COMUNICACIÓN CORTA

 

Ceguera y parálisis de la musculatura extraocular contralateral tras inyección retrobulbar

Contralateral amaurosis and extraocular muscle palsies after retrobulbar injection

 

 

Chinchurreta-Capote A.¹, Beltrán-Ureña F.J.¹, Fernández-Ramos M.A.¹, Martínez-de-Velasco-Santos C.¹

Hospital Carlos Haya. Servicio de Oftalmología. Málaga. España
1 Licenciado en Medicina

Dirección para correspondencia

 

 

 

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RESUMEN

Caso Clínico: Presentamos una rara complicación de la inyección retrobulbar en la cirugía oftalmológica, como es la ceguera y la parálisis de los músculos extraoculares en el ojo contralateral.
Nuestro paciente no sufrió secuelas permanentes.
Discusión: Se han descrito numerosas complicaciones de la anestesia retrobulbar en el ojo y la órbita. La inyección del agente anestésico en el espacio subdural o subaracnoideo a través de la vaina del nervio óptico (NO) se postula como posible explicación del cuadro. La droga puede alcanzar el quiasma óptico y desde ahí acceder al NO contralateral. Se discuten varios métodos para disminuir la probabilidad de tal afección.

Palabras clave: Anestesia retrobulbar, parálisis contralateral del II y III par craneal, inyección subaracnoidea.

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SUMMARY

Case report: We report a rare complication of retrobulbar anesthesia in ophthalmic surgery- amarurosis and extraocular muscle palsies in the contralateral eye. Our patient did not suffer permanent sequelae from the injection.
Discussion: Numerous complications resulting from retrobulbar injections in the eye and orbit have been reported. One possible explanation of this case is the inadvertent penetration of the subdural or subarachnoid space surrounding the optic nerve and the injection of anesthetic into that space. The drug then tracks along the ipsilateral optic nerve to the chiasm and then to the contralateral optic nerve. Several methods of decreasing the probability of such a complication are discussed (Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81: 45-48).

Key words: Retrobulbar block, contralateral II and III nerve palsies, subarachnoid injection.

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Introducción

La anestesia retrobulbar no es el procedimiento más empleado actualmente para la cirugía oftalmológica de cataratas; ésta ha sido reemplazada, en la mayoría de los casos, por la tópica e intracamerular.

Se han descrito numerosas complicaciones tras la inyección retrobulbar en el ojo y la órbita. Una complicación muy rara de la anestesia retrobulbar es la aparición de ceguera y parálisis de los músculos extraoculares contralaterales.

Se presenta un interesante caso de disfunción de los nervios craneales II y III en el ojo contralateral después de la anestesia retrobulbar para la cirugía de cataratas.

 

Caso clínico

Varón de 75 años sin antecedentes personales que se somete a una cirugía de cataratas de su ojo derecho (OD) en nuestro Servicio. Antes de la cirugía, la agudeza visual (AV) corregida era de 0,3 en ambos ojos. El resto de la exploración oftalmológica no reveló otros hallazgos patológicos.

Preoperatoriamente, el paciente recibió en su OD una inyección retrobulbar de 4 cc, 2 de ellos de lidocaína (Lidocaína‚ iny 2% 10 ml, Braun) y otros 2 de bupivacaína (Svedocain‚ 0,75% sin vasoconstrictor, Nibsa). Se realizó facoemulsificación del cristalino derecho y colocación de una lente acrílica (Alcon, Acrysoft‚ monobloque) de 23 dioptrías sobre la cápsula posterior sin complicaciones. En el postoperatorio inmediato, el paciente refirió no percibir la luz a través de su ojo izquierdo (OI). La pupila de ese ojo estaba en dilatación media y no reaccionaba a la luz. Asimismo, presentaba ptosis palpebral; tenía abolidas la aducción, depresión y elevación del mismo junto con anestesia ocular (fig. 1).

Fig. 1. Paciente en postoperatorio inmediato de cirugía de cataratas del OD. 
Presenta ptosis palpebral e imposibilidad de aducción, supra e infraducción del OI. 
Tiene conservada la abducción.

Por lo tanto se trataba de una disfunción de los pares craneales II y III.

La funduscopia de dicho ojo fue normal. Los nervios craneales IV y VI estaban intactos.

El OD, tras la intervención, estaba también aquinético y anestesiado.

El paciente fue mejorando su visión gradualmente. A las 4 horas de la cirugía, la AV del OI era similar a la que presentaba preoperatoriamente y la motilidad ocular también se había normalizado (fig. 2).

Fig. 2. Tras 4 horas, recuperación completa de la motilidad del OI del paciente de la figura 1. 
Puede realizar la supra, infra y aducción.

A las 3 semanas aproximadamente de la cirugía, la AV del OD (con cilindro -1,5 a 80º) era 0,8 y del OI 0,3. La motilidad era normal en ambos ojos y las pupilas isocóricas y normorreactivas.

 

Discusión

Las complicaciones de la anestesia retrobulbar son afortunadamente raras. Se han descrito secuelas tales como, oclusión de la arteria central de la retina con o sin asociación a hemorragia retrobulbar, atrofia óptica, perforación del globo ocular, ataques de gran mal, distress respiratorio, bradicardia, náuseas, hipotensión, pérdida de conciencia e inyección intraarterial de corticoides (1).

En la revisión de la literatura realizada se han encontrado muy pocos artículos describiendo la ceguera y parálisis del II y III par contralateral después de la anestesia retrobulbar como es nuestro caso (2,3).

Una explicación posible para este suceso es la penetración inadvertida del anestésico en el espacio subdural o subaracnoideo alrededor del nervio óptico (NO). Wang (4) publicó un caso de amaurosis contralateral y agitación por la entrada del anestésico en el espacio subaracnoideo. Una vez inyectado el anestésico, teóricamente, pasa del NO ipsilateral al espacio subdural o subaracnoideo que rodea al sistema nervioso central (SNC). Aquí, el anestésico podría afectar al NO contralateral y nervios oculomotores que pasan por dicho espacio.

La inyección en el espacio subdural ha sido demostrada durante orbitografías y experimentalmente en cadáveres. El contraste fluye desde el espacio subdural del NO al quiasma, pudiéndose dirigir además al cerebro medio y puente encefálico.

Otras teorías propuestas para explicar la entrada del anestésico al SNC es el acceso vía arteria oftálmica y de ella a la arteria carótida interna.

El método tradicional de inyección retrobulbar se ha estudiado bajo tomografía computerizada, localizando el lugar de paso de la aguja y su cercanía al NO y paquete vascular. Una alternativa posible a este método, se realiza con el ojo mirando abajo y hacia fuera (4).

Los procedimientos para disminuir las complicaciones después de la anestesia retrobulbar son: emplear volúmenes pequeños (2-3 cc) e inyección lenta, aspirar antes de la inyección, usar agujas cortas y despuntadas (1), reconocer las señales anatómicas que ofrecen resistencia al paso de la aguja y observar el movimiento rotacional del ojo cuando se encuentra con el septum orbitario.

Esta rara complicación no requiere tratamiento, excepto una observación cuidadosa y oclusión ocular.

En cuanto a las posibles secuelas de este suceso se deben destacar los cambios histológicos degenerativos en el NO, a causa de la compresión del mismo contra sus límites óseos (3).

 

Bibliografía

1. Feibel RM. Current concepts in retrobulbar anesthesia. Surv Ophthalmol 1985; 30: 102-110.         [ Links ]

2. Antoszyk AN, Buckley EG. Contralateral decreased visual acuity and extraocular muscle palsies following retrobulbar anesthesia. Ophthalmology 1986; 93: 462-465.         [ Links ]

3. Friedberg HL, Kline OR Jr. Contalateral amaurosis after retrobulbar injection. Am J Ophthalmol 1986; 101: 688-690.         [ Links ]

4. Wang BC, Bogart B, Hillman DE, Turndorf H. Subarachnoid injection-- a potential complication of retrobulbar block. Anesthesiology 1989; 71: 845-847.         [ Links ]

 

Dirección para correspondencia:
Ana Chinchurreta Capote
C./Poeta Agustín Ruano, 7, 2º D
29011 Málaga
España
E-mail: achinchu@hotmail.com

Recibido: 7.3.05.
Aceptado: 19.1.06.