COMUNICACIÓN CORTA

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ENDOFTALMITIS TARDÍA TRAS IMPLANTACIÓN DE VÁLVULA DE AHMED

LATE ENDOPHTHALMITIS FOLLOWING AHMED VALVE

DEL-HIERRO-ZARZUELO A¹, VICO-RUIZ E1, MARTÍNEZ-DE-LA-CASA JM², GARCÍA-FEIJOÓ J², 
CASTILLO-MARTÍN A², GARCÍA-SÁNCHEZ J

RESUMEN Caso Clínico: Mujer de 71 años, con historia de glaucoma del afáquico en ojo derecho que requirió implantación de una válvula de Ahmed. El postoperatorio evolucionó favorablemente, con una AV de 0,5, y presión intraocular de 12 mmHg en tratamiento con tartrato de brimonidina 0,2%. Acudió a los 9 meses con un cuadro de tres días de evolución compatible con conjuntivitis, por lo que se instauraron medidas higiénicas y tratamiento antibiótico tópico. Cuatro días después desarrolló un cuadro de endoftalmitis aguda y se comenzó tratamiento antibiótico tópico, sistémico e intravítreo de vancomicina y ceftazidima. El cultivo fue positivo para Haemophilus influenzae. A las 72 horas, se procedió a retirar la vávula de Ahmed, a pesar de lo cual, siguió evolucionando de forma negativa por lo que se decidió la evisceración del ojo derecho. Discusión: La endoftalmitis tras dispositivo de drenaje es un proceso infrecuente. El mecanismo patogénico más probable es la migración del microorganismo a través de una erosión conjuntival provocada por el tubo valvular. El pronóstico visual es variable, lográndose los mejores resultados cuando la retirada del dispositivo se produce dentro de las primeras 24-48 horas. Palabras clave: Dispositivo de drenaje para glaucoma, válvula de Ahmed, endoftalmitis tardía, Haemophilus influenzae.

ABSTRACT Case report: A 71-year-old woman with a history of aphakic glaucoma underwent implantation of an Ahmed valve and scleral grafting in her right eye. Postoperative visual acuity was 0.5 and intraocular pressure was 12 mmHg during treatment with brimonidine tartrate (0.2%). Nine months after implantation she suffered a conjunctival infection which was treated with hygienic measures and topical antibiotic therapy. Four days later, she developed an endophthalmitis which was treated with topical, intravitreous and intravenous vancomycin and ceftazidime. The Ahmed drainage implant was replaced at 72 hours. Laboratory culture yielded Haemophilus influenzae. Four days later, the eye was enucleated. Discussion: Endophthalmitis is an uncommon complication of glaucoma drainage implant surgery. Exposure of the drainage tube represents the greatest risk factor for this condition. Removal of the implant in the first 24 hours is recommended if a good visual prognosis is to be achieved (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 659-662). Key words: Glaucoma drainage device, Ahmed valve, late endophthalmitis, haemophilus influenzae.

 

 

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Recibido: 3/2/05. Aceptado: 20/10/05.
Hospital Clínico San Carlos. Instituto de Investigaciones Oftalmológicas Ramón Castroviejo. Madrid. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXIX Congreso de la S.E.O. (Córdoba 2004).

Correspondencia:
Almudena del Hierro Zarzuelo
C/. Alfonso Cea, 1, 1.º C
28011 Madrid
España
E-mail: almudelhierro@mixmail.com

 

INTRODUCCIÓN

La aparición de una ampolla conjuntival tras los procedimientos quirúrgicos de glaucoma hace a estos ojos especialmente vulnerables al desarrollo de una infección.

La incidencia de endoftalmitis tardía tras trabeculectomía se estima entre un 0,3% y un 9%. El uso de antimetabolitos, la localización inferior de la ampolla, la manipulación de ésta o las anomalías palpebrales, hacen a estos ojos especialmente susceptibles.

Teóricamente los dispositivos de drenaje (DDG) tienen menor riesgo de desarrollar endoftalmitis tardía especialmente los dispositivos valvulados. Se implantan por detrás de la inserción de los rectos por lo que sus ampollas son más posteriores y están más protegidas de los patógenos ambientales. Por otra parte, los implantes se encapsulan con tejido fibroso que a su vez está cubierto por conjuntiva sana, siendo el riesgo de fuga de la ampolla menor. La incidencia de endoftalmitis tardía con estos dispositivos se estima entre 0,9 y 6,3% (1).

Se presenta el caso de un paciente que desarrolló un cuadro de endoftalmitis tardía tras la implantación de un dispositivo de drenaje valvulado de Ahmed.

CASO CLÍNICO

Mujer de 78 años, afáquica de ambos ojos tras haber sido intervenida de cataratas veinte años antes, que desarrolló un glaucoma secundario en ojo derecho (OD). Ante la falta de control de su presión intraocular con el tratamiento médico, se decidió la implantación de un dispositivo de drenaje valvulado de Ahmed, con parche de esclera recubriendo el trayecto extraocular del tubo y el extremo del mismo localizado en cámara anterior. El postoperatorio evolucionó favorablemente. La agudeza visual (AV) postoperatoria era de 0,5 en OD y 0,2 en ojo izquierdo (OI). La presión intraocular en OD era de 12 mmHg en tratamiento con tartrato de brimonidina 0,2%. El cuerpo valvular estaba situado en el cuadrante temporal superior y la ampolla era amplia y de paredes finas. El tubo quedaba situado en cámara anterior y libre de vítreo. Acudió a urgencias nueve meses tras la cirugía siendo diagnosticada de conjuntivitis aguda en el OD, se instauró tratamiento con medidas higiénicas y colirio de tobramicina 1 gota/8 horas (Tobrex solución Gotas oft. 0,3%; Alcon Cusi; Barcelona; España) y lágrimas artificiales a demanda. Cuatro días más tarde acudió a revisión presentando una AV de movimiento de manos. En la biomicroscopía presentaba hiperemia 3-4 +, blebitis, no seidel, edema corneal difuso de 3+, tyndall 4+, plastrón de fibrina en cámara anterior, no hipopion y PIO de 35 mm Hg. La conjuntiva que recubría el tubo y la cápsula filtrante parecía íntegra. El fondo de ojo no se visualizaba por opacidad de medios. En la ecografía aparecían ecos de baja densidad, sin signos de desprendimiento de retina. Ante el diagnóstico de una endoftalmitis aguda tardía, se decidió iniciar el protocolo existente en el hospital, con la obtención de muestras de humor acuoso y vítreo, y tratamiento intravenoso a base de ceftazidima 1 gramo/8 horas y vancomicina 1 gramo/12 horas, inyección intravítrea de ceftazidima 2,25 mg/0,1 ml y vancomicina 1 mg/0,1 ml y colirio tópico reforzado 50 mg/ml de vancomicina y ceftazidima cada hora. A las 48 horas el resultado del cultivo fue Haemophilus influenzae resistente a vancomicina y sensible a betalactámicos, quinolonas, rifamicina, aminoglicósidos y tetraciclinas por lo que se suspendió el tratamiento con vancomicina y se añadió una quinolona intravenosa y tópica, además de una nueva inyección intravítrea de ceftazidima y decadrán. A las 72 horas, y ante la mala evolución, se decidió la retirada del dispositivo de drenaje, lavado de la cámara anterior, e inyección de ceftazidima subconjuntival e intravítrea (fig. 1). La mala visualización desestimó la práctica de vitrectomía. A los cuatro días, la AV era de no percepción de luz (fig. 2) por lo que se decidió eviscerar.

Fig 1. Aspecto ocular tras la retirada del dispositivo de drenaje.

Fig 2. Aspecto ocular a los 4 días de comenzar la infección.

DISCUSIÓN

Aunque la endoftalmitis tardía tras dispositivos de drenaje es un cuadro infrecuente, lo cierto es que se han comunicado casos con todo tipo de implantes, tanto valvulados [Ahmed (2), Krupin (3)] como no valvulados [Molteno y Baerveldt (1,4)].

La infección puede desarrollarse en el postoperatorio precoz, estando relacionado con la propia flora saprofita y siendo el germen introducido en el mismo acto quirúrgico. El microorganismo fundamentalmente implicado es el Staphylococcus epidermidis. Otros gérmenes como Streptococcus, Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, Mycobacterium chelonae o Propionibacterium acnes (2) son causa de endoftalmitis tardías. La vía de entrada es la migración transconjuntival de la bacteria a través de una ampolla de paredes finas, o de microperforaciones conjuntivales. Posteriormente, el germen puede acceder al interior del globo a través del espacio peritubular o a través del propio dispositivo por vía retrograda incluso en los dispositivos valvulados.

La erosión de la conjuntiva por el tubo valvular, cercano al limbo, parece el factor implicado en mayor número de ocasiones (1,2,4). La utilización de un parche de esclera cubriendo la porción anterior del tubo aunque reduce la probabilidad de erosión de la conjuntiva, no la anula totalmente. Existen casos publicados en que la erosión conjuntival se produce por los propios puntos esclerales que sostenían el reservorio valvular (3). Es por ello necesario la exploración exhaustiva de la conjuntiva en toda revisión rutinaria en torno al cuerpo y tubo valvular, y en caso de encontrarse alguna dehiscencia, suturarla e instaurar un tratamiento antibiótico profiláctico.

No existe un consenso sobre el proceder terapéutico en caso de endoftalmitis tras dispositivos de drenaje. Algunos autores abogan por dejar el dispositivo (4) y obtienen buenos resultados, si bien es cierto que coincide con los casos de gérmenes menos virulentos. Otros prefieren la extracción de la válvula lo más precozmente posible, dada la agresividad del germen (1-3).

Aunque el manejo terapéutico resulta fundamental, es la agresividad del germen la que realmente condiciona el pronóstico visual. Nuestro paciente fue infectado por Haemophilus influenzae, un organismo de alta virulencia. A pesar del tratamiento agresivo, el ojo evolucionó de forma no favorable.

En resumen, la endoftalmitis es una complicación poco habitual de los DDG. La migración transconjuntival en el área del tubo propiciada por una microperforación conjuntival a ese nivel parece el mecanismo más probable. En cuanto el tratamiento, la retirada del dispositivo de drenaje dentro de las primeras 24-48 horas consigue los mejores resultados terapéuticos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gedde SJ, Scott IU, Tabandeh H, Luu KK, Budenz DL, Greenfield DS, et al. Late endophthalmitis associated with glaucoma drainage implants. Ophthalmology 2001; 108: 1323-1327.         [ Links ]

2. Gutierrez-Diaz E, Montero-Rodriguez M, Mencia-Gutierrez E, Fernandez-Gonzalez MC, Perez-Blazquez E. Propionibacterium acnes endophthalmitis in Ahmed glaucoma valve. Eur J Ophthalmol 2001; 11: 383-385.         [ Links ]

3. Krebs DB, Liebmann JM, Ritch R, Speaker M. Late infectious endophthalmitis from exposed glaucoma setons. Arch Ophthalmol 1992; 110: 174-175.         [ Links ]

4. Francis BA, DiLoreto DA Jr, Chong LP, Rao N. Late-onset bacteria endophthalmitis following glaucoma drainage implantation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003; 34: 128-130.         [ Links ]