ARTÍCULO ORIGINAL

 

Correlación entre los índices globales de la perimetría automatizada convencional y los parámetros topográficos papilares (Heidelberg Retina Tomograph II)

Correlation between standard automated perimetry global indices and Heidelberg Retina Tomograph parameters

 

 

Pérez-Íñigo A.¹, Polo V.¹, Larrosa J.M.¹, Ferreras A.¹, Sánchez-Cano A.², Martínez-de-la-Casa J.M.³, Honrubia F.M.¹

1 Doctor en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2 Licenciada en Ciencias Físicas, especialidad óptica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3 Doctor en Medicina. Hospital Clínico Universitario. Madrid. España.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la Red Nacional de Investigación Cooperativa: Prevención de la Ceguera. Subproyecto de Glaucoma.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Correlacionar los parámetros estructura-les del nervio óptico obtenidos mediante Heidelberg Retina Tomograph II (HRT) con los índices perimétricos de la perimetría automatizada convencional.
Métodos: Se incluyeron 101 sujetos normales, 247 hipertensos oculares [presión intraocular (PIO) ele-vada con perimetría automatizada convencional normal] y 102 sujetos glaucomatosos (PIO>21 mmHg y perimetría automatizada convencional alterada). Solo se incluyó un ojo de cada sujeto para el análisis. La perimetría automatizada se realizó mediante un perímetro Humphrey Field Analyzer (umbral completo, 24-2). El estudio papilar se realizó mediante láser confocal de barrido Heidelberg Retina Tomograph (HRT II). Se realizó un estudio de los coeficientes de correlación (Pearson) entre los parámetros topográficos papilares y los índices perimétricos en el total de sujetos y en cada uno de los grupos de estudio, ya que las muestras presentaban una distribución de sus valores ajustada a la normalidad.
Resultados: Se observaron correlaciones significativas entre varios parámetros de la cabeza del nervio óptico y los índices globales de la perimetría automatizada convencional. En el total de sujetos y en el grupo glaucoma, las correlaciones más fuertes con los índices del campo visual se obtuvieron con el área (total: r=0,32; p=4,14x10^-11 /glaucoma: r=0,28; p=0,004) y volumen del anillo neurorretiniano (total: r=0,26; p=1,55x10^-7 /glaucoma: r=0,26; p=0,006), el cociente de área excavación/disco y anillo/disco, el índice de morfología papilar, el área de corte de la capa de fibras nerviosas de la retina y las funciones discriminantes FSM y RB. El grupo de hipertensión ocular obtuvo pocas correlaciones significativas.
Conclusiones: Las correlaciones observadas entre la perimetría automatizada convencional y HRT II, permiten mejorar el conocimiento del daño glauco-matoso y facilitan la toma de decisiones con los resultados de todas las pruebas de las que disponemos en la actualidad.

Palabras clave: Glaucoma, diagnóstico, HRT, nervio óptico, perimetría.

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ABSTRACT

Purpose: To correlate the optic nerve head topo-graphic parameters measured by the Heidelberg Retina Tomograph II (HRT) with the perimetric indices of standard automated perimetry (SAP).
Methods: This study included 101 normal subjects, 247 ocular hypertensive eyes (increased intraocular pressure with normal SAP) and 102 glaucomatous subjects (IOP above 21 mm Hg and abnormal standard automated perimetry). Only one eye was randomly chosen from each subject for the study. The visual field was evaluated by means of Humphrey Field Analyzer (24-2 full threshold strategy). The HRT II (Heidelberg Engineering) was used to acquire and measure the optic disc topographic parameters. Pearson correlations between topographic data and perimetric indices were performed for the total sample and each group of patients. The distribution of values obtained in the samples was normal.
Results: A significant correlation was found between several optic disc parameters and the global indices of SAP. Rim area, rim volume, cup/disc area ratio, rim/disc area ratio, cup shape measurement, RNFL cross-sectional area, and discriminant functions FSM and RB, showed the strongest correlation with the visual field indices in the total and glaucoma groups (RIM AREA: total group: r=0.32; p=4.14x10^-11/ glaucoma group: r=0.28; p=0.004. RIM VOLUME: total group: r=0.26; p=1.55x10^-7/glaucoma group: r=0.26; p=0.006). The ocular hypertensive group showed few significant correlations.
Conclusions: The correlations found between standard automated perimetry and HRT defined topographic parameters allow a better understanding of glaucomatous damage and make decision-making easier. (Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 401-412).

Key words: Glaucoma, diagnosis, HRT, optic nerve head, perimetry.

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Introducción

El glaucoma crónico simple es una neuropatía progresiva caracterizada por la existencia de alteraciones estructurales a nivel del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina así como pérdidas funcionales a nivel del campo visual (1-5). La exploración del campo visual y la evaluación clínica del nervio óptico han constituido las piedras angulares en el control evolutivo de la enfermedad (6-13).

El Tomógrafo Retiniano Heidelberg —HRT II— es un láser confocal de barrido de última generación que permite obtener imágenes morfométricas del nervio óptico realizando un análisis papilar objetivo y reproducible, minimizando la subjetividad del operador (14-18).

En un estudio comparativo de diversas técnicas de análisis de imagen llevado a cabo por Nakla et al (19), la precisión diagnóstica del HRT y de la evaluación cualitativa de las fotografías estereoscópicas de la papila fue superior a la del OCT y el analizador de la capa de fibras nerviosas GDx. En otros estudios, sin embargo, no encontraron diferencias significativas en el área bajo la curva ROC entre los mejores parámetros de cada instrumento, pero sí sensibilidad mayor con el HRT y el OCT que con el GDx (20).

El objetivo del presente estudio es establecer si las medidas obtenidas en el estudio de la papila mediante el HRT II se correlacionan adecuadamente con los índices globales de campo visual (DM y CPSD) obtenidos mediante perimetría automatizada convencional (PA) en sujetos normales, hipertensos oculares y glaucomatosos.

 

Sujetos, material y método

Sujetos

Se han incluido en el presente estudio un total de 450 ojos de 450 sujetos. Cada sujeto, con independencia de su grupo, cumplía una serie de criterios de inclusión: edad entre 30 y 80 años, agudeza visual igual o superior a 8/10 (escala de Snellen), defecto de refracción inferior a 5.00 dioptrías (D) de equivalente esférico y 3.00 D de cilindro y medios ópticos transparentes. Se obtuvo consentimiento informado de los pacientes, explicando las pruebas diagnósticas que iban a ser realizadas.

Se excluyeron los individuos con historia previa de patología, cirugía o traumatismo oculares, enfermedades sistémicas de repercusión oftálmica, imposibilidad de realizar o valorar cualquiera de las pruebas incluidas en el protocolo exploratorio (estudio perimétrico, HRT,…) o que incumplían algún criterio de inclusión.

Los sujetos incluidos fueron clasificados en tres grupos de estudio: normal o control, hipertensión ocular (HTO) y glaucoma crónico simple.

— Grupo Control (n = 101 ojos). Todos cumplían los criterios de inclusión. En ninguna de las determinaciones la presión intraocular (PIO) debía estar por encima de los 21 mm Hg.

— Grupo HTO (n = 247 ojos). Presentaban el hallazgo, en al menos dos ocasiones, de cifras de PIO superiores a 21 mm Hg, así como un estudio de PA normal. Se realizó paquimetría a todos los sujetos de este grupo. El valor medio obtenido fue de 567,7±36,9µm.

— Grupo Glaucoma (n = 102 ojos). Presentaban cifras tensionales elevadas (PIO > 21 mm Hg) y la existencia de defectos campimétricos en la PA.

Para evitar la influencia de los datos morfométricos papilares en el análisis de los resultados, los sujetos con glaucoma no fueron seleccionados en base a la evaluación clínica papilar. Los sujetos fueron clasificados como glaucomatosos basándonos en la valoración de la PA (prueba diagnóstica de referencia).

Procedimiento exploratorio

Una vez aplicados los criterios de selección, se realizó un protocolo que incluía:

— Perimetría Automatizada Convencional (PA), realizada con el Analizador de Campo «HUMPH-REY 630» (24-II, STACPAC 2). Los criterios seleccionados para definir una perimetría como alterada fueron la presencia de grupos de puntos o «clusters» con descensos significativos de sensibilidad (al menos tres puntos contiguos en el mismo hemicampo con nivel de significación p< 0,05 o un grupo de al menos dos puntos contiguos en el mismo hemicampo con nivel de significación p<0,01) (21) y/o una Desviación Estándar Patrón Corregida (CPSD) estadísticamente significativa, a niveles de p<0,02 y/o la presencia de Glaucoma Hemifield Test (GHT) fuera de los límites de normalidad.

— Láser Confocal de Barrido. Heidelberg Retina Tomograph —HRT II.

El estudio topográfico papilar se realizó empleando un láser confocal de barrido (HRT versión II) que permite obtener una imagen topográfica de la papila mediante una serie de imágenes de cortes ópticos de diferente profundidad.

A partir de la imagen tridimensional reconstruida, el explorador delimita el contorno del disco óptico. Éste fue esteblecido siempre por el mismo oftalmólogo, especialista en glaucoma y con experiencia en planimetría papilar (JML). La delimitación se llevó a cabo sin información del grupo de inclusión del sujeto ni de la exploración. Se definió el contorno del disco óptico como la frontera entre el contenido del nervio óptico y el anillo escleral de Elschnig.

Tras ello, el programa establece un plano de referencia, 50 micras por debajo de la altura del contorno retiniano en el sector temporal entre los 350º y 356º (22).

El HRT II incorpora un programa de análisis papilar (Heidelberg Eye Explorer version 1.3.0.0) que calcula múltiples parámetros estructurales del nervio óptico. Así, a partir del contorno papilar y del plano de referencia, el programa aporta los resultados cuantitativos morfométricos de los siguientes parámetros papilares (23):

— Área de disco, Área de excavación, Área de anillo, Cociente área de excavación/disco, Cociente área de anillo/disco, Volumen de excavación, Volumen de anillo, Profundidad media de la excavación, Profundidad máxima de la excavación, Variación de la altura del contorno, Índice de morfología de la excavación («cup shape measure»-CSM), Espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina, Área de sección de la capa de fibras nerviosas de la retina, Cociente excavación/papila horizontal, Cociente excavación / papila vertical, Máxima elevación del contorno, Máxima depresión del contorno, Línea de modulación de contorno Temporal Superior, Línea de modulación de contorno Temporal Inferior, Variabilidad media, Altura de referencia.

Adicionalmente, el programa incorpora las siguientes funciones discriminantes:

— Función discriminante FSM: Propuesta por FS Mikelberg (24). Incluye el CSM, la Variación de la altura de contorno y el Volumen de anillo neurorretiniano, y

— Función discriminante RB: Propuesta por R. Bathija (25). Incluye el CSM, la Variación de la altura de contorno, el Espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina y el Área de anillo neurorretiniano.

Estadística

Se establecieron las correlaciones existentes entre dichos parámetros estructurales y los índices globales de campo visual de la PA, en cada grupo de sujetos.

Para ello, se realizó un análisis de correlación. Posteriormente al estudio de las variables cuantitativas se realizó un test de Kolmogorov-Smirnov comprobando que las muestras a estudio presentaban una distribución de sus valores ajustada a la normalidad. El coeficiente de correlación de Pearson mide la intensidad de la relación lineal entre ambas variables en caso de utilizar test parámetricos. Se ha utilizado el programa SPSS 11.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) para el tratamiento estadístico de los datos, y el programa Microsoft Word para el tratamiento de textos.

 

Resultados

Se han incluido en el presente estudio un total de 450 ojos de 450 sujetos, 101 controles, 247 hipertensos oculares y 102 glaucomatosos. En la tabla I se recogen las características descriptivas de las poblaciones incluidas. Al comparar estas características entre grupos, existieron diferencias estadísticamente significativas en los valores de PIO medias, excavación papilar, y en los valores de los índices globales perimétricos (DM y CPSD).

En el análisis realizado en la totalidad de la población muestral incluida en el estudio (normales, hipertensos oculares y glaucomas) se ha evidenciado una correlación significativa (coeficiente de correlación r de Pearson, p < 0,01) entre la mayor parte de los parámetros papilares, excepto el área de disco, la profundidad media y máxima de la excavación, y la variación de la altura de contorno, y los índices de campo visual (DM y CPSD) de la PA (tabla II).

De los diferentes parámetros evaluados, el área de anillo, el índice de morfología de la excavación y las funciones discriminantes FSM y RB han mostrado las correlaciones más elevadas con los índices de campo visual (DM y CPSD) (fig. 1).

Analizando la correlación existente entre los parámetros papilares y los índices de campo visual en el grupo de sujetos normales, no se ha evidenciado una correlación significativa entre ninguno de los parámetros y los índices de la PA.

Por el contrario, en relación a la población con glaucoma se ha evidenciado una correlación significativa (coeficiente de correlación r de Pearson, p < 0,05) entre los índices de campo visual (DM y CPSD) de la PA y el área de excavación y de anillo, el cociente de área excavación/disco, el volumen de anillo, el CSM, el espesor medio de la CFNR, el área de sección de la CFNR, el cociente vertical área excavación/disco, la modulación de la línea de contorno temporal superior e inferior y las funciones discriminantes FSM y RB (tabla III). De entre todos estos parámetros el CSM, el cociente excavación/disco vertical y las funciones discriminante FSM y RB han mostrado las correlaciones más elevadas con los índices de campo visual (DM y CPSD) (fig. 2).

Dentro del grupo de sujetos hipertensos oculares sólo se ha evidenciado una correlación cerca de ser significativa entre el cociente del área excavación/disco y el cociente del área anillo/disco con la CPSD de los índices de campo visual de la PA (tabla IV).

 

Discusión

A pesar de la diferente naturaleza de los parámetros estructurales obtenidos con el HRT II y los datos funcionales de los diversos métodos de exploración del campo visual, intuitivamente cabe esperar una correlación entre los resultados de ambos tipos de pruebas, que dependerá del tipo de muestra seleccionada.

En nuestro estudio, realizamos un análisis en los distintos grupos muestrales, de la correlación existente entre los parámetros estructurales obtenidos mediante HRT II, y los índices de la PA (DM y CPSD).

En relación a los resultados, el hecho de que únicamente obtengamos correlaciones significativas cuando incluimos en la muestra sujetos con perimetría alterada (glaucomas) se explica probablemente, por la amplitud del rango de valores numéricos que en este grupo se obtienen en los índices DM y CPSD, cosa que no ocurre en ninguno de los demás grupos por obtener resultados normales y por tanto de valores muy acotados, con los que no se puede llegar a establecer una correlación a partir de los valores numéricos de los parámetros del HRT, los cuales sí varían ampliamente.

Teniendo en cuenta que el modelo de relación entre anatomía y función no tiene porqué ser siempre lineal en todos los tramos de la distribución y que dicha distribución depende de la muestra que se emplea, se podrían desarrollar estudios que incluyan ajustes cuadráticos y cúbicos que posiblemente mostrarían una mejor correlación entre los parámetros empleados.

Al comparar nuestros resultados con los de otros autores que también han estudiado estos aspectos, podemos decir que Eid et al, Mistlberger et al, Tsai et al, Iester et al y Brigatti et al (26-30) también obtienen correlaciones significativas en distintos parámetros, pero en todos sus trabajos se encuentran o en el grupo de sujetos con glaucoma, o en la muestra poblacional completa. Ninguno de ellos encuentra correlación en los sujetos normales o en los hipertensos oculares. Existe un trabajo de lester et al (31) en el que sí hay correlación en dos de los parámetros estructurales obtenidos en el grupo de hipertensos oculares (con campo visual normal), y los índices de la perimetría. Éstos son el área de anillo y el volumen de anillo.

Si nos centramos en los parámetros en que cada uno de los autores obtiene mayor correlación diremos que, Brigatti y col. (30) observaron correlaciones estadísticamente significativas del CSM tanto con la DM como con la CPSD. Según Iester y Mikelberg (31), el área de anillo neurorretiniano es el parámetro con mejor correlación con la CPSD y en menor medida con la DM. Mistlberger (27) encontró correlación entre el espesor de la CFNR y la DM. Uchida et al (32) hablan fundamentalmente de la buena correlación del CSM con la DM y la CPSD.

Los topógrafos papilares pueden obtener resultados sectoriales de las características del nervio óptico. Esta posibilidad ha permitido analizar por sectores las características topográficas papilares y su correlación con los índices de campo visual (29). Los resultados de este estudio ofrecen correlaciones más fuertes entre los parámetros topográficos papilares de los sectores superiores e inferiores y los índices de sus correspondientes regiones de campo visual, mientras que los sectores nasales y temporales obtuvieron unas correlaciones más débiles. Las correlaciones más estrechas se obtuvieron entre los parámetros topográficos del sector inferior con la DM del hemicampo superior. Los parámetros sectoriales que mostraron asociaciones más fuertes fueron el CSM y el área de la excavación. Otros autores como Antón et al (33) han analizado la relación topográfica entre localizaciones específicas del campo visual glaucomatoso y el daño del nervio óptico. En su estudio concluyen que el cociente de área ANR/D es un parámetro útil para objetivar daño focal del anillo, y parece compensar la variabilidad interindividual en la configuración de la cabeza del nervio óptico.

Este estudio establece la existencia de correlación significativa (aunque no muy elevada) entre parámetros estructurales y funcionales en el grupo de sujetos glaucomatosos de nuestra amplia muestra poblacional. Esto podría apoyar la teoría de que en sujetos con glaucoma el daño funcional local ya está establecido y hay una mayor coherencia con el daño estructural de su nervio óptico y CFNR, algo que no ocurre en los sujetos hipertensos o normales, con campos visuales normales. En el grupo de sujetos hipertensos oculares sí se observan alteraciones en algunos parámetros estructurales obtenidos por el HRT II, lo cual hace pensar en un defecto anatómico más precoz que el daño funcional en este grupo de sujetos y esto explica la mala correlación entre los índices de ambas pruebas.

En general, las correlaciones existentes permiten mejorar el conocimiento del daño glaucomatoso y facilitan la toma de decisiones desde una posición coherente con los resultados de todas las pruebas funcionales y estructurales de las que disponemos en la actualidad.

 

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Dirección para correspondencia:
M.ª Aránzazu Pérez Íñigo
Paseo Sagasta, 15, 9.º C
50008 Zaragoza
España
E-mail: aperezinigo@hotmail.com

Recibido: 6/6/05.
Aceptado: 6/6/07.