REVISIÓN

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CÁLCULO DEL PODER DIÓPTRICO DE LA LENTE INTRAOCULAR (LIO)
TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA

INTRAOCULAR LENS (IOL) POWER CALCULATION AFTER KERATOREFRACTIVE PROCEDURES

MESA JC¹, MARTI T¹, ARRUGA J¹

RESUMEN Objetivo: Comparar los distintos métodos de estimación del poder refractivo de la córnea para el cálculo la lente intra-ocular (LIO) para la cirugía de cataratas después de cirugía refractiva corneal. Método: Revisión de la literatura médica y de series de casos clínicos. Resultados: Para el cálculo más exacto de la LIO necesitamos la queratométría previa (Kpre) y posterior (Kpost) a la cirugía refractiva si utilizamos una fórmula de 3.ª generación o solamente la Kpost si optamos por una fórmula de 4.ª generación. Conclusiones: Previamente a la cirugía refractiva es conveniente registrar la refracción y queratometría (K y método). Se recomienda utilizar fórmulas de 3.ª generación con la corrección doble-k de Aramberri o fórmulas de 4.ª generación. Palabras clave: Lente intraocular, cirugía refractiva, poder refractivo corneal, cirugía cataratas, fórmulas 3.ª generación, fórmulas 4.ª generación.

ABSTRACT Purpose: To compare various methods of estimating corneal power for IOL calculation for cataract surgery after corneal refractive surgery. Methods: Review of the medical literature and case reports. Results: For more accurate IOL power calculations we need pre- (Kpre) and post-treatment keratometry records (Kpost) if using 3rd generation formulae, or Kpost records when using 4th generation formulae. Conclusions: Prior to performing a keratorefractive procedure it is advisable to have pre-treatment refraction and keratometry (K and method) registered. 3rd generation formulae with Aramberri’s double-K correction, or 4th generation formulae are recommended (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 699-704). Key words: Intraocular lens, refractive surgery, corneal refractive power, cataract surgery, 3rd generation formulae, 4th generation formulae.

 

 

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Recibido: 30/9/05. Aceptado: 30/11/05.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitari Bellvitge. Barcelona. España.
1 Doctor en Medicina.
Los autores manifiestan que no tienen interés comercial ni han recibido apoyo económico.

Correspondencia:
J.C. Mesa
Hospital Universitari Bellvitge
Feixa Llarga, s/n
08907 Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
España
E-mail: jcarlosmesa@mixmail.com

 

INTRODUCCIÓN

Actualmente no es habitual encontrar en las consultas de oftalmología pacientes que se hayan sometido previamente a cirugía refractiva. Como los pacientes a los que se les ha efectuado queratotomía radial (KR), queratectomía fotorrefractiva (PRK) o queratomieleusis asistida por láser (LASIK) conforman una población más joven que aquellos que se presentan con opacidad del cristalino, es todavía relativamente infrecuente indicar en los primeros cirugía de cataratas. Debido a que la población sometida a cirugía refractiva va envejeciendo, será cada vez más frecuente programar para cirugía de cataratas a pacientes a los que previamente se ha efectuado cirugía refractiva (1).

El problema que surge con tales pacientes es el de seleccionar una lente intraocular de poder dióptrico adecuado para conseguir un grado de ametropía satisfactorio. La biometría tradicional infraestima de manera casi sistemática el poder dióptrico de la LIO, tendiendo a dejar al paciente con una hipermetropía postoperatoria.

Merece la pena recordar que tales pacientes tienen grandes expectativas respecto a su resultado visual final. Por tanto, es de la mayor importancia seleccionar la LIO que proporcione unos resultados visuales óptimos (2).

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos una revisión bibliográfica de artículos, textos y series de casos clínicos publicados durante los últimos 5 años que abordan la discusión del tema planteado encontrando diferentes vías para el cálculo del poder dióptrico de la LIO analizando distintas variables, como la estimación del poder refractivo real de la córnea tras la cirugía refractiva, la fórmula más adecuada a aplicar y la necesidad o no de realizar algún tipo de corrección en tales fórmulas.

Analizada toda esta información elaboramos nuestro propio protocolo a seguir para el cálculo de la LIO en pacientes programados para cirugía de cataratas y sometidos previamente a cirugía refractiva.

RESULTADOS

Alternativas al cálculo habitual del poder dióptrico de la LIO

Se han propuesto varios métodos para mejorar la estimación del poder dióptrico de la córnea en aquellos ojos sometidos a cirugía refractiva. Estos métodos pueden ser clasificados dependiendo de si se necesitan o no los los datos anteriores a dicha cirugía. Aquellos que necesitan los datos pre-cirugía refractiva son: el método de la historia clínica (MHC), la utilización de factores correctores, el método de Feiz-Mannis y la topografía corneal basada en el ajuste del poder refractivo efectivo de la córnea (EffRPadj). Los métodos que no necesitan los datos previos a la cirugía incluyen: el método de la lente de contacto (MLC) y el método de Maloney basado en la topografía corneal. Brevemente, los cálculos serían los siguientes:

1. Método de la historia clínica (MHC): El poder dióptrico corneal post-operatorio se calcula sustrayendo el cambio en la refracción manifiesta en el plano corneal inducido por el procedimiento refractivo quirúrgico de los valores corneales obtenidos antes de dicha cirugía (3).

Kpost = Kpre - SEpre + SEpost

SEpre: Equivalente esférico pre-operatorio.
SEpost: Equivalente esférico post-operatorio

2. Método de Feiz-Mannis: Se determina primero el poder dióptrico de la LIO tal y como si el paciente no se hubiera sometido a cirugía refractiva. A continuación calculamos el poder dióptrico de la LIO utilizando las lecturas queratométricas Pre-Lasik y la longitud axial medida antes de la cirugía de catararas. A este valor le añadimos el cambio inducido por el LASIK en el error refractivo dividido entre 0,7 (3,4).

LIOpost = LIOpre + (∆D/0,7)

3. Poder refractivo efectivo ajustado (EffRPadj): El EffRpadj se calcula multiplicando el error refractivo inducido por el LASIK por 0,15 y sustrayendo este valor del medido como poder refractivo efectivo (EffRP) de la topografía corneal (1,2).

Kpost = EffRPadj = (∆D/0,15)- EffRp

4. Método de Koch-Wang: Similar al anterior (5):

Fórmula de Koch-Wang: Kpost= EffRp (∆D x 0,19)

5. Método de Maloney: Necesitamos también una topografía corneal, pero a diferencia del método anterior no es necesario conocer la historia refractiva previa del paciente. Calculamos el poder dióptrico central de la córnea (EffRp) y lo modificamos de acuerdo con la siguiente fórmula (4,6,7):

Fórmula de Maloney:
Kpost= ( EffRp x 1.114)-6.1

6. Método de la Lente de Contacto (MLC): El poder dióptrico de la córnea se calcula como la suma de la curva base de una lente de contacto, su poder y su refracción y restándole el equivalente esférico sin la lente de contacto (1,7).

Kpost=B+P+Rlc-Rg

B: Curva base de la LC
P: Potencia de la LC
Rlc: sobrerrefracción con LC
Rg: Refacción con gafa

7. Utilización de factores correctores:

Calculamos el poder dióptrico de la LIO de igual manera que si el paciente no se hubiera sometido a cirugía refractiva y le añadimos una correción según se especifica en la tabla I (6).

Fórmulas para el cálculo de la LIO

El fin de cualquier tipo de fórmula es calcular la posición efectiva de la LIO (PEL) tras la extracción del cristalino, siendo necesario para ello la utilización de las lecturas queratométricas obtenidas previamente a la cirugía de cataratas. En ojos que se han sometido a LASIK, la PEL calculada será erróneamente anterior si se utilizan los valores queratométricos previos a la cirugía refractiva; esto determina una elección de LIO de menor poder dióptrico que la que realmente se necesita, originando un error refractivo hipermetrópico en el postoperatorio de la catarata. Por tanto, o utilizamos una fórmula de 3.ª generación con una correción o utilizamos fórmulas de 4.ª generación, que no necesitan dichas lecturas queratométricas, según vemos en la figura 1.

Fórmula de 3.ª generación (SRK-T) con corrección doble-K

Las fórmulas de 3.ª generación asumen una relación proporcional entre los segmentos anterior y posterior del ojo y utilizan una combinación de medida de longitud axial y lecturas queratométricas para estimar la posición efectiva de la lente. Si el poder refractivo de la córnea central es muy bajo, como sucede tras cirugía refractiva, estas fórmulas asumirán que la cámara anterior es poco profunda originando un cálculo erróneo de la LIO.

Aramberri propone una modificación en la cual los valores queratométricos previos a la cirugía (Kpre) se utilizan para estimar el PEL y la queratometría postoperatoria (Kpost) se utiliza para calcular el poder dióptrico de la LIO (fórmula doble-K). Ello contrasta con los métodos tradicionales en los que una sola lectura queratométrica se utiliza para ambos cálculos lo cual infraestima el poder dióptrico de la LIO. En este caso el error en la predicción de la PEL varía según la fórmula utilizada, la cantidad de corrección conseguida tras la cirugía refractiva y la longitud axial del ojo en cuestión (3).

Por tanto, idealmente necesitamos para el cálculo más exacto de la LIO las lecturas queratométricas previas a la cirugía refractiva (Kpre) y las lecturas queratométricas posteriores a la misma (Kpost) para realizar la correción doble-K de Aramberri si utilizamos una fórmula de 3.ª generación o las Kpost si optamos por utilizar una fórmula de 4.ª generación (fig. 2).

Fórmula de 4.ª generación (Holladay II o Haigis) (2,7,8)

No es necesario realizar la correción doble-K de Aramberri. El cálculo de acuerdo con la fórmula de Haigis dependerá del índice refractivo de la córnea (1,3315), la distancia entre la córnea y el plano de la gafa (12 mm) y la longitud axial medida con ultrasonidos (LA), con la ACD óptica (d) obtenida por regresión de los datos ultrasónicos preoperatorios:

d = a0 + a1 ACD + a2 LA
a0= ACDconst – 0,4 ACD – 0,1 LA

ACDconst= Constante de la LIO

DISCUSIÓN

El origen del error

Una consecuencia habitual de la cirugía refractiva corneal es la dificultad en el cálculo de la LIO en pacientes que se programan para la cirugía de cataratas. Este error se puede atribuir a tres factores (1,2):

1) Medida inadecuada de la curvatura corneal anterior por la queratometría tradicional.

2) Cálculo inadecuado del poder refractivo corneal utilizando el valor refractivo estándar de la superficie anterior de la córnea (1,3315), que ocurre debido al cambio en la relación entre la superficie anterior y posterior de la córnea que los procedimientos refractivos originan.

3) Estimación incorrecta de la posición efectiva de la lente (PEL) por las fórmulas de 3.ª generación cuando se utilizan solamente los valores queratométricos postoperatorios (3).

Queratometría convencional

Al efectuar una queratometría convencional se asume que la relación entre las superficies anterior y posterior de la córnea son las del modelo de Gullstrand. De esta manera, se utiliza un índice refractivo para representar de manera conjunta el poder dióptrico de las superficies anterior y posterior de la córnea. Con ojos sometidos a cirugía refractiva esta asunción no es válida. El astigmatismo irregular de la córnea paracentral y el cambio en la relación entre las superficies anterior y posterior de la córnea originan que dichas lecturas queratométricas ya no sean válidas (10,11).

Es importante diferenciar entre queratotomía radial, por un lado, y los procedimientos ablativos por otro (PRK y LASIK) ya que los errores originados en las lecturas queratométricas son diferentes en cada caso. Con la queratotomía radial el astigmatismo irregular y la dificultad en la medición de la curvatura corneal anterior son los factores primarios. La relación entre las superficies anterior y posterior de la córnea permanecen inalterables. Por el contrario, en el PRK y en el LASIK se aplana la córnea anterior mientras que la posterior es curvada. Estos factores hacen que la queratometría tradicional sea completamente inadecuada para la estimación del poder dióptrico de la córnea (3,12,13).

 

BIBLIOGRAFÍA

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