En la mayor parte de los casos debería existir una mínima o ninguna exposición de la esclera entre el iris y el párpado inferior cuando éste se observa en la mirada directa. La presencia de exposición escleral en ausencia de cirugía oculoplástica previa, es sugestiva de Oftalmopatía de Graves, aunque también puede ser una variante normal. De hecho, en algunos casos la exposición de esclerótica puede dar un aspecto dramático, que algunos pueden interpretar como atractivo. Flowers postula que "estos ojos son parte del carácter y su atractivo se caracteriza por un aura de melancolía o tristeza". Sin embargo, advierte que este atractivo melancólico de los ojos tiende a deteriorarse con el tiempo, como consecuencia de la relajación de los tendones cantales y el descenso progresivo de la posición del párpado inferior (22).

Fig. 8. Valores numéricos asociados con el deleite estético o posición
ideal de ceja. Desde la ceja a la línea de implantación del pelo (A)
debería medir 5 a 6 cm. Desde la ceja al borde supraorbital (B) debería
medir 1 cm. De la ceja al pliegue palpebral superior debería medir
1.6 cm. La distancia desde la ceja al punto medio pupilar debería
medir 2.5 cm. (Adaptado de Matarasso A, Terino EO Forehead-brow
rhytidoplasty: reassessing the goals. Plast Reconstr Surg
1994:93(7);1378).

Pestañas

Los anuncios de publicidad de máscaras de pestañas que vemos en revistas de moda proporcionan una idea de la considerable influencia que ejercen las pestañas en la estética de párpado. Las pestañas largas, oscuras y gruesas que se arquean suavemente alejándose del globo, dan un sentido abrumador de belleza. En ambos párpados, las pestañas deberían formar un ángulo no mayor de 90 grados con el eje vertical del cuerpo. El exceder este límite puede conducir a la eversión del párpado y/o dejar una línea gris visible; en cualquiera de los casos, disminuyen la calidad estética del ojo (14).

ESTÉTICA DE LA FRENTE Y DE LAS CEJAS

La frente y las cejas están intrínsecamente unidas a la región orbitaria, tanto funcional como estéticamente. Esta íntima relación a menudo es ignorada, lo que lleva a la toma de decisiones quirúrgicas incorrectas con resultados estéticos malos o pobres. No está de más enfatizar sobre la necesidad de una evaluación cuidadosa y sistemática de la frente y las cejas cuando examinamos a cualquier paciente que consulta sobre cualquier problema concerniente al área periorbitaria.

La Frente

La frente representa una subunidad estética de forma elíptica, con un promedio de 114 X 51 mm. o tiene una anchura que es dos veces su altura (14). En las mujeres tiene una forma estéticamente agradable cuando no presenta arrugas profundas transversales o líneas de expresión. La presencia de estas líneas da al rostro un aspecto envejecido, cansado o demacrado.

Las Cejas

Las cejas funcionan como un indicador expresivo de nuestro estado emocional. Desde un punto de vista estético, proporcionan belleza a la cara cuando están correctamente formadas y en posición adecuada. Las cejas femeninas bellas comienzan siendo anchas en su porción medial y se afilan lateralmente de forma gradual, describiendo un arco suave. La posición estéticamente agradable de las cejas es más difícil de definir. Tradicionalmente, esta posición ideal se ha descrito en relación con líneas imaginarias trazadas a través de puntos anatómicos específicos (Fig. 9) Por ejemplo, Wolfort (14) proporciona las siguientes guías: a) La porción medial de la ceja, el canto medial y el ala nasal deberían caer sobre el mismo plano vertical. b) Las porciones medial y lateral de la ceja deberían estar en el mismo plano horizontal. c) La parte mas alta de la ceja esta en su posición ideal cuando cae sobre la prolongación de la línea trazada entre el punto más lateral del ala nasal y el borde lateral del iris. d) El límite lateral de la ceja debería terminar en la continuación de una línea diagonal trazada entre el canto externo del ojo y el ala nasal.

Fig. 9. Relaciones geométricas de la ceja estéticamente agradable.
La porción medial de la ceja debería caer en la misma línea que une
el canto medial y el borde lateral del ala nasal ipsilateral. (Línea " AB "). 
La parte media de la ceja y la cola deberían caer sobre un mismo
plano horizontal (Línea "B-C"). El ápex de la ceja debería estar localizado
en el mismo plano vertical con el borde lateral del iris ( línea " D-E "). 
(Adaptado Gunter JP, Antrobus SD Aesthetic analysis of the
eyebrow. Plast Reconstr Surg 1997:99(7);1808.

Por su parte, McKinney ha establecido unas pautas numéricas para describir la posición ideal de las cejas (26, 27). En su opinión, la distancia de la ceja a la línea de implantación del pelo debería ser de 5 ó 6 cm.; la distancia de la ceja al párpado debería medir 1.6 cm y la distancia de la ceja al reborde supraorbitario debería medir 1.0 cm

Más recientemente Gunter y Antrobus (19) definen con más precisión las exactas referencias anatómicas óseas en relación con la posición ideal de las cejas. Ellos sugieren los siguientes criterios para definir una ceja estética: a) La posición ideal de la porción medial de la ceja sería una prolongación de la línea estética del dorso nasal cuando se curva lateralmente en el arco supraciliar hacia la ceja. b) La porción medial de la ceja debería empezar encima del canto medial, entre la parte más prominente del arco supraciliar y el arco supraorbitario. c) La ceja debe ascender lateralmente hacia el agujero supraorbitario localizadazo sobre el arco supraorbitario. d) El margen inferior de la ceja cruza el agujero y sigue hacia arriba por encima del arco alcanzando su punto máximo en algún sitio entre el borde lateral del iris y un punto lateral al canto externo. e) El pico de la ceja rara veces sobrepasa en más de 10 mm. por encima la línea horizontal que discurre por la parte más caudal de la porción medial de la ceja. f) En cualquier caso, esta porción medial de la ceja debe ser más inferior que la cola de la ceja.

¿Cejas o Párpados? ¿Qué necesita ser corregido?

Un aparente exceso de piel en el párpado superior debe ser evaluado con cuidado y prudencia. La apariencia de exceso de piel en párpado superior está influida por la posición y el volumen del párpado superior, la posición de la ceja y la pérdida de la elasticidad de la piel (28). Las decisiones con respecto a una blefaroplastia superior deben tomarse en torno a una ceja en posición adecuada. Shorr y Enzer destacan que la elevación de la ceja puede aportar hasta 5mm. de elevación del párpado (16). Los errores de juicio diagnostico si se realiza blefaroplastia superior en lugar de una elevación de cejas, cuando ésta última está indicada, se traducen en una transferencia de la piel de la ceja que es típicamente más gruesa, al párpado superior, ocasionando en el futuro un mayor descenso de la ceja y un resultado a largo plazo claramente inaceptable. Estos errores se pueden evitar mediante una simple maniobra manual de reposición de la ceja, al tiempo que valoramos los párpados superiores.

Matarasso y Terino ofrecen un grupo de criterios visuales útiles para evaluar la posición ideal de la ceja en relación con el párpado superior (17). Estos incluyen: 1) La prolongación medial del pliegue de piel del párpado superior en relación con la nariz, no debería exceder el límite interno de las pestañas, 2) La prolongación lateral del pliegue supratarsal del párpado superior no debería ir más allá del reborde lateral de la orbita y 3) La posición de la piel gruesa de transición de la ceja no debería caer sobre la piel de párpado. Si estos parámetros están presentes durante el examen del párpado superior, es de esperar que la ptosis de la ceja esté afectando negativamente al apropiado equilibrio del párpado y por lo tanto, la ceja debería ser tratada.

Posición de las cejas

Considerando la naturaleza expresiva de las cejas, se hace evidente que es importante la posición adecuada de las mismas. Las cejas simétricas, más que los párpados simétricos, mejoran la calidad estética de la cara. Las cejas incorrectamente ubicadas son difíciles de corregir y darán una expresión que los pacientes no apreciarán ni aprobarán. Por ejemplo, la sobreelevación de las cejas traerá consigo un aspecto sorprendido, de persona poco inteligente, en tanto que la colocación baja de la porción medial de las cejas, con un pico lateral alto concede un aspecto enfadado (Fig. 10 y 11). Aunque puede ser bien tolerada una asimetría leve de las cejas, la asimetría significativa producirá una mirada crónica inquisitiva permanente (Fig.12).

Fig. 10. Imagen quimérica, creada a partir de la Figura 4. Usando software
de imagen digital, esta imagen representa el aspecto de sorpresa
o asombro que queda cuando las cejas se sobreelevan simétricamente
después de una pexia de cejas.

Fig. 11. Imagen quimérica, creada a partir de la Figura 4. Usando software
de imagen digital, esta recreación demuestra el aspecto enfadado
o amenazador que queda cuando la cola de la ceja se eleva
bilateralmente en exceso después de una pexia de cejas.

Fig. 12. Imagen quimérica, creada a partir de la Figura 4 usando software
de imagen digital. Aunque una asimetría leve de la ceja sea tolerable,
la asimetría mayor causada por la sobreelevación unilateral de
la ceja causa un aspecto inquisitivo permanente que es cosméticamente
inaceptable.

Además, se debería tener una precaución extrema cuando se elevan las cejas en pacientes con ojos hundidos. La elevación de las cejas en estos casos puede exagerar la prominencia del reborde supraorbitario, desvelando el profundo vació superior del globo ocular y creando un aspecto descarnado o demacrado (19).

CONSIDERACIONES ESTÉTICAS EN EL PACIENTE ASIÁTICO

Estética del párpado

La estética periorbitaria en la población asiática se diferencia bastante del ideal "occidental". Anatómicamente, el septum orbitario se inserta en la aponeurosis del elevador en un punto más bajo en los párpados asiáticos. Esto permite que la prolongación inferior de la grasa preaponeurotica en el párpado superior sea mayor. Por consiguiente el pliegue del párpado esta ausente o es más bajo en los individuos asiáticos (29). Las características estéticas asociadas al párpado asiático, fueron descritas por Flowers (22), y pueden ser resumidas de la siguiente manera: a) La inclinación lateral ascendente del ojo asiático tiene una considerable variabilidad étnica, desde la inclinación cantal exagerada vista con frecuencia entre coreanos y otros asiáticos de linaje mongol, al japonés que tiene característicamente una inclinación agradablemente ascendente del eje intercantal, o al chino que con frecuencia presenta un eje intercantal transversal y de vez en cuando una inclinación hacia abajo leve de dicho eje. b) La cara tolera bastante bien el eje transversal moderadamente inclinado, pero cuando el eje comienza a inclinarse hacia abajo lateralmente, el ojo asume un aspecto entristecido o infeliz. c) El pliegue palpebral marcado y firme es un rasgo deseable, que se presenta de forma natural en la mayoría de jóvenes asiáticos. d) Un pliegue que muestre una distancia amplia entre la visualización de su invaginación y el margen palpebral, de párpado da al párpado un aspecto juvenil. e) Desde el punto medio del párpado, la extensión lateral del pliegue palpebral debería seguir un curso paralelo al margen del párpado. Medialmente, el pliegue palpebral debería ir más cerca del margen de párpado (entre 2-3 mm). Acercándose al borde nasal del párpado, el pliegue da al ojo una ilusión de una mayor inclinación medial que lateral, lo que representa una característica estética muy agradable (Fig.13).

Fig. 13. El párpado asiático estéticamente agradable. Nótese que el
pliegue palpebral superior se estrecha medialmente hacia canto
medial. Al contrario, la mayoría de los pliegues palpebrales caucásicos
siguen un curso paralelo al borde de párpado, tanto medial como
lateralmente.

Pliegues Epicantales

Los pliegues epicantales son una característica que define la cara asiática. Como Flowers indica, pueden aparecer esporádicamente en caucásicos y afroamericanos, y de forma irregular entre filipinos, indonesios y otros grupos del Sureste Asiático. Cuando hay un importante pliegue epicantal, se puede crear la ilusión de telecanto y estrabismo interno, características que restan mérito al aspecto estético de los pacientes. La corrección quirúrgica óptima debería enfocarse a la disminución de la prominencia de estos pliegues epicantales; modificando el epicanto el ojo puede hacerse menos redondo y adquirir una forma más almendrada (22). Por el contrario, Chen cree que los cirujanos deberían abstenerse de corregir el pliegue epicantal de los pacientes asiáticos, ya que estos pacientes tienden a presentar cicatrización hipertrófica sobre la piel más gruesa del canto medial. Además, señala que un pliegue palpebral afilado en la zona nasal que se continua con el pliegue epicantal, proporciona un párpado estéticamente natural (30).

ESTÉTICA PERIORBITARIA EN EL VARON

La mayoría, si no todas las características estéticas antes descritas, se aplican a la región periorbitaria del rostro femenino. Sin embargo, estos principios fallan en su aplicación cuando se trata de varones. Estos manifiestan rasgos estéticos que son característicamente distintos de los que antes hemos descrito para la región periorbitaria femenina.

Aunque los hombres suelen recurrir a la cirugía de los párpados por motivos funcionales (31), cada vez, se encuentran más cómodos dentro del concepto de cirugía por motivos puramente estéticos. Como se evidencia en la estadística comentada en la Introducción, la Cirugía Estética se ha hecho cada vez más popular entre pacientes masculinos. Al rejuvenecimiento periorbitario le sigue sólo la rinoplastia como procedimiento cosmético más comúnmente realizado entre varones en el año 2005 (ASPS, equipo de prensa).

Evidentemente, los objetivos estéticos del rejuvenecimiento periorbitario son diferentes en el varón. En nuestra práctica, los pacientes masculinos buscan con frecuencia nuestra consulta para liberarse de un rostro fatigado, triste o enfadado, producido por el envejecimiento de su región periorbitaria. Raras veces, estos pacientes quieren recuperar su aspecto periorbitario juvenil; de hecho, se debería prevenir a los pacientes masculinos contra la búsqueda de un objetivo estético. La creación de unos párpados demasiado juveniles tiene un efecto feminízate, que la mayoría de los pacientes masculinos no desea. Por lo tanto, la Cirugía Estética en la región periorbitaria del varón se debería enfocar hacia el mantenimiento de un aspecto natural, recio y característicamente masculino.

Estética de frente y cejas

La frente masculina tiene forma de elipse, que mide aproximadamente 116 mm de ancho, 57 mm de altura y tiene una inclinación de -9.8 grados (13). También ha sido descrita como una subunidad estética esférica, cuyo radio mide 7 a 8 cm (14). Sin embargo, describir una frente estética ideal resulta más difícil. Los factores como la calvicie de patrón masculino  (androgénica) y la presencia de líneas de expresión pueden tanto añadir valor al aspecto estético masculino como restarle mérito. Por ejemplo, los surcos transversales profundos o pliegues creados por la hiperfunción del músculo frontal pueden dar aspecto de fortaleza y masculinidad en el paciente varón. Mientras tanto, estas mismas características en una mujer contribuyen a darle un aspecto poco atractivo de longevidad.

Como hemos visto en la discusión de la estética femenina, la región de las cejas también contribuye de manera importante en las consideraciones estéticas de la zona periorbitaria en el paciente masculino. Cuando las cejas están mal posicionadas, pueden dar un aspecto crónico de tristeza, cólera, fatiga, sorpresa, etc.

Las cejas masculinas correctamente colocadas están localizadas más inferiores que las cejas femeninas y típicamente están a nivel del reborde supraorbitario (19). La elevación por encima de este reborde dará a la ceja masculina una apariencia femenina. En contraste con las cejas de la mujer, la forma de la ceja masculina es menos arqueada y por lo general recta o casi horizontal y la cola de la ceja es característicamente más prominente (32,33) (Fig.14). Para Straigther, las cejas más gruesas y en un plano inferior dan un aspecto más vigoroso y masculino (16).

Fig. 14. Forma y posición normales de la ceja masculina. Nótese que
la ceja está a nivel del reborde supraorbitario. La ceja es relativamente
plana y la cola de la ceja es más prominente (no se afila).

Flowers asegura que, aunque las cejas en un plano bajo proporcionen este aspecto fornido, masculino, no deberían caer sobre los párpados. En el paciente más maduro, la caída de los párpados o la obliteración de los párpados superiores por las cejas "llevará consigo una halo de cansancio, disipación y fatiga" (31). La hiperactividad de los músculos Corrugator y Procerus también resta valor al ideal estético de la periórbita masculina. Las arrugas profundas verticales y transversales en la región glabelar y una posición baja de la parte medial de las cejas, contribuyen a provocar un semblante de enfado (Fig.15). El bloqueo o la destrucción de los músculos Corrugator y Procerus produce una región glabelar lisa que contribuye a dar un aspecto juvenil y una expresión más descansada y relajada. Las opciones de tratamiento incluyen la corrección temporal con inyecciones de Toxina Botulínica y el lifting frontal endoscópico para su corrección definitiva (Fig.16).

Fig. 15. La ptosis medial de la ceja y la hiperactividad de los músculos
corrugator y procerus contribuyen a dar un aspecto enfadado en
este hombre de 48 años.

Fig. 16. Aspecto postoperatorio de la ceja del paciente anterior. Tratamiento
con endoscopia en el que se realizó pexia de la ceja. Nótese
la adecuada posición de la misma, lo que provoca un aspecto más
relajado y juvenil. Este paciente presentaba una alopecia significativa,
por lo que era un candidato ideal por procedimiento endoscópico.
Las incisiones quirúrgicas apenas son visibles.

Estética de Párpado

La estética del párpado masculino es bastante paralela a los conceptos aplicados a las pacientes femeninas. El párpado superior en reposo debería cubrir los 2 a 3 mm del borde superior del iris. La exposición escleral debería ser mínima o ausente en relación con el párpado inferior. El párpado inferior debería mantener una actitud firme sosteniendo el globo ocular, de manera que éste no abombe el borde palpebral. El pliegue supratarsal y una parte sustancial del segmento pretarsal del párpado, deberían visualizarse en la mirada fija directa (31). El pliegue supratarsal se debería formar aproximadamente 6 a 8 mm. por encima del borde libre del párpado (16). Debería haber una leve inclinación del eje intercantal de medial a lateral, con un valor medio de 2.1 mm (+3 grados) en hombres (23). Esta leve inclinación no puede ponerse de manifiesto demasiado (sobreelevar el canto externo), porque una inclinación mayor del eje intercantal dará un aspecto muy femenino a los párpados masculinos.

Al contrario, los párpados superiores son más varoniles cuanto más llenos y ligeramente redundantes aparezcan (19). El seguir este principio es particularmente importante en los pacientes varones. Una resección agresiva de piel y/o de bolsas grasas en el paciente varón, resultara en un aspecto femenino, o demacrado, rompiendo el equilibrio con el resto de la cara.

Las Ojeras o deformidad "Tear-Trough"
Durante la evaluación de los párpados inferiores, debería palparse el reborde infraorbitario. Un reborde infraorbitario hipoplásico o deficiente predispondrá a lo que se ha llamado ojera o deformidad "Tear- Trough". Esta deformidad puede verse como una profunda depresión en la zona de transición entre el párpado inferior y la mejilla superior.

Esta deformidad da un aspecto fatigado a la región orbitaria (Fig.16). Suele ser un hallazgo comúnmente subestimado en hombres (y mujeres) y suele estar acompañado por una exposición escleral marcada, que empeora con los años. Flowers acuño el término "hemiexoftalmos" para describir esta deformidad (22,31). Una idea común equivocada es que esta deformidad puede corregirse mediante exéresis de piel infraorbitaria y lipectomía de las bolsas grasas. Sin embargo, el tratamiento apropiado requiere el aumento del reborde infraorbitario deficiente. Nosotros preferimos corregir esta deformidad con implantes de polietileno micro-porosos (MedPor®, Porex Surgical®, Newnan, Georgia) diseñados para encajar en el contorno del reborde infraorbitario, que pueden colocarse fácilmente a través de los diferentes abordajes de blefaroplastia: transconjuntival, externa o cutánea, incisión lateral para las "patas de gallo" o por vía intraoral (Fig. 17 y 18).

Fig. 17. (A) Varón de 30 años con la clásica deformidad en ojera ("tear
trough"). Se trató con un implante de polietileno microporoso (Med-
Por®) mediante abordaje transconjuntival sobre el reborde infraorbitario.
Vista inferior (B): Resultado postoperatorio a las seis semanas.

Fig. 18. Vista de tres cuartos correspondiente al paciente de la Figura
17. Preoperatorio (A) y Postoperatorio (B).

Conclusiones

La naturaleza subjetiva de la belleza ideal ha sido una idea apoyada desde la antigüedad. Las medidas objetivas de la belleza ideal se han buscado desde el principio de historia registrada. El moderno análisis facial de la belleza desprecia la noción de que el ideal estético es una búsqueda individual. Aunque todos nosotros hayamos escuchado que "la belleza está en el ojo del espectador", las pruebas científicas parecen rebatir la validez de este aforismo. Los psicólogos sugieren que la belleza facial está bajo la influencia del promedio, la simetría, y el tamaño de los rasgo, entre otras variables. Y los resultados de los análisis antropométricos, más cuantitativos, parecen prestar un apoyo sólido a estas conclusiones.

Dotados con un entendimiento general de la belleza o un ideal estético, pueden lograrse resultados cosméticos eficaces. Los resultados estéticos óptimos en la región periorbitaria pueden lograrse mediante un conocimiento cuidadoso de los rasgos del "ojo hermoso". La información proporcionada en esta revisión, ha sido recogida de la literatura y de los años de experiencia clínica y debería permitir al lector desarrollar una mejor sensibilidad estética para aplicarla a la región periorbitaria. Por lo tanto, podremos identificar correctamente las desviaciones "del ideal" y dirigiéndolas de la manera apropiada, llegar a mejores resultados estéticos.

Dirección del autor

Dr. Oscar M. Ramírez.
Esthéthique Internationale, P.A.
Dirección: 2219 York Road, Suite 100, Timonium,
Maryland, MD 21093, USA
Email: oscar@ramirezmd.com

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