento de ablación en forma más individual. Aunque se sabe que la edad tiene cierta influencia, ésta no se estudió en los diferentes grupos, por no ser un factor estrictamente refractivo y por el escaso número de pacientes por grupo refractivo (50) para detectarla en forma significativa.

Las publicaciones clínicamente más relevantes en LASIK, de acuerdo al criterio de Ophthalmic Technology Assesments (OTAs) en la comunicación de la Academia Americana de Oftalmología (6) y según otras publicaciones recientes (1,3,7,8), no muestran estudios que analicen la eficacia y seguridad del procedimiento según el defecto refractivo preoperatorio. Es decir, separándolos y comparándolos según su magnitud de esfera o de cilindro preoperatorio. Estos estudios se refieren más bien a resultados globales, de grupos amplios, dando una idea muy general sin mayor aplicación práctica individual. Incluso, este reporte de la OTA afirma que los estudios de esta literatura son difícil de comparar, por los diferentes rangos de miopía y por múltiples otros factores. Sólo señala que, si bien para miopías bajas y moderadas los resultados son excelentes, para miopías moderadas a altas los resultados son más variables, por el amplio rango de miopía preoperatoria. Más confusos serían los resultados para distintos grados de astigmatismo (1).

Los estudios comparan resultados de PRK versus LASIK (9-12) de distintos tiempos de seguimientos, de astigmatismo inducido y topografía (13), de tipos de ablación (14), de aberraciones de frente de onda corneal (15), etc. y no entre diferentes grupos refractivos preoperatorios equivalentes.

Según este trabajo tampoco hay suficiente información para comparar los distintos nomogramas, los cuales están basados en ensayos clínicos previos, y por lo tanto mayor importancia adquiere conocer el comportamiento del propio nomograma en uso, para las distintas combinaciones del defecto refractivo preoperatorio. Podrá también variar la corrección según sea la zona de transición (14,16), según sea PRK o LASIK (9,16,17), o según el acoplamiento entre cilindro y esfera (17).

Así entonces, se podrá mejorar la exactitud de la corrección refractiva, adecuando el nomograma de acuerdo a los propios resultados, habiendo ya considerado los de la literatura. Ditzen y Stulting (16,17) indicaron que el Lasik miópico con Nidek EC-5000 requiere una reducción importante, en relación a su nomograma interno desarrollado para PRK.

En nuestros resultados refractivos postoperatorios, sin ser muy distintos entre los grupos (p> 0,05), primero vemos que según esfera preoperatoria las esferas se corrigieron mejor que el cilindro y se subcorrigieron las más miopes (p< 0,0171 para esferas preoperatorio <- 4,5).

En relación a la magnitud del astigmatismo medio, al CRIQ y al astigmatismo residual, hubo una mayor subcorrección para los grupos de esfera más miope, las que se asocian a un mayor cilindro.

Todo lo anterior explicaría que la predictibilidad refractiva también fueron menor para los grupos de esfera más miopes, así como para el cilindro (tabla III).

Todo lo anterior muy probablemente se debe a la existencia de un acoplamiento del cilindro a la esfera hasta de un 30%, según Stulting (15), lo que se expresaría especialmente a esferas mayores.

Al ordenar los grupos por cilíndro, se encontró que el cilindro mas negativo se subcorrige (p< 0,05 entre cilindro preoperatorio mayor y menor a –2,0) e hipercorrige a la esfera (p = 0,0469 entre cilindro preoperatorio mayor y menor a –2,5) (tabla IV).

También se encontró que hubo una mayor subcorrección para los grupos de cilindro más negativo, en cuanto al CRIQ y al astigmatismo residual según el método de promedio vectorial «double angle plot».

La predictibilidad refractiva también fue menor para los grupos de cilindro más negativos, tanto para la esfera como para el cilindro (tabla V).

Por último, el porcentaje del Equivalente de Defocus menor de 1 dioptría después del procedimiento es bastante menor para los grupos más miopes, ordenados tanto por esfera como por cilindro. Índice que relaciona mejor que el equivalente esférico, la refracción con la AV.

Todo lo anterior no se evidencia tan claramente al expresarse los resultados en equivalente esférico medio, como en los diferentes reportes que incluyen mayores magnitudes de astigmatismo en sus grupos de tratamiento (1,7,18,19).

Por lo tanto se determina que la corrección del cilindro y esfera depende fundamentalmente del cilindro preoperatorio. Que a cilindro preoperatorio más negativo, mayor sobrecorrección de esfera y subcorrección del cilindro, y que la predictibilidad de la esfera y cilindro disminuye para esferas negativas altas. Ello debido a que sobre 4D de esfera se asocia un mayor astigmatismo.

Esta observación no se podría haber obtenido si se hubiesen ordenado y expresado los resultados refractivos por equivalente esférico medio, ya que éste no da una idea del comportamiento de la esfera y del cilindro en relación el uno del otro. El pronóstico y tratamiento de la corrección refractiva de un paciente será más exacto al saber, por separado, su magnitud de esfera y de astigmatismo y no su equivalente esférico.

Es muy difícil por lo tanto, comparar y discutir nuestros resultados con los de la literatura, puesto que ella agrupa por equivalente esférico medio, que por definición confunde la esfera con el cilindro, y por rangos muy amplios de miopía, que disimula aún más la influencia de uno sobre otro. Por ello no son comparables los distintos estudios realizados que llegan a agrupar las miopías en grupos tan amplios como de –1,0 a –9,5 D 20 y de –1,0 a –11,0 D (1,7-9), o de niveles muy altos para nuestro criterio de tratamiento con LASIK como –15,0 (7) –20,0 (20), –22,0 (18), –25,0 (4).

En relación a la agudeza visual, baja tanto la preoperatoria como la postoperatoria, sin y con corrección, a esfera y cilindro preoperatoria más negativas, resultados que se observan en las distintas comunicaciones sobre grupos de mayor (9,19,20) y menor (12,19) miopía. A pesar de esto se mantiene un Índice de Seguridad mayor a 1,0, tanto para los grupos ordenados por esfera como por cilindro. Ello porque la AV con corrección mejora con respecto a la preoperatoria para todos los grupos, en forma más significativa ordenados por esfera (fig. 4 y tablas VI-VIII).

Esto se confirma además con la ganancia de líneas de visión, que es mayor para los grupos de esfera y cilindro más miopes. Más del 50% ganan 1 ó 2 líneas y sólo el 8% pierden 1 línea (fig. 5).

Por otra parte el Índice de Eficacia es similar para todos los grupos de esfera y cilindro preoperatorio, a pesar de menor AV sin corrección postoperatoria, ello porque también baja la AV con corrección preoperatoria (p<0,01) (fig. 6 y tabla IX). Esto apoya el procedimiento Lasik en estos grupos de alto defecto refractivo, a pesar de que no se logre muy buena AV postoperatoria y de que finalmente debe notarse que el promedio de AV sin corrección postoperatoria es menor al promedio de la AV con corrección preoperatoria, para todos los grupos de esfera y cilindro (fig. 3).

Podemos terminar concluyendo que:

El análisis por grupos de defecto refractivo preoperatorio, permite determinar su influencia para mejorar el pronóstico y el tratamiento de ablación durante el procedimiento LASIK.

El LASIK es muy seguro, IS >1,0, mejorando la AV con corrección en todos los grupos con un IE similar, algo < 1,0, para todos los grupos.

La inexactitud en la corrección con LASIK con Nidek EC-5000 depende fundamentalmente del astigmatismo y en menor grado de la esfera preoperatoria.

En la miopía compuesta, a mayor astigmatismo se debe disminuir la ablación de la esfera y aumentar la del cilindro.

Para optimizar y conocer mejor los límites y beneficios del procedimiento que ofrecemos a nuestros pacientes, creemos de gran utilidad el análisis de los resultados, ojalá en forma diferenciada, de cualquier nomograma. Incluso al ocupar la ablación personalizada guiada por el análisis del frente de onda (wavefront). Ello especialmente considerando que se trata de una cirugía refractiva.

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