ORIGINAL

 

Uso de triamcinolona intravítrea en el tratamiento del edema macular diabético difuso persistente*

Intravitreal triamcinolone acetonide use in diffuse persistent diabetic macular edema

 

 

M. García Fernández, A. García Alonso, M. Fonollá Gil y S. Rodríguez Villa

Sección de Retina, Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Central de Asturias (H.U.C.A), Oviedo, Asturias

*Presentado parcialmente como comunicación libre en el 86 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (septiembre 2010).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Propósito: Explorar la eficacia de las inyecciones de triamcinolona intravítrea (TA iv) en el edema macular diabético (EMD) difuso persistente, según el parámetro funcional de la modificación en la mejor agudeza visual corregida (MAVC) y el parámetro anatómico del cambio cuantitativo en el espesor foveal central, determinado por tomografía de coherencia óptica (OCT). El objetivo secundario es analizar la seguridad del procedimiento.
Métodos: En este estudio retrospectivo se incluyeron 16 pacientes (22 ojos), en un periodo de seis meses. Se analizó tipo y tiempo de evolución de la diabetes mellitus, tratamientos previos, MAVC, estado del cristalino, presión intraocular (PIO) y espesor macular central. A lo largo del seguimiento se recogieron datos relativos al número de inyecciones, así como a cambios en MAVC, PIO, grosor foveal, y complicaciones observadas.
Resultados: Se produjo mejoría en la MAVC en el 30,77, 47,37 y 52,63%, al mes, 3 y 6 meses, respectivamente (p<0,05 a los 3 meses). Se observó incremento de la PIO en el 57,69% al mes, y en el 75% y 47,05%, a los 3 y 6 meses (p<0,05 a los 3 meses). Se cuantificó una disminución en el grosor foveal al mes, 3 y 6 meses (p<0,05). Se observó progresión de catarata en 22,72%. No se apreció ningún caso de endoftalmitis.
Conclusiones: La TA iv es una buena opción terapeútica para los pacientes con EMD persistente, mejorando la MAVC y reduciendo el grosor macular a corto plazo, con porcentajes de resolución clínica de más del 70%. Sin embargo, su efecto transitorio y sus potenciales efectos adversos hacen que deba administrarse en casos refractarios con precaución.

Palabras clave: Edema macular diabético. Inyección de triamcinolona acetónido intravítrea. Grosor macular central. Presión intraocular.

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ABSTRACT

Purpose: To determine the efficacy of intravitreal triamcinolone injections (iv TA) for diffuse persistent diabetic macular oedema (DMO) based on the functional parameter of modification in best corrected visual acuity (BCVA) and the anatomic parameter of quantitative changes in central macular thickness, as determined by optical coherence tomography (OCT). The secondary outcome is to analyse the safety of the procedure.
Methods: In this retrospective study, 16 patients (22 eyes) were included over a period of six months. Type and time of evolution of diabetes mellitus, previous treatments, BCVA, lens status, intraocular pressure (IOP) and central macular thickness, were analysed. During the follow-up period were collected: number of injections, changes in BCVA, IOP, central macular thickness, and complications observed.
Results: Improvement in BCVA was recorded in 30.77%, 47.37% and 52.63%, at one, three and six months, respectively (P<.05 at 3 months). The IOP increased in 57.69% at one month, and 75 and 47.05%, at 3 and 6 months, respectively (P<.05 at 3 months). Progression of cataracts was found in 22.72%. No cases of endophthalmitis were observed.
Conclusions: Intravitreal TA is a good therapeutic option for patients with persistent DMO, increasing BCVA and decreasing central macular thickness in the short term, with a percentage of clinical resolution of more than 70%. However, due to the transient effect, and potential adverse effects, it should be administered to selected refractory cases with caution.

Key words: Diabetic macular oedema. Intravitreal triamcinolone acetonide injection. Central macular thickness. Intraocular pressure.

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Introducción

El edema macular diabético (EMD) persistente es la causa más frecuente de pérdida de agudeza visual en pacientes con retinopatía diabética, afectando a un 29% de los pacientes con más de 20 años de evolución de la enfermedad¹.

La fotocoagulación con láser, focal o rejilla, es el estándar de tratamiento aceptado. Sin embargo, la respuesta de los edemas en estos pacientes no es uniforme, pues los edemas difusos, especialmente aquellos que exhiben patrón quístico, muestran un comportamiento resistente al tratamiento convencional con láser.

El acetónido de triamcinolona (TA) es un corticosteroide dotado de potente y duradera acción antiinflamatoria, hormonal y metabólica, que está cobrando una importancia creciente en el tratamiento de afecciones retinianas², vasculares e inflamatorias. Se ha objetivado experimentalmente que la triamcinolona disminuye la permeabilidad vascular y estabiliza la barrera hematorretinina (BHR)³.

La inyección intravítrea de triamcinolona tiene la ventaja de una gran biodisponibilidad en el lugar de acción del fármaco, sin los efectos secundarios de los corticoides a nivel sistémico. Sin embargo, existen riesgos y potenciales complicaciones con su uso intraocular: unos son comunes a cualquier sustancia administrada por una vía invasiva (hemorragia vítrea o retiniana, desprendimiento de retina, catarata iatrogénica, endoftalmitis) y otros están condicionados por la naturaleza del fármaco, como la hipertensión ocular, el desarrollo de cataratas o la pseudoendoftalmitis².

El objetivo primario de este estudio es explorar la eficacia de las inyecciones intravítreas de TA en el EMD difuso persistente, según el parámetro funcional del cambio en la mejor agudeza visual corregida (MAVC) y el parámetro anatómico del cambio en el espesor foveal central, determinado por tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés). El objetivo secundario es determinar la seguridad del procedimiento cuantificando las complicaciones encontradas en una serie de pacientes.

 

Sujetos, material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo longitudinal realizado en pacientes diagnosticados de edema macular difuso persistente, en nuestro hospital, secundario a retinopatía diabética, tratados con inyecciones de 4mg/0,05ml de TA intravítrea (TA iv) (Trigon Depot^® Bristol-Myers Squibb, Nueva York).

El diseño del estudio fue aceptado por el Comité de Ética del hospital y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. La metodología del estudio se realizó de acuerdo a las directrices de la Declaración de Helsinki. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, con EM diabético difuso con compromiso del centro foveal (Fig. 1), ausencia de historia de hipertensión ocular o glaucoma, ausencia de intervenciones quirúrgicas oculares o tratamientos en los últimos seis meses, y que hubieran recibido inyecciones de TA iv, bien únicas o múltiples, debido a su EM.

Fig. 1. A) Aspecto funduscópico. Edema macular
leve, con engrosamiento retiniano difuso y anillo
incompleto de exudación dura perifoveal asociado
a hemorragias en mancha en los cuatro cuadrantes.
B) Aspecto tomográfico: edema macular quístico.
1 indica el grosor macular, medido en su punto más alto.

 

Las inyecciones se administraron previa preparación en laboratorio mediante centrifugación a 3.000rpm durante 5 minutos, retirada de solvente y posterior reconstitución con BSS.

En todos ellos se realizó una exploración oftalmológica completa, incluyendo determinación de la MAVC con optotipos de Snellen, examen biomicroscópico de segmento anterior y posterior, tonometría de aplanación, angiofluoresceingrafía (AFG) (Imagenet, Topcon, Tokio) y OCT. Los estudios de OCT fueron llevados a cabo en midriasis, bien con el sistema de dominio temporal (Stratus III OCT, Carl Zeiss Meditec, Alemania) o bien espectral (Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Alemania). Se realizaron barridos de 3 y/o 6mm, en los meridianos horizontal y vertical, y fueron medidos los grosores foveales utilizando el software proporcionado. Todas las mediciones realizadas en el mismo paciente fueron efectuadas con el mismo sistema, bien Cirrus o Stratus.

La clasificación se realizó según la presencia de determinados patrones: edema macular quístico, engrosamiento foveal difuso, o presencia de líquido subretiniano.

- El edema macular quístico (EMQ) se definió como la presencia de espacios quísticos hiporreflectivos intrarretinianos.

- El engrosamiento retiniano difuso (o patrón espongiforme) se definió como un grosor foveal incrementado (>200µm) con baja reflectividad intrarretiniana y áreas de baja reflectividad en capas externas de la retina.

- La presencia de líquido subretiniano o desprendimiento seroso se definió como la presencia de un área de baja reflectividad subretiniana rodeada de una elevación «en joroba» hiperreflectiva, correspondiente a la retina desprendida.

Los pacientes fueron incluidos en una base de datos, con la recogida de las siguientes variables: edad, sexo, tipo y tiempo de evolución de la diabetes mellitus, tratamientos previos, MAVC, estado del cristalino, hallazgos oftalmoscópicos, presión intraocular (PIO) y espesor macular central. A lo largo del seguimiento se recogieron los datos relativos al número de inyecciones administradas, complicaciones locales, cambios en MAVC y en el grosor foveal, así como los valores de PIO y estado del cristalino de acuerdo con el sistema de clasificación de opacidades Lens Opacity Clasification System (LOCS).

El estudio estadístico se realizó mediante el software SPSS (versión 15.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Se utilizó el test no paramétrico de rangos con signo de Wilcoxon. En todos los casos se consideró como estadísticamente significativa la presencia de una probabilidad de error igual o inferior al 5%.

 

Resultados

Se incluyeron 22 ojos de 16 pacientes con EMD difuso persistente, con un periodo de seguimiento de seis meses. Las características basales de los pacientes se reseñan en la Tabla 1.

 

Se administraron un total de 28 inyecciones de 4mg/0,05ml de TA iv. Siete de los 16 pacientes recibieron inyecciones bilaterales. El número medio de inyecciones en cada ojo fue de 1,41. Ocho ojos recibieron más de una inyección por edema macular recurrente.

La MAVC media al inicio del estudio fue de 0,18 (DE: 0,13), incrementándose a 0,23 (DE: 0,16), 0,25 (DE: 0,17) y 0,25 (DE: 0,17), al mes, tres y seis meses del tratamiento, respectivamente.

Se produjo mejoría en la MAVC en el 30,77%, 47,37% y 52,63%, al mes, tres y seis meses, respectivamente, siendo estas diferencias estadísticamente significativas a los 3 meses de la inyección, con una p=0,022 (p<0,05), pero no estadísticamente significativas al mes (p=0,055) y seis meses (p=0,126) (p>0,05) (Fig. 2).

Fig. 2. Diagrama de cajas. Representación de los rangos de mejor
agudeza visual corregida (MAVC) previa, al mes, tres y seis meses
tras la inyección de triamcinolona acetónido (TA) intravítrea.

 

Respecto al grosor foveal, se apreció disminución del mismo, al mes, y tres meses, con nuevo incremento a los 6 meses, pero sin alcanzar niveles basales. La restauración del perfil foveal se constató tras 23 de las 28 inyecciones administradas, lo que representa un 82,14% de los casos.

La media fue de 631,37 (DE: 170,10) µm al inicio del estudio, y 343,50 (DE: 235,10) µm, 307,33 (DE: 180,77) µm y 334,79 (DE: 194.45) µm al mes, tres y seis meses, respectivamente, siendo estas diferencias estadísticamente significativas, con una p=0,005, p=0,007 y p=0,003 (p<0,05) al mes, tres y seis meses, respectivamente (Fig. 3).

Fig. 3. Diagrama de cajas. Representación de los rangos de
grosor foveal (GF) a nivel macular, previos, al mes, tres y
seis meses tras la inyección de triamcinolona acetónido
(TA) intravítrea.

 

En cuanto a la PIO, la media al inicio del seguimiento fue de 15,04 (DE: 4,30) mmHg y de 17,25 (DE: 3,85) mmHg, 19,29 (DE: 7,51) mmHg, y 17,75 (DE: 4,17) mmHg, al mes, tres y seis meses, respectivamente (Fig. 4).

Fig. 4. Diagrama de cajas. Representación de los rangos
de presión intraocular (PIO), previa, al mes, tres y seis meses
tras la inyección de triamcinolona acetónido (TA) intravítrea.
Obsérvese como en un paciente constatamos una
PIO > 30mmHg a los 6 meses.

 

Se produjo incremento de la misma, respecto a los niveles basales en el 57,69% de los pacientes al mes, y en el 75% y 47,05%, a los tres y seis meses. La media de incremento fue de 4,4mmHg, 4,72mmHg y 7mmHg, al mes, tres y seis meses, respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas a los tres meses de la inyección (p=0,022), no siendo significativas al mes (p=0,055) y seis meses (p=0,126)(p>0,05).

Se encontraron valores superiores a 21mmHg, en un caso al mes, y en dos a los tres y seis meses. En todos ellos se normalizó la PIO con tratamiento antiglaucomatoso tópico.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a las variables MAVC, PIO y grosor foveal, entre los pacientes con y sin otros tratamientos previos (fotocoagulación láser o antiangiogénicos) (p>0,05).

Se produjo aparición o incremento de opacidad del cristalino en cinco ojos (de cinco pacientes), requiriendo cirugía, mediante facoemulsifación más implante de LIO (lente intraocular), en tres de ellos.

Se apreció desarrollo de MER (membrana epirretiniana) en dos ojos (de dos pacientes) (9,09%%), con aparición a los 2 meses tras la inyección.

No se observó ningún caso de endoftalmitis, así como tampoco de desprendimiento, desgarro retiniano u otro tipo de complicaciones.

 

Discusión

El EMD se produce por un acúmulo de fluido entre las capas de la retina a nivel macular, como resultado de cambios microvasculares y alteración de la barrera hematorretiniana. Aunque el tratamiento estándar es la fotocoagulación con láser, un sustancial número de pacientes no responden al mismo. En los últimos años, nuevos conocimientos sobre la patogenia del edema macular y nuevas técnicas de imagen, como la OCT, han conducido a la identificación de diferentes patrones de edema que pueden responder de forma diferenciada a distintos abordajes terapéuticos. Por este motivo, el interés que ha despertado la aproximación farmacológica al tratamiento del EMD es creciente. El Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net)⁴ llevó a cabo un estudio en 840 ojos de 693 sujetos para evaluar la efectividad de la TA iv (1mg y 4mg) comparada con la fotocoagulación con láser argón (focal/rejilla). Encontraron que, si bien se produjo un beneficio inicial de la TA iv a dosis de 4mg sobre la dosis de 1mg y la fotocoagulación, en términos anatómicos y de MAVC, este efecto disminuyó a los 4 meses, de modo que a los dos años, la MAVC era mejor en el grupo de pacientes tratados con láser que en los tratados con TA. Además, hallaron alta incidencia de elevación de PIO, así como de cataratas.

Los resultados de este estudio reafirman la utilidad del láser, pero del mismo no se puede concluir la ausencia de utilidad del tratamiento esteroideo: permanecen interrogantes como la dosificación, formulación idónea o método de liberación. Por otra parte, un estudio preciso de otros factores como la edad de los pacientes, control glucémico, tratamientos previos y patrones del edema pueden ayudar a acotar las indicaciones de forma más individualizada.

En nuestro estudio se halló un efecto visual positivo de la TA iv sobre el EMD, con mejoría significativa de la MAVC, con un efecto máximo a los tres meses de la inyección. Se objetivó mejoría de la misma en un 30,77, 47,37 y 52,63% de los casos, al mes, tres y seis meses, respectivamente.

Jonas et al.⁵ encuentran mejoría de la MAVC en el 68% de sus pacientes, con una mejoría media de 2 líneas de Snellen. Sin embargo, en los controles la MAVC permaneció sin cambios durante 4 meses, y descendió hasta el final del seguimiento. Es importante tener en cuenta que las dosis de TA iv eran de 25mg, y además, el grupo control estaba formado por pacientes tratados con láser, lo cual podría influenciar los resultados. Ciardella et al.⁶ y Martidis et al.⁷, hallan asimismo mejoría de la MAVC, en este último de 2,4, 2,4 y 1,3 líneas al mes, tres y seis meses de la inyección. En nuestro estudio se hallaron cifras inferiores, de 1,1, 1,6 y 1,6 líneas de Snellen, al mes, tres y seis meses.

La mejoría del edema desde el punto de vista anatómico se apreció como una reducción del espesor macular central significativa al mes y tres meses, incrementándose de nuevo a los 6 meses, pero sin alcanzar los niveles iniciales.

Martidis et al.⁷, en su estudio, objetivan una disminución del grosor foveal del 55, 57,5 y 38% al mes, tres y seis meses, respectivamente. Y Ciardella et al.⁶ también hallan una disminución del mismo al mes y tres meses, con nuevo incremento a los 6 meses, pero sin alcanzar cifras basales, exactamente igual que ocurre en nuestro caso.

En cuanto al incremento de la PIO, encontramos porcentajes de elevación del 57,69, 75 y 47,05%, al mes, tres y seis meses, respectivamente. PIO > 21mmHg solo fueron halladas en un 3,5% al mes y 7,2% a los tres y seis meses, resolviéndose con tratamiento antiglaucomatoso tópico. Otros autores, como Bashshur ZF et al.⁸ y Ciardella et al.⁶ hallan cifras de 26,10% y 40%, respectivamente para PIO superiores a 21mmHg.

En cuanto a la progresión de la catarata en nuestra serie de casos, se encontraron porcentajes del 38,46% (de estos, un 50% correspondían a catarata subcapsular posterior), requiriendo cirugía un 40% de estos pacientes. Gillies et al.⁹ realizan un estudio aleatorizado en 69 pacientes (34 tratados/35 placebo), requiriendo cirugía de catarata en el 54% de los pacientes tratados, y 0% de los no tratados.

Una complicación con mucha menor incidencia es la endoftalmitis. Moshfegui et al.¹⁰ presentaron un estudio de ocho casos de endoftalmitis agudas infecciosas postquirúrgicas tras la inyección de TA iv en distintas afecciones retinianas, con una incidencia del 0,87%. Baath et al.¹¹, Bhavsar et al.¹² y Angulo Bocco et al.¹³ hallaron cifras del 0,3,0,05 y 0,1% respectivamente. Otras complicaciones, como desgarros, desprendimientos de retina y hemorragias vítreas descritos de forma aislada en la literatura¹ también estuvieron ausentes en nuestro estudio.

Como conclusión, el tratamiento con triamcinolona intravítrea ofrece una buena opción terapeútica para los pacientes con edema macular diabético difuso persistente, con mejoría de la MAVC (máxima en torno a los tres meses), disminución del grosor macular, y porcentajes de resolución clínica elevados, de más del 70% de los casos.

Sin embargo, el carácter transitorio del efecto beneficioso, y el hecho de tratarse de un tratamiento no exento de complicaciones, de entre las cuales el incremento de la PIO y la progresión de la catarata son las más frecuentes, aunque de fácil resolución, hace que deba se administrado con precaución.

Son limitaciones presentes en nuestro estudio las inherentes a su naturaleza retrospectiva y al limitado número de pacientes con ausencia de grupo control.

Nuevas alternativas terapeúticas están siendo exploradas y largos estudios multicéntricos en curso intentan dilucidar el papel de las terapias farmacológicas, solas o en combinación con el láser, en esta grave y compleja enfermedad.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: migarci@hotmail.es
(M. García Fernández).

Recibido el 7 de noviembre de 2010
Aceptado el 9 de mayo de 2011