ARTÍCULO ORIGINAL

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FOTOCOAGULACIÓN LÁSER EN LA VASCULOPATÍA COROIDAL POLIPOIDEA IDIOPÁTICA.
SEGUIMIENTO SUPERIOR A UN AÑO

LASER PHOTOCOAGULATION IN IDIOPATHIC POLYPOIDAL CHOROIDAL VASCULOPATHY. 
OVER ONE YEAR FOLLOW-UP

VILAPLANA D¹, CASTILLA M¹, POPOSKI V²

RESUMEN Objetivo: Valorar la evolución a largo plazo, de la vasculopatía coroidal polipoidea idiopática (VCPI) en pacientes sintomáticos, tratados mediante fotocoagulación (FCG) láser. Sujetos, material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo en siete ojos de seis pacientes con pérdida visual, afectos de VCPI, confirmada mediante angiografía con verde indocianina. Fueron tratados con FCG láser y con un seguimiento superior a un año. Se controlaron al primer, tercer, sexto y decimosegundo mes para valorar posibles retratamientos. Resultados: Los seis pacientes fueron dos hombres y cuatro mujeres (1:2) cuya edad oscilaba entre 58 y 81 años (= 73). El seguimiento varió entre 18 y 75 meses ( = 39). La agudeza visual inicial media fue de 0,25 mientras que la final fue de 0,15. El ojo contralateral se encontraba afectado en todos los pacientes: tres padecían cicatriz macular secundaria a la enfermedad, en otros dos pacientes se apreciaron pólipos asintomáticos y en un paciente se apreció la enfermedad activa bilateral por lo que fotocoagulamos ambos ojos. En dos ojos se presentó en forma de hemorragia macular. En cuatro como desprendimiento serohemorrágico del epitelio pigmentario (EP) y en un ojo como desprendimiento seroso del mismo. Tres ojos sufrieron recaídas por lo que precisaron nuevas FCG. Conclusiones: La FCG láser es un tratamiento paliativo para la VCPI. La agudeza visual final es mediocre y la recaída es frecuente. Deben intentarse otros procedimientos para el tratamiento de este padecimiento. Palabras clave: Vasculopatía coroidal polipoidea idiopática, fotocoagulación láser, degeneración macular asociada a la edad, terapia fotodinámica.

ABSTRACT Purpose: Long term assessment of the evolution of Idiopathic Polypoidal Choroidal Vasculopathy (IPCV) in symptomatic patients treated by laser photocoagulation. Methods: We carried out a retrospective study involving seven eyes in six patients with visual impairment, affected by IPCV, confirmed by indocyanine green angiography. All were treated by laser photocoagulation and monitored during a period of at least one year. The controls were evaluated during the first, third, sixth and twelfth month, in order to assess whether it was necessary to repeat the treatment. Results: Of the six patients with IPCV lesions, two were men and four were women (1:2) aged between 58 and 81 years (mean = 73 years), and monitored for a time interval of 18 and 75 months (mean = 39 months). The average initial visual acuity was 0.25, and the final was 0.15. All the patients had the other eye also affected: three had a macular disciform scar, secondary to the previous haemorrhagic episodes, two had asymptomatic polyps and in one patient we defined active bilateral IPCV which was treated by laser photocoagulation. In two eyes it appeared as a macular haemorrhage, in four eyes as a serosanguinous retinal pigment epithelial (RPE) detachment and in one eye as a serous RPE detachment. Three eyes suffered a relapse which required further laser photocoagulation treatment. Conclusions: Laser photocoagulation is a palliative treatment for IPCV. Final vision achieved is poor and relapse is frequent. Other procedures should be used to treat this disease (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 597-602). Key words: Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy, laser photocoagulation, age related macular degeneration, photodynamic therapy.

 

 

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Recibido: 22/2/05. Aceptado: 30/9/05.
Hospital de l'Esperança. Barcelona. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.

Correspondencia:
Daniel Vilaplana
C/. Sant Cugat, 118 pis
08201 Sabadell (Barcelona)
España
E-mail: 17364dvb@comb.es

INTRODUCCIÓN

La vasculopatía coroidal polipoidea idiopática (VCPI) fue descrita en 1982 por L. Yannuzi en el Macula Society Meeting (Yannuzi LA. Idiopathic Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Macula Society Meeting. 1982) y es el mismo autor quien en el año 1990 le da el nombre con que la que se conoce (1).

Típicamente se describía como una enfermedad que afectaba a mujeres de edad avanzada y de raza negra. Actualmente el espectro de afectación se está ampliando (2). Suelen padecerla mujeres hipertensas aunque la causa sea desconocida. También se le conocía por ser bilateral aunque este concepto también está variando. En el examen de fondo de ojo aparecen nódulos de color naranja que corresponden a las dilataciones coroideas saculares que provocan desprendimientos serohemorrágicos. La confirmación diagnóstica se realiza angiográficamente con el verde de indocianina. Se pueden observar estos nódulos coroideos, con hiperfluorescencia temprana y lavado de la fluorescencia en fases tardías (1-3).

El objetivo de este trabajo es valorar la evolución a largo plazo, de la vasculopatía coroidal polipoideal idiopática (VCPI) en pacientes sintomáticos, tratados mediante fotocoagulación (FCG) láser.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre aquellos pacientes afectos de VCPI tratados mediante FCG láser con un seguimiento superior a un año.

Siete ojos pertenecientes a seis pacientes (cuatro mujeres y dos hombres) fueron fotocoagulados.

En todos los pacientes se estudió la agudeza visual de lejos y de cerca. Se realizó angiografía fluoresceínica y con verde indocianina para la confirmación diagnóstica.

Una vez diagnosticados, se valoraron la evolución de los síntomas y en aquellos pacientes donde se demostró una pérdida de visión progresiva se realizó un tratamiento mediante fotocoagulación láser verde monocromático. Aquellos pacientes que mostraron mejoría y remisión espontánea, fueron excluidos del estudio. Se utilizaron impactos de 200 micras con un tiempo de exposición de 0,2 a 0,5 segundos. Fueron tratadas las lesiones extra y yuxtafoveales, siempre que se creyera que fueran responsables de los síntomas. Las lesiones yuxtafoveales o extrafoveales no responsables del proceso agudo eran sometidas a observación y fueron valoradas para su posible tratamiento en controles sucesivos. Los pacientes con lesiones subfoveales también fueron excluidos de este estudio. Todos los pacientes fueron citados a control en el primer mes mediante estudio de la agudeza visual, examen biomicroscópico y angiografía fluoresceínica y con verde indocianina. para valorar un posible retratamiento. En caso de no necesitar una nueva fotocoagulación se repitieron las visitas de control a los 3, 6 y 12 meses, para seguir posteriormente revisiones anuales.

RESULTADOS

Los resultados se esquematizan en la tabla I. La edad de los pacientes oscilaba entre 58 y 81 años (= 73) (S_x= D. E. 9,38). El seguimiento varió entre 18 y 75 meses ( = 39) (S_x= D. E. 23,63). La visión lejana inicial media fue de 0,25 (0,55-0,05) (S_x= D E. 1,46), mientras que la final fue de 0,15 (0,01-0,5) (Sx = D E. 0,16) . La agudeza visual próxima inicial media fue de 3,8 (N2-N6) (S_x= D E. 1,46) y la final de 5 (N2-N9) (S_x= D E. 3,10). Solamente en un ojo (n.º 1) al final del estudio se observó mejoría de visión, mientras que en otro se mantuvo su agudeza visual inicial (n.º 6). El resto de los ojos mostraron empeoramiento.

En dos ojos se presentó la enfermedad en forma de hemorragia macular (n.º 1 y 6), en cuatro como desprendimiento serohemorrágico del epitelio pigmentario (n.º 3, 4, 5 y 7) y en un ojo como desprendimiento seroso del mismo (n.º 2) (figs. 1-3).

Fig. 1. Retinografía del ojo n.º 2 perteneciente a una mujer de 58 años 
con pérdida progresiva de visión de 2 meses de evolución. Su AV era de 0,4. 
Observamos depósitos amarillentos en polo posterior a modo de circinada.

Fig. 2. Angiografía fluoresceínica (AGF) del mismo caso anterior 
donde apreciamos alteraciones difusas del epitelio pigmentario en 
el haz papilo-macular con desprendimiento del mismo en la región macular temporal.

Fig. 3. Angiografía con verde indocianina (AVI) del mismo caso anterior. 
En la porción superior del haz papilo-macular por debajo de 
la arcada temporal superior observamos un área hiperfluorescente 
que corresponde a la lesión coroidal polipoidea.

En nuestra serie no aparecieron complicaciones secundarias a la fotocoagulación. De la totalidad de los ojos, tres (n.º 2, 4 y 7) padecieron recurrencias por lo que indicamos nuevas fotocoagulaciones (figs. 4-9). Estos tres ojos padecieron empeoramiento en sus agudezas visuales finales. De los ojos sin recurrencia, uno mejoró, otro mantuvo la misma visión, y los restantes mostraron un empeoramientovisual (fig. 10).

Fig. 4. Retinografía 6 meses posteriores a la fotocoagulación (FCG) láser. 
Los depósitos amarillentos han desaparecido completamente. 
Apreciamos una área de depigmentación en la zona de 
la antigua lesión yuxtapapilar. La AV es de 0,9.

Fig. 5. AGF a los 40 días de la FCG. Ha desaparecido completamente 
la imagen de desprendimiento del epitelio pigmentado.

Fig. 6. AVI a los 40 días de la FCG. No se aprecia 
hiperfluorescencia de la lesión.

Fig. 7. A los 2 años, recurrencia de la enfermedad. Observamos 
la aparición de nuevos depósitos en la porción inferior del polo posterior. 
La AV ha disminuido a 0,3 progresivamente.

Fig. 8. La AGF muestra importantes alteraciones del epitelio pigmentario 
con desprendimiento del mismo en la zona temporal e inferior del área macular. 
La exudación es lo suficientemente densa como para provocar 
un efecto pantalla en la porción inferior.

Fig. 9. Con la AVI observamos una nueva lesión, también en 
la porción superior del haz papilo-macular independiente de la primera.

Fig. 10. Retinografía a los 51 meses. Después de haber padecido 
6 recurrencias tratadas todas ellas con FCG. Observen 
la cicatriz fibrótica con graves alteraciones del epitelio pigmentario 
en todo el polo posterior. Su AV es de 0,15.

El ojo contralateral se encontraba afectado por VCPI en la totalidad de los pacientes. En un paciente se apreció la enfermedad activa bilateral por lo que se fotocoagularon ambos ojos (n.º 4 y 5). En tres ojos se apreció una cicatriz macular secundaria a la enfermedad (n.º 1, 2 y 3) y en otros dos se apreciaron pólipos asintomáticos (n.º 6 y 7), con visiones superior a 0,5 y sin hallazgos patológicos en el estudio biomicroscópico, por lo que no fueron tratados.

DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial de la VCPI fundamentalmente se realiza con la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Mediante el verde indocianina se puede llegar a separar estas dos identidades muy similares (3). En nuestra serie a todos los pacientes se les realizó esta prueba diagnóstica. En una serie italiana de 194 pacientes con probable DMAE encontraron que un 9,8% fueron VCPI (4). Gracias a ella detectamos que el problema era bilateral en el 100%. Mientras varios estudios han demostrado una bilateralidad importante, otros como la serie anteriormente referenciada la sitúa en tan solo un 22,1%%.

En nuestra serie el número de mujeres afectadas es superior al de los hombres con una proporción de 2:1, como ya han indicado otros autores (4).

La totalidad de nuestros pacientes fueron de raza blanca, a diferencia de los trabajos realizados en EEUU, pues ésta es mayoritaria en nuestro país y con gran diferencia con el resto de razas.

A pesar de que aparentemente en algunos pacientes podamos obtener buenos resultados con la fotocoagulación láser a corto plazo, la recidiva es frecuente. Así hemos observado recaídas en tres ojos (42,8%). En uno de ellos ha recidivado en seis ocasiones. Estas recaídas se han producido a partir de nuevos focos.

Algunos autores han encontrado una correlación negativa en la agudeza visual final con la edad y positiva con la agudeza visual inicial (5). Nosotros también hemos observado este hecho con la edad no siendo así con la visión inicial, a pesar de las limitaciones que padece nuestra muestra por el tamaño de la misma.

Actualmente se está ensayando la terapia fotodinámica con resultados esperanzadores (5) aunque no hay que olvidar que las series son pequeñas y los resultados a corto plazo.

También se ha publicado el tratamiento con fotocoagulación láser de los vasos nutricios identificados mediante verde indocianina. En este estudio mejoran aproximadamente el 50% de los ojos tratados, pero la muestra es muy pequeña y el seguimiento medio es de 13 meses (6). Nosotros no tenemos experiencia en esta técnica y hemos sido partidarios del tratamiento de la mancha caliente observada mediante verde indocianina.

No existen estudios prospectivos randomizados que nos hablen de la eficacia de las diferentes modalidades terapéuticas, por lo que aconsejamos individualizar el tratamiento en espera de los mismos. Como ya han indicado otros autores (7) somos partidarios de la observación y en caso de que el cuadro no se resuelva espontáneamente actuar mediante fotocoagulación (8) o terapia fotodinámica dependiendo de la zona del polo posterior afectada (5).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, Lipson B. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV). Retina 1990; 10: 1-8.         [ Links ]

2. Yannuzzi LA, Ciardella A, Spaide RF, Rabb M, Freund KB, Orlock DA. The expanding clinical spectrum of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Arch Ophthalmol 1997; 115: 478-485.         [ Links ]

3. Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson J, Orlach DA. Indocyanine green videoangiography of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1995; 15: 100-110.         [ Links ]

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5. Spaide RF, Donsoff I, Lam DL, Yannuzzi LA, Jampol LM, Slakter J, et al. Treatment of polypoidal choroidal vasculopathy with photodynamic therapy. Retina 2002; 22: 529-535.         [ Links ]

6. Nishijima K, Takahashi M, Akita J, Katsuta H, Tanemura M, Aikawa H, et al. Laser photocoagulation of indocyanine green angiographically identified feeder vessels to idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol 2004; 137: 770-773.         [ Links ]

7. Uyama M, Wada M, Nagai Y, MatsubaraT, Matsunaga H, Fukushima I, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: natural history. Am J Ophthalmol 2002; 133: 639-648.         [ Links ]

8. Gomez-Ulla F, Gonzalez F, Torreiro MG. Diode laser photocoagulation in idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1998; 18: 481-483.         [ Links ]