MENCÍA-GUTIÉRREZ E¹, CLARIANA-MARTÍN A¹, GUTIÉRREZ-DÍAZ E¹, 
MONSALVE-CÓRDOVA J¹, IZQUIERDO-RODRÍGUEZ C¹

Recibido: 14/10/04. Aceptado: 20/7/05.
Servicio de Oftalmología. Hospital 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. España.
¹ Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXX Congreso de la S.E.O. (Córdoba 2004).

Correspondencia:
Enrique Mencía-Gutiérrez
C/. Cedro, 23
28250 Torrelodones (Madrid)
España
E-mail: emencia.hdoc@salud.madrid.org

INTRODUCCIÓN

Aunque la resección del músculo elevador constituye la técnica básica en la cirugía de la ptosis palpebral, algunas de éstas deben ser tratadas mediante una suspensión al frontal. Esta técnica es el tratamiento de elección en la ptosis palpebral moderada-severa (>3 mm) con mala o nula acción del músculo elevador (<5 mm), y es la que con más frecuencia se emplea en la ptosis palpebral miógena congénita y adquirida (miopatía mitocondrial, miastenia), neurógena (parálisis del III par craneal, síndrome de Horner), postraumática y de cavidad retraída (1). Se usan tres clases de materiales: autólogo, heterólogo y biomateriales o de síntesis. La fascia lata autóloga ha sido considerada el material de elección (2,3), pero su obtención puede plantear ciertos inconvenientes como el aumentar el tiempo quirúrgico y una morbilidad no despreciable. Sin embargo, a través del tiempo también ha sido utilizada fascia lata heteróloga liofilizada (4) y otros materiales sintéticos como el poliéster, nylon, supramida o silicona (5,6). Las complicaciones que pueden aparecer son: recurrencia, infección, y formación de granulomas o extrusión del material.

A partir de 1987 (7) se ha usado el PTFE expandido (PTFEe), material poroso, inextensible, inerte, biocompatible, y resistente a la infección empleado en cirugía vascular y abdominal, y del que se han publicado buenos resultados (8-10).

En el presente trabajo valoramos los resultados funcionales y complicaciones del uso del PTFEe, monofilamento, en la técnica de suspensión al frontal para el tratamiento quirúrgico de la ptosis palpebral moderada o severa con nula o mala función del músculo elevador.

  SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo recogiendo los datos de todos los pacientes a los que se les ha realizado una suspensión al frontal con PTFEe, monofilamento CV-3, WL Gore & Associates Inc., (Flagstaff, Arizona, EE.UU.), entre los años 1992 y 2003. Se realizaron 59 suspensiones al frontal en 38 pacientes. Todos tenían una ptosis moderada-severa con mala o nula función del músculo elevador, siendo la indicación quirúrgica la oclusión del eje visual parcial o total. La etiología se describe en la tabla I. Diecisiete pacientes (44,7%) fueron hombres y 21 (55,3%) mujeres. La edad media al realizar la cirugía fue de 51,7 D.E. 27,6 años (rango, 2 a 87).

Veintidós pacientes presentaban enfermedades sistémicas asociadas, siendo la hipertensión arterial la mas frecuente con 6 pacientes (15,8%). Entre las enfermedades oculares asociadas con mayor frecuencia encontramos el glaucoma y otras malposiciones palpebrales (blefarochalasis, hiperlaxitud) con 6 casos (10,2%) cada una. Seis pacientes tenían antecedentes familiares de ptosis.

El grado de ptosis fue de 4,53 D.E. 1,5 mm (rango, 3 a 9) (tabla II). En 9 ojos se había realizado una cirugía previa de ptosis. La función del músculo elevador se describe en la tabla III, en 27 casos (45,8%) era de 0,25 a 0,50 cm. El fenómeno de Bell estaba presente en 35 casos (59,3%) y ausente o deficiente en 24 casos (40,7%). La edad de los pacientes con Bell (43,3 años) era significativamente menor que la de aquellos que no lo tenían (63,5 años) (p=0,000). En 52 casos (88,1%) existía compensación con el músculo frontal, siendo mayor la compensación cuanto mayor era la edad. Cincuenta y siete fueron primeros procedimientos, entre ellos los 21 bilaterales, y 2 segundos. El lado operado fue el derecho en 29 casos (49,2%) y el izquierdo en 30 (50,8%).

Las intervenciones se efectuaron según la técnica de un pentágono con anudamiento superior (Helveston-Ellis) en 45 casos (76,3%); o de dos trapezoides, con dos anudamientos, superiores o laterales (técnicas de Crawford y de Illif) en 14 casos (23,7%). Los pacientes fueron operados bajo anestesia local o general según la edad. Se realizó previamente limpieza de toda el área periocular con povidona iodada pero sin lavado del PTFEe en solución antibiótica. En todos ellos se usó la aguja de fascia de Wright para introducir el material de la suspensión bajo el músculo orbicular a través de incisiones en la piel. El anudamiento del PTFEe se realizó con una sutura no reabsorbible. La piel no requirió sutura salvo en la incisión en la que se enterró el anudamiento, y en ésta se hizo por planos. Se dejó un punto de Frost en todos los casos durante las primeras 24 horas después de la cirugía. En el postoperatorio no se pautaron antibióticos sistémicos.

Estimamos el resultado funcional como correcto según la altura del borde libre palpebral con respecto al limbo esclero-corneal, debiendo estar a 1,5 mm por debajo de este. Consideramos un resultado adecuado la posición del borde libre palpebral hasta 1,5 mm por debajo de su posición fisiológica (excelente a menos de 1 mm), y regular o malo si estaba a más de 1,5 mm. También tuvimos en cuenta el aspecto estético y la simetría entre ambos lados, con valoración del eje visual.

Los datos fueron analizados usando el programa de análisis estadístico SPSS 8.0, SPSS Inc., (Chicago, Illinois, EE.UU.). La comparación de grupos en este estudio fue realizada con el test de proporción exacta de Fisher y para las variables continuas se usó el test de la t de Student. Se consideró como nivel de significación estadística aceptado el 5% (p≤ 0,05).

  RESULTADOS

El resultado funcional fue adecuado en 55 casos (93,2%), excelente en 40 (67,8%) y bueno en 15 (25,4%); regular en 3 casos (5,1%) y malo en el caso restante (1,7%), que correspondió a un paciente que presentó infección (celulitis) con rechazo del material un mes tras la cirugía, por lo que fue necesario retirar el PTFE, y se negó a ser reintervenido. Además de este caso con celulitis (1,7%), otros 2 casos (3,4%) presentaron granuloma a cuerpo extraño en el lugar del anudamiento a los 1 y 3 meses tras la intervención, y requirieron cirugía de escisión y limpieza del mismo. Otras complicaciones menores fueron edema en 3 casos (5,1%), hematoma en 3 casos (5,1%) y pliegue palpebral sobreabundante en 1 caso (1,7%) (tabla IV). Todas las complicaciones, a excepción del caso ya referido de celulitis, que se negó a ser reintervenido, se resolvieron sin ninguna secuela. El lagoftalmos postcirugía fue en todos los casos pasajero y ningún caso se presentó exposición corneal a largo plazo.

En 2 casos (3,4%) se produjo recurrencia de la ptosis, en ambos antes del tercer mes del postoperatorio, y se reintervinieron con buenos resultados. El tiempo medio de evolución postoperatoria fue de 35,9 D.E. 1,5 meses (rango, 6 a 72).

En cuanto a los resultados estéticos, fueron regulares en 5 casos (8,5%): una blefarofimosis, una miopatía mitocondrial, dos casos con hematoma postoperatorio y un paciente con cavidad retraída, que fue el peor resultado.

  DISCUSIÓN

Aunque la fascia lata autóloga es considerada el material más idóneo en la realización de la suspensión al frontal (11) con una recurrencia entre el 5 y 8% (2,3), continúan estudiándose otras alternativas. La fascia lata de banco es más problemática por presentar mayor número de infecciones y granulomas e incluso de recurrencias, no así la liofilizada, aunque existe cierta prevención hacia el uso de todos estos materiales heterólogos por la posibilidad de contener virus de tipo lento (Creutzfeld-Jacob).

Otra posibilidad es el uso de materiales sintéticos como silicona, poliéster, nylon, supramida, pero estos no pueden ser colonizados y por tanto dan malos resultados. De ellos, parece ser que el poliéster es el mejor, aunque no es completamente biointegrable.

El primer material que cumplió esta condición fue el PTFEe, que ha demostrado tener una gran biocompatibilidad a largo plazo; no es antigénico y es inerte tanto biológica como químicamente (12,13). Sin embargo, fue rechazado debido a sus resultados iniciales, con un 10% de extrusión. Posteriormente, al aumentar su porosidad con aproximadamente un 50% de volumen de aire, se ha comprobado que el PTFEe presenta unos resultados muy buenos mostrando una colonización celular precoz. El estudio histológico del PTFEe tras un tiempo de colocación suficiente, ha permitido observar la presencia de un nuevo estroma funcional compuesto por fibroblastos, células endoteliales y neovasos que se introducen en los poros sin observarse reacción inflamatoria, granuloma, reacción a cuerpo extraño, necrosis, rechazo o lísis (14). Sus resultados son tan buenos (10) que puede substituir a la fascia lata autóloga, evitando las complicaciones ligadas a la obtención de la misma. El PTFEe puede ser utilizado de primera intención en la mayoría de los casos, pero es preferible usar material autólogo en casos de recidivas en niños, y también en los casos en los que los tejidos están muy alterados como en algunas ptosis postraumáticas y de cavidades retraídas.

Como es un material extraño debe ser correctamente colocado en el espesor de los tejidos palpebro-faciales y manipulado respetando unas estrictas reglas de asepsia. Dado que el PTFEe es altamente poroso y puede secuestrar bacterias contaminantes con formación de abscesos, se recomienda suturar todas las incisiones de la piel.

Todos nuestros casos presentaban una ptosis palpebral mayor de 3 mm, y, como vemos en la tabla II, la mayoría por encima de 4 mm o severa (72,9%). La función del músculo elevador era mala en 4 casos (6,8%) y nula en los otros 55 casos (93,2%). A pesar de que se trataba de ptosis severas, los resultados funcionales han sido buenos o excelentes en más del 90% de los casos, incluso en aquellos en los que la deficiencia o ausencia de fenómeno de Bell nos hizo preferir cierta hipocorrección, para así evitar las complicaciones por lagoftalmos y exposición corneal, que no tuvimos ninguna a largo plazo. El fracaso corresponde a un caso que presentó una celulitis, y en el que hubo que retirar el material, negándose el paciente a ser reintervenido.

El realizar un doble o único anudamiento no ha influido en nuestros resultados. Con doble anudamiento no se operó ningún caso de más de 5 mm de ptosis, no así con único anudamiento, método con el que se operaron ptosis de todos los grados. Los casos de resultado malo o regular ocurrieron en pacientes en los que la función del elevador era menor de 0,25 cm. De estos 4 casos con resultado malo o regular, 3 fueron mujeres. El grado de ptosis, la existencia o no de fenómeno de Bell y la compensación del frontal, no han modificado los resultados. Tampoco hemos observado diferencia alguna según el tipo de cirugía respecto a la edad y a las complicaciones.

De los 9 casos operados previamente de ptosis, es de destacar uno en el que el procedimiento previo había sido una reinserción del músculo elevador postcirugía de glaucoma, y que realizaba habitualmente masaje sobre la ampolla de filtración, siendo esta maniobra la causa de la desinserción en el postoperatorio inmediato y recidiva de la ptosis; aunque fue reintervenido de manera precoz, no se encontró el músculo elevador y se le realizó una suspensión al frontal, con buenos resultados. Todos los demás casos habían sido intervenidos entre 3 y 22 años previamente en otros centros y la técnica efectuada había sido una suspensión al frontal, sin tener información del material empleado en su realización.

Existen trabajos que evalúan la proporción de infecciones y granulomas y de recurrencias con varios materiales. En el estudio comparativo de Wasserman et al (11), éste pone de manifiesto que el porcentaje de infecciones o granulomas es más alto con el PTFEe (45,5%), aunque sin ninguna recurrencia. Esto ha sido atribuido al tipo de sutura usado en el anudamiento. En otro estudio de Metha et al (15), la recurrencia de la ptosis es nula con el uso de PTFEe y muy alta con la fascia lata de banco, monofilamento de nylon, y poliéster trenzado. Nosotros tuvimos 2 casos (3,4%) de recurrencia que se solucionaron con una nueva colocación de PTFEe. Solamente existe publicado un trabajo con el uso de PTFEe, monofilamento, con unos resultados similares a los nuestros (10). Como ventajas de este material, los autores refieren su gran biocompatibilidad con ausencia de reacciones inflamatorias, y que, al ser de menor diámetro, requiere incisiones cutáneas de menor tamaño que las bandas.

La elección del material más adecuado también dependerá de los resultados a largo plazo, sobre todo en niños. El seguimiento en nuestros casos ha sido de 3 años, tiempo suficiente para conocer sus resultados.

Las complicaciones aparecieron de forma precoz en nuestra serie, en los 3 primeros meses tras la cirugía, así como las recurrencias, aunque están descritas complicaciones a más de tres años. Todas ellas, a excepción del caso ya referido de celulitis, se resolvieron sin ninguna secuela, tan solo 2 hematomas fueron la causa de un resultado regular en cuanto a su estética. Otros casos con resultado estético deficiente correspondieron a una blefarofimosis y una miopatía mitocondrial, así como un caso de cavidad retraída, que fue nuestro peor resultado.

Como conclusiones podemos decir que el PTFEe, monofilamento, en la suspensión al frontal para el tratamiento de la ptosis palpebral severa con mala o nula función del músculo elevador, es un material adecuado con buenos resultados funcionales (93,2%) e índices muy reducidos de complicaciones importantes (5,1%) y recurrencias (3,4%), pudiendo ser una alternativa muy a tener en cuenta respecto a la fascia lata autóloga, más difícil de obtener.

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