COMUNICACIÓN CORTA

 

Membrana neovascular y embarazo. Tratamiento con bevacizumab

Neovascular membrane and pregnancy. Treatment with bevacizumab

 

 

I. Gómez Ledesma, M.Á. de Santiago Rodríguez, I. Follana Neira y F. León Garrigosa

Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Virgen de la Vega, Salamanca, España

Dirección para correspondencia

 

 

---

RESUMEN

Caso clínico: Mujer en el sexto mes de gestación, con antecedentes de cirugía refractiva, que consulta por metamorfopsias y disminución de la agudeza visual en el ojo derecho. En la exploración se observa una membrana neovascular coroidea subfoveal asociada al síndrome de presunta histoplasmosis ocular (SPHO). Tras el parto se realiza tratamiento con dos dosis mensuales de bevacizumab intravítreo. La tercera dosis no se realiza por nuevo embarazo, observándose posteriormente aborto espontáneo sin causa conocida.
Discusión: El tratamiento con bevacizumab intravítreo durante el embarazo es controvertido, ya que es posible que aumente el riesgo del aborto espontáneo durante el primer trimestre.

Palabras clave: Bevacizumab. Inyecciones intravítreas. Neovascularización coroidea. Aborto espontáneo. Embarazo.

---

ABSTRACT

Clinical case: Female in her sixth month of pregnancy, with a history of refractive surgery, who consulted due to a metamorphopsia and decrease in visual acuity in the right eye. A presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS) and a subfoveal choroidal neovascular membrane were observed in the fundoscopy. Two monthly doses of intravitreal bevacizumab were given after the labour, but the third dose was never inyected as the patient became pregnant again. She subsequently had a spontaneous miscarriage.
Discussion: Treatment with intravitreal bevacizumab during pregnancy is controversial as it may increase the risk of miscarriage during the first trimester.

Key words: Bevacizumab. Intravitreal injections. Choroidal neovascularisation. Miscarriage. Pregnancy.

---

 

Introducción

El tratamiento de primera elección en las membranas neovasculares coroideas (MNC) se realiza con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado tanto al ranibizumab (Lucentis^®) como el pegaptanib (Macugen^®) en las MNC asociadas a la degeneración macular asociada a la edad. El bevacizumab (Avastin^®), anticuerpo monoclonal humanizado que se une a todas las variantes del VEGF, es otro antiangiogénico que va ganando aceptación como tratamiento para las MNC.

En los pacientes jóvenes las MNC se pueden asociar a la miopía patológica, al síndrome de presunta histoplasmosis ocular (SPHO), a la coroidopatía puntacta interna, etc., y en estos casos también el tratamiento de primera elección es con antiangiogénicos intravítreos.

Otros posibles tratamientos para las MNC son la terapia fotodinámica, que tiene la autorización de la FDA en la DMAE y el SPHO. La fotocoagulación con láser prácticamente está abandonada.

El bevacizumab fue aprobado por la FDA como tratamiento sistémico para el carcinoma metastásico de colon y otros tumores metastásicos. Entre los efectos adversos de la administración intravenosa de este fármaco destacan, entre otros, la hipertensión, episodios de tromboembolismos arteriales y hemorragias en múltiples órganos. El bevacizumab se considera un fármaco clase C durante el embarazo, con riesgo desconocido, ya que en conejos, tras una inyección intravenosa de bevacizumab en dosis de 1 a 12 veces la dosis en humanos, en los días gestacionales de 6 al 18, se ha descrito disminución del peso del feto, efecto teratogénico sobre éste y aumento del número de abortos¹.

En humanos no se conocen las concentraciones en plasma del bevacizumab tras una inyección intravítrea, pero esto sí se ha estudiado en monos² y en conejos³, y se han detectando concentraciones muy bajas en suero. Se ha usado el bevacizumab intravítreo en prematuros como tratamiento de la retinopatía de la prematuridad, y se le supone un escaso efecto sistémico al no observarse ninguna complicación en estos pacientes⁴.

 

Caso clínico

Mujer de 41 años de edad que acude a consulta al sexto mes de embarazo, refiriendo disminución brusca de agudeza visual (AV) y metamorfopsias por el ojo derecho (OD) hace un mes. Antecedentes personales: láser in situ keratomileusis (LASIK) en ambos ojos hace nueve años (5 dioptrías de miopía precirugía OD). Se observa MNC subfoveal asociada al SPHO en el OD (figs. 1 y 2). La AV evoluciona de 0,15 a contar dedos (CD) preparto sin tratamiento (fig. 3).

 

Figura 1. Retinografía del ojo
derecho durante el sexto mes de embarazo
de la paciente, en la que se observa una
membrana neovascular coroidea (MNC)
subfoveal con sangre subretiniana perilesional y
alteración peripapilar típica del síndrome de presunta
histoplasmosis ocular (SPHO).

 

Figura 2. La tomografía de coherencia óptica (OCT)
se corresponde con la retinografía
previa, donde se confirma la existencia de
una membrana neovascular coroidea (MNC) en el ojo
derecho, bajo la retina neurosensorial y sobre el
epitelio pigmentario de la retina (EPR).
Destaca el engrosamiento foveal de la retina.

 

Figura 3. Retinografía del ojo derecho,
durante el octavo mes de embarazo. Se observa
la evolución de la membrana neovascular coroidea (MNC)
durante dos meses de embarazo de la paciente, en que no
recibió tratamiento. Destacamos el aumento de
la sangre subretiniana con un leve aumento del tamaño de la MNC.

 

Tras el parto se realizaron dos inyecciones mensuales intravítreas en el OD de bevacizumab (1,25mg/0,05ml). Se observa mejoría de AV de CD a 0,15 al mes de la primera inyección intravítrea y de 0,2 a los dos meses (figs. 4 y 5). Posteriormente la AV disminuye ligeramente (0,15), la MNC se encuentra más compacta y con menor tamaño (fig. 6). Persiste líquido subretiniano perilesional.

 

Figura 4. La imagen muestra una retinografía del
ojo derecho tras el tratamiento intravítreo con bevacizumab,
que se instauró a la paciente tras el parto.
Concretamente esta imagen corresponde a los dos meses,
tras dos dosis mensuales de tratamiento intravítreo.
Se aprecia una disminución del tamaño de la membrana
neovascular coroidea (MNC), con una coloración más nacarada,
y ya no se observa sangre subretiniana.

 

Figura 5. Tomografía de coherencia óptica (OCT)
del ojo derecho a los dos meses de iniciar el
tratamiento con bevacizumab intravítreo, del mismo modo
que la retinografía previa. La membrana neovascular
coroidea (MNC) está más definida, tiene los bordes más
nítidos y se localiza bajo la retina sensorial, sobre el EPR.

 

Figura 6. Tomografía de coherencia óptica (OCT)
del ojo derecho con evidente disminución del
tamaño de la membrana neovascular coroidea (MNC) tras tres
meses del tratamiento con bevacizumab intravítreo, dos
dosis mensuales. La tercera dosis no se realiza por el nuevo embarazo
de la paciente, que coincide aproximadamente con la
fecha de la segunda dosis de bevacizumab intravítreo.

 

Se recomienda a la paciente no realizar la lactancia materna y evitar un nuevo embarazo mientras persista el tratamiento. Sin embargo, en la revisión al mes de la segunda dosis la paciente nos comenta nuevo embarazo de unas 4 semanas. No se realiza la tercera inyección intravítrea programada. Posteriormente la paciente refiere aborto espontáneo a los dos meses de embarazo, sin causa conocida.

 

Discusión

Los abortos espontáneos descritos en la literatura¹ ocurren en la cuarta y quinta semanas de embarazo, y en nuestro caso en la octava semana. Debido a que la angiogénesis fetal es de especial importancia en el primer trimestre⁵, el tratamiento antiangiogénico puede ser más delicado durante este periodo. No se ha descrito ningún efecto teratogénico en los embarazos que llegaron a término sometidos a bevacizumab intravítreo¹.

Aunque durante el tercer trimestre el bevacizumab intravítreo teóricamente podría aumentar el riesgo de preeclampsia (como efectos secundarios del bevacizumab intravenoso se han descrito la hipertensión arterial⁵ y la proteinuria), no hay casos descritos en la literatura.

No se conoce si el bevacizumab intravítreo difunde a la leche materna, y aunque así fuera es posible que no se absorba por el epitelio intestinal del neonato. Mientras no se conozca más al respecto, parece recomendable la interrupción de la lactancia materna y tratar de evitar un nuevo embarazo mientras persista el tratamiento con bevacizumab intravítreo.

En nuestro caso, suponemos que puede existir una relación entre el aborto espontáneo y la inyección intravítrea de bevacizumab, por lo que es posible que aumente el riesgo de aborto espontáneo en estos casos. Por lo tanto, parece razonable evitar el tratamiento con bevacizumab intravítreo durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre, aunque se necesitan más estudios para confirmarlo. Sin embargo, algunos autores abogan por la posibilidad de utilizar el tratamiento en casos seleccionados, después de explicar los riesgos a la madre, siempre que el beneficio potencial lo justifique¹.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

1. Tarantola RM, Folk JC, Boldt HC, Mahajan VB. Intravitreal bevacizumab during pregnancy. Retina. 2010; 30:1405-11.         [ Links ]

2. Heiduschka P, Fietz H, Hofmeister S, Shultheis S, Mack AF, Peters S, et al. Penetration of bevacizumab through the retina after intravitreal injection in the monkey. Invest Ophtalmol Vis Sci. 2007; 48:2814-23.         [ Links ]

3. Bakri SJ, Snyder MR, Reid JM, Pulido JS, Singh RJ. Pharmacokinetics of intravitreal bevacizumab (Avastin). Ophthalmology. 2007; 114:855-9.         [ Links ]

4. Micieli JA, Surkont M, Smith AF. A systematic analysis of the off-label use of bevacizumab for severe retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol. 2009; 148:536-43.         [ Links ]

5. Wu Z, Huang J, Sadda S. Inadvertent use of bevacizumab to treat choroidal neovascularisation during pregnancy: A case report. Ann Acad Med Singapore. 2010; 39:143-5.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: igomezledesma@yahoo.com
(I. Gómez Ledesma)

Recibido:9 Febrero 2011
Aceptado:12 Septiembre 2011